BAB I PENDAHULUAN

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI PERITONIUM Peritoneum terdiri dari dua bagian yaitu peritoneum paretal yang melapisi dinding rongga abdomen dan peritoneum visceral yang melapisi semua organ yang berada dalam rongga abdomen. Ruang yang terdapat diantara dualpisan ini disebut ruang peritoneal atau kantong peritoneum. Pada laki-laki berupa kantong tertutup dan pada perempuan merupakan saluran telur yang terbuka masuk ke dalam rongga peritoneum, di dalam peritoneum banyak terdapat lipatan atau kantong. Lipatan besar (omentum mayor) banyak terdapat lemak yang terdapat disebelah depan lambung. Lipatan kecil (omentum minor) meliputi hati, kurvaturan minor, dna lambung berjalan keatas dinding abdomen dan membentuk mesenterium usus halus. Fungsi peritoneum : 1. Menutupi sebagian dari organ abdomen dan pelvis 2. Membentuk pembatas yang halus sehinggan organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan 3. Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior abdomen 4. Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi. B. PENGERTIAN PERITONITIS Peritonitis adalah inflamasi peritoneum- lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis/kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muscular, dan tanda-tanda umum inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemikengan syok sepsis. Infeksi peritonitis terbagi atas penyebab perimer (peritonitis spontan), sekunder (berkaitan dengan proses patologis pada organ visceral), atau penyebab tersier (infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat). Infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi pertitonitis infeksi (umum) dan abses abdomen (local infeksi peritonitis relative sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya. Penyebab peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. Penyebab lain peritonitis sekunder ialah perforasi apendisitis, perforasi ulkus peptikum dan duodenum, perforasi kolon akibat diverdikulitis, volvulus dan kanker, dan strangulasi kolon asendens. Penyebab iatrogenic umumnya berasal dari trauma saluran cerna bagian atas termasuk pancreas, saluran empedu dan kolon kadang juga dapat terjadi dari trauma endoskopi. Jahitan oprasi yang bocor (dehisensi) merupakan penyebab tersering terjadinya peritonitis. Sesudah operasi, abdomen efektif untuk etiologi noninfeksi, insiden peritonitis sekunder (akibat pecahnya jahitan operasi seharusnya kurang dari 2%. Operasi untuk penyakit inflamasi (misalnya apendisitis, divetikulitis, kolesistitis) tanpa perforasi berisiko kurang dari 10% terjadinya peritonitis sekunder dan abses peritoneal. Risiko terjadinya peritonitis sekunder dan abses makin tinggi dengan adanya kterlibatan duodenum, pancreas perforasi kolon, kontaminasi peritoneal, syok perioperatif, dan transfuse yang pasif. C. ETIOLOGI

Bentuk peritonitis yang paling sering ialah Spontaneous bacterial Peritonitis (SBP) dan peritonitis sekunder. SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, tetapi biasanya terjadi pada pasien yang asites terjadi kontaminasi hingga kerongga peritoneal sehinggan menjadi translokasi bakteri munuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang terjadi penyebaran hematogen jika terjadi bakterimia dan akibat penyakit hati yang kronik. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. Ini terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antar molekul komponen asites pathogen yang paling sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. Coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, spesies Pseudomonas, Proteus dan gram lainnya 20% dan bakteri gram positif yaitu Streptococcus pnemuminae 15%, jenis Streptococcus lain 15%, dan golongan Staphylococcus 3%, selain itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri. Peritonitis sekunder yang paling sering terjadi disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organorgan dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal terutama disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Peritonitis tersier terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunder yang adekuat, bukan berasal dari kelainan organ, pada pasien peritonisis tersier biasanya timbul abses atau flagmon dengan atau tanpa fistula. Selain itu juga terdapat peritonitis TB, peritonitis steril atau kimiawi terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau prses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (Misalnya penyakit Crohn). D. TANDA DAN GEJALA KLINIS Diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum parietal). Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, tatikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita dnegan paraplegia dan penderita geriatric. E. PATOFISIOLOGI Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi dari organ abdomen ke dalam rongga bdomen sebagai akibat dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma atau perforasi tumor. Terjadinya proliferasi bacterial, terjadinya edema jaringan dan dalam waktu singkat terjadi eksudasi cairan. Cairan dalam rongga peritoneal menjadi keruh dengan peningkatan jumlah protein, sel darah putih, debris seluler dan darah. Respons segera dari saluran usus adalah hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik disertai akumulasi udara dan cairan dalam usus. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSITIK

