FORMULIRPERMOHONANBEASISWA

NamaBeasiswa:

PasPhoto
3x4

Kepada
Yth.BapakRektor
UniversitasGadjahMada
Yangbertandatangandibawahini:
A. IdentitasPribadi
1.Nama
2.Tempat/tanggallahir
3.NIM(Lengkap)
4.Fakultas
5.JenjangStudi
6.AlamatAsal

:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:___________________Jurusan:_______
:S1/D3*)
:__________________________________
__________________________________
__________________________________
:__________________________________
__________________________________
__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________

AlamatdiYogyakarta
No.Telp/HP
Email
7.No.RekeningBNI
(KhususBeasiswa)
B. PrestasiAkademik
1.IP2semesterterakhir
2.JumlahSKS2semesterterakhir
3.JumlahbebanSKSuntuklulus
4.Cutikuliah
5.Skripsi
6.RencanaUjianPendadaran

:__________________IPK
:____
:__________________SKSK
:____
:__________________
:belum/sudah*)Berapasmt :____
:belum/sudah*)
:__________________

C. IdentitasOrangtua/walipenanggungbiayadankeluarga
1. Orangtua/wali

No

NamaOrangtua/wali

1.
2.
3.

Ayah:
Ibu:
Wali:

Pekerjaan

Penghasilan

Meninggal/
Hidup

Tanggal
Meninggal

2. Saudarakandung

No

Nama

Pekerjaan/Sekolah

Status
Kawin/Tidak

Keterangan
Kakak/Adik

1.
2.
3.
4.
5.
D. Beasiswa
1. Pernah/belumpernahmenerimabeasiswa*)
2. Apabilapernah,dari:
No
1.
2.
3.

SumberDana

Periode

Dana/bulan

Masihmenerima/tidak

Denganinimemohonuntukdapatdiberibantuanbeasiswauntukmenunjang
keberhasilanstudi,danmenyatakandengansesungguhnyabahwasaya:
1. Tidaksedangmengajukan/menerimabeasiswa/IkatanDinaslain.
2. Belummenikahdanbelumbekerjasertabersediauntuktidakmenikahselama
menerimabeasiswa.
3. Sangguptidakcutikuliahselamaprosespermohonandanