FORMULIR PELAPORAN

BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB)

PUSKESMAS : .............................................. KECAMATAN : ........................................................ KOTA : TANGERANG SELATAN
BULAN : .............................................. 201.....

No

Nama Kelurahan

Jumlah
Balita (S)

Jumlah
Balita yg
ditimbang
(D)

Jumlah Anak Menurut Status Gizi

Laki-laki
Buruk
0-5

Perempuan

Kurang

6-11' 12-23' 24-35 36-59

0-5

Baik

6-11' 12-23' 24-35 36-59

0-5

Lebih

6-11' 12-23' 24-35 36-59 0-5 6-11' 12-23' 24-35 36-59 0-5

Buruk
6-11' 12-23' 24-35 36-59

Kurang
0-5

Baik

6-11' 12-23' 24-35 36-59

0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

Lebih
0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ........

..............................................
NIP ........................................

Umur
( Bln )
0-5
6 - 11
12 - 23
24 - 35
36 - 59
Jumlah

Buruk
L

Kurang
P

Baik
P

Lebih
P

Tangerang Selatan, ......................................... 201...............

Tenaga Pelaksana Gizi

....................................................
NIP ..............................................

FORMULIR PELAPORAN
BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB)
POSYANDU : .............................................. KELURAHAN : ........................................................ KECAMATAN : ........................................................
BULAN : .............................................. 201.....

No

Nama Balita

Jumlah Anak Menurut Status Gizi

Nama
L/
Tgl Lahir Umur Orang
P
tua

Laki-laki
Buruk
0-5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

6-11' 12-23' 24-35 36-59

Kurang
0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

Perempuan
Baik

0-5

Lebih

6-11' 12-23' 24-35 36-59 0-5 6-11' 12-23' 24-35 36-59 0-5

Buruk
6-11' 12-23' 24-35 36-59

Kurang
0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

Baik
0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

Lebih
0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

80
81
82
83
84
85
JUMLAH

Umur Buruk
L
( Bln )
0-5
6 - 11
12 - 23
24 - 35
36 - 59
Jumlah

Kurang
L

Baik
L

Lebih
L

......................................... 201......................
Ketua Posyandu.......................

....................................................

FORMULIR PELAPORAN
BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB)
KELURAHAN : ......................................... PUSKESMAS : .............................................. KECAMATAN : ........................................................
BULAN : .............................................. 201.....

No

Nama Posyandu

Jumlah
Balita (S)

Jumlah
Balita yg
ditimbang

Jumlah Anak Menurut Status Gizi

Laki-laki
Buruk
0-5

Perempuan

Kurang

6-11' 12-23' 24-35 36-59

0-5

Baik

6-11' 12-23' 24-35 36-59

0-5

Lebih

6-11' 12-23' 24-35 36-59 0-5 6-11' 12-23' 24-35 36-59 0-5

Buruk
6-11' 12-23' 24-35 36-59

Kurang
0-5

Baik

6-11' 12-23' 24-35 36-59

0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

Lebih
0-5

6-11' 12-23' 24-35 36-59

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kelurahan
Umur
( Bln )
0-5
6 - 11
12 - 23
24 - 35
36 - 59
Jumlah

Buruk
L

Kurang
P

Baik
P

Lebih
P

......................................... 201......................
Pembina Kelurahan

....................................................

CAKUPAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota
:

Jumlah Sasaran
No

Jumlah Vitamin A yang diberikan

Kelurahan
6-11 bln 12-59 bln

6-11 bln
n

12-59 bln
n
%

Vitamin A yang
Diterima dari Dinkes

6-11 bln 12-59 bln 6-11 bln 12-59 bln

Puskesmas

Tangerang Selatan, ............ 201...

Mengetahui
Kepala Puskesmas

......................................
NIP.

Sisa Vitamin A

Pelaksana

...............................
NIP.