 Drainase panduan CT-Scan dan USG Pembedahan G. KOMPLIKASI Eviserasi Luka Pembentukan abses H. PENATALAKSANAAN Penggantian cairan, koloid dan elektroli adalah focus utama. Analegesik diberikan untuk mengatasi nyeri antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang inkubasi jalan napas dan bantuk ventilasi diperlukan. Tetapi medikamentosa nonoperatif dengan terapi antibiotic, terapi hemodinamik untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolic dan terapi modulasi respon peradangan. Penatalaksanaan pasien trauma tembus dengan hemodinamik stabil di dada bagian bawah atau abdomen berbeda-beda namun semua ahli bedah sepakat pasien dengan tanda peritonitis atau hipovolemia harus menjalani explorasi bedah, tetapi hal ini tidak pasti bagi pasien tanpa-tanda-tanda sepsis dengan hemodinamik stabil. Semua luka tusuk di dada bawah dan abdomen harus dieksplorasi terlebih dahulu. Bila luka menembus peritoniummaka tindakan laparotomi diperlukan. Prolaps visera, tanda-tanda peritonitis, syok, hilangnya bising usus, terdaat darah dalam lambung, buli-buli dan rectum, adanya udara bebas intraperitoneal dan lavase peritoneal yang positif juga merupakan indikasi melakukan laparotomi. Bila tidak ada, pasien harus diobservasi selama 24-48 jam. Sedangkan pada pasien luka tembak dianjurkan agar dilakukan laparotomi. Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien yang mencakup tiga fase yaitu : 1. Fase praoperatif dari peran keperawatan perioperatif dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat dan berakhir ketika pasien digiring kemeja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan kliniik atau dirumah, menjalani wawancaran praoperatif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang diberikan dan pembedahan. Bagaimanapun, aktivitas keperawatan mungkin dibatasi hingga melakukan pengkajian pasien praoperatif ditempat ruang operasi. 2. Fase intraoperatif dari keperawatan perioperatif dimulai dketika pasien masuk atau dipindah kebagian atau keruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan dapat meliputi: memasang infuse (IV), memberikan medikasi intravena, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Pada beberapa contoh, aktivitas keperawatan terbatas hanyapada menggemgam tangan pasien selama induksi anastesia umum, bertindak dalam peranannya sebagai perawat scub, atau membantu dalam mengatur posisi pasien diatas meja operasi dengan menggunakan prinsip-prinsip dasar kesejajaran tubuh. 3. Fase pascaoperatif dimulai dengan masuknya pasien keruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan kliniik atau dirumah. Lingkup keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase pascaoperatif langsung, focus terhadap mengkaji efek dari agen anastesia dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian

berfokus pada penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi diikuti dengan pemulangan. Setiap fase ditelaah lebih detail lagi dalam unit ini. Kapan berkaitan dan memungkinkan, proses keperawatan pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi diuraikan. I. DIAGNOSA YANG MUNCUL 1. Infeksi risiko tinggi berhubungan dengan trauma jaringan 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif 3. Nyeri akut berhuungan dengan agen cidera kimia pasca operasi 4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam mencerna makanan. 5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kelemahan secara menyeluruh 7. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi 8. Hipertermi berhubungan dengan medikasi atau anastesia.

BAB II TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian : 3 Desember 2007 Jam : 07.30 WIB Oleh : Kelompok 3A Sumber dari : Pasien Metode : Obervasi B. IDENTITAS PASIEN a. Identitas Pasien Nama : Ny. "T" Umur : 35 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kota Gede Yogyakarta b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. Robert Umur : 40 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : PNS Alamat : Kota Gede Yogyakarta Hub. Dengan pasien : Suami pasien No Registrasi : 11.02.1289 Tgl. Masuk RS : 3 Desember 2007, 07.30 WIB melalui poli penyakit dalam KELUHAN UTAMA Pasien peritonitis mengalami nyeri kesakita dibagian perut bagian kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG RIWAYAT KESEHATAN DAHULU RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA POLA KESEHATAN SEHARI-HARI AKTIVITAS ISTIRAHAT Penderita peritonitis mebgalamiletih, kurang tidur, nyeri perut dengan aktivitas. ELIMINASI Pasien mengalami penurunan berkemih MAKAN CAIRAN Kehilangan nafsu makan,mual/muntah HYGIENE Kelemahan selama aktivitas perawatan diri NYERI/KENYAMANAN Kulit lecet, kehilangan kekuatan, perubahan dalam fungsi mental INTERAKSI SOSIAL Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas social yang biasa dilakukan. PEMERIKSAAN LAB Laboratorim : CT-Scan dan USG TERAPI PADA TANGGAL 3 DESEMBER 2007 1. Terapi antibiotic 2. terapi nutrisi dan metabolic 3. terapi modulasi respon peradangan.

BAB III ANALISA DATA

Nama : Ny "T" No Reg. : 11.02.1289 Umur : 35 tahun Ruang : Poli Penyakit Dalam DATA FOKUS : 1. Pendrita peritonitis mengalamiletih, kurang tidur, nyeri perut dengan aktivitas

2. Pasien mengalami penurunan berkemih 3. Kehilangan nafsu makan, mual/muntah 4. Kelemahan selama aktivitas perawatan diri 5. Nyeri abdomen kanan atas 6. Kulitlecet, kehilangan kekuatan, perubahan dalam fungsi mental 7. Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas social yang biasa dilakukan.

DO : - Terdapat luka biopsy - KU cukup - Ulserasi berbentuk nodul dengan tepi berwarna kemerahan - Suhu : 37,5oC DO : - Ku Cukup - Membrane mukosa kering - Kulit kering - Nyeri abdomen kanan ats DO : - KU cukup - Pasien tampak kesakitan - Dehidrasi - Penurunan berkemih DO : - Nafsu makan menurun - Mulut terasa pahir - Mual / muntah DO : - Gelisah - Pucat - Tekanan darah meningkat - Sering pusing - Gangguan tidur DO : - KU cukup - Pasien sering salah konsepsi - Periaku tidak sesuai/berlebihan DO : - Kelemahan selama aktivitas diri - Takikardi DO : - Takikardi - Suhu >37,5oC DO : - Kulit lecet - Kulit kering Trauma jaringan

Agen cidera kimia pasca operasi Kehilangan volume cairan aktif

Tidak mampu dalam mencerna makanan Perubahan status kesehatan

Salah interpretasi infomasi

Kelemahan menyeluruh Medikasi/anestesi Medikasi Infeksi resiko tinggi Nyeri akut

Kekurangan volume cairan

Ketidak seimbangan nutrisi Ansietas

Kurang pengetahuan

Intoleransi aktifitas Hipertermi Risiko kerusakan integritas kulit PRIORITAS MASALAH Nyeri akut berhubungan dnegan agen cidera kimia pasca operasi hipertermi berhubungan dengan medikasi/anastesi infeksi risiko tinggi berhbungan dengan trauma jaringan risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam mencerna makanan Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi. INTERVENSI/TINDAKAN KEPERAWATAN No/ DX Diagnosa Rencana Rasional Tujuan Tindakan Nyeri akut b/d agen cidera kimia pasca operasi Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama. Diharapkan nyeri berkurang dnegan criteria: Nyeri berkurang TTV normal - Mampu beraktivitas - Dapat melakukan relaksasi Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama. Diharapkan panas menurun dengan criteria : Suhu badan normal - Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama jam diharapkan tidak terjadi komplikasi dengan kriteria - KU membaik - TTV normal - Pasien tampak rileks

- Sensasi menjadi normal - Pertahanan mobilsasi dengan yang sakit - Tinggikan dan dukung extremitas atas - Evaluasi keluhan nyeri

- Pantau suhu pasien - Berikan kompres hangat

- Kaji tanda vital dengan sering dan catat warna kulit, suhu dan kelembaban, catat resiko individu - Observasi drainase pada luka - Menghilangkan nyeri - Menurunkan nyeri - Mempengaruhi pilihan pengawasan keefektifan intervensi. - Memantau perubahan suhu tubuh pasien - Membantu mengurangi demam - Mempengaruhi pilihan intervensi

- Memberikan enformasi tentang status infeksi. Risiko kerusakan integritas kulit b/d medikasi Kekurangna volume cairan b/d kehilangan volume cairan aktif

- Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selamam. Jam diharapkan luka sembuh dengan criteria - Tingkat penyembuhan luka cepat - Mencegah kerusakan kulit

- Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama. Jam diharapkan pasien mampu mencerna

makanan dengan criteria : - Pasien dapat mencerna makanan dengan baik Pasien tidak mual/muntah - Observasi warna dan karakteri drainase - Observasi kulit - Sedikit laporan peningkatan/tidak hilangnya nyeri - Tambahkan diet sesuai toleransi - Berikan hiperaliemntasi - Auskultasi bising usus, catat bunyi tak ada/hiperaktif - Ukur lingkar abdomen - Timbang berat badan dnegan teratur - Tambahkan diet seduai dengan toleransi - Pantau TTV - Pertahankan masukan dan haluan yang akurat - Observasi kulit/ membrane turgor kulit - Ubah posisi pasien sesering mungkin - Drainase normal - Mengindikasikan adanya obstruktif - Tanda dugaanadanya abses/pembentukan fistula yang memerlukan intervensi medik - Muntah diduga terjadi obstruksi usus - Meningkatkan penggunaan nutrein dan keseimbangan nitrogen positif pada pasien yang tak mampu mengasimilasi nutrein dengan normal - Inflamasi dapat menyertai hiperaktivitas usus, penurunan absorbs air - Memberikan bukti kuantitas perubahan disters gaster - Kehilangan / peningkatan dini menunjukkan perubahan hidrasi tetapi kehilangan lanjut diduga ada deficit nutrisi - Kemajuan diet yang hati-hati saat masukan nutrisi dimulai lagi menurunkan resiko iritasi gaster. - Membantu dalam evaluasi derajat deficit cairan / keefektifan penggantian terapi cairan danrespon terhadap pengobatan - Menunjukkan status hidrasi keseluruhan - Hopovolemia, perpindahan cairan&kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit, menambah edema jaringan - Jaringan edema & adanya gangguab sirkulasi cenderung merusak kulit Intoleransi aktivitas b/d kelemahan secara menyeluruh Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama..jam diharapkan mencapai peningkatan toleransi aktivitas dengan criteria : - Memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri - Periksa TTV - Evaluasi peningkatan toleran aktifitas Berikan bantuan dalam aktivitas perwatan diri sesuai indikasi

- Membantu dalam evaluasi derajat toleransi - Dapat menunjukkan peningkatan dekompesasi peritoneum daripada kelebihan aktivitas - Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien Ansietas b/d perubahan status sosial Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama..jam diharapkan mencapai peningkatan toleransi aktivitas dengan criteria : - Rasa takut menjadi berkurang - Tampak rileks - Tampak sehat - Evaluasi tingkat ansietas - Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan - Jadwalkan istirahat adekuat dan periode menghentikan tidur - Ketakutan menjadi nyeri hebat - Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan antesias - Membatasi kelemahan, menghemat energi & meningkatkan kemampuan koping Kurang pengetahuan b/d salah satu interpretasi informasi Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama..jam diharapkan mencapai peningkatan toleransi aktivitas dengan criteria : - pasien memahami sakit yang dialaminya - Pasien mengetahui cara mengobati penyakitnya - Kaji ulang proses penyakit dasar & harapan untuk sembuh - Diskusikan program pengobatan & efek samping - Anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap - Kaji ulang pembahasan aktivitas - Lakukan penggantian balutan secara aseptic - Identifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik - Memberikan dasar pengetahuan pada pasien yang memungkinkan membuat pilihan berdasarkan informasi - Antibiotik dapat dilanjutkan setelah pulang, tergantung lama perawatan - Mencegah kelemahan, meningkatkan perasaan sehat - Menghindari peningkatan intraabdomen & tegangan otot - Menurunkan resiko kontaminasi - Pengenalan dini & pengobatan terjadinya komplikasi dapat mencegah cedera serius

BAB IV PENUTUP

KESIMPULAN Dari tindakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien diharapkan yang awalnya dalam keadaan buruk dapat menjadi lebih baik sehingga dapat melakukan aktifitas seperti biasa.

SARAN Kami sebagai penyusun makalah ini menghaapkan kritik dan saran dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002.Keperawatan Medikal Bedah 5, ECG; Jakarta Silvia A. Price. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ECG ; Jakarta Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 Prima Medika : Jakarta Marilynn E Doenges, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 8. ECG : Jakarta Farmaca Peritonitis, pedih dan sulit diobati. www. Majalah-farmacia.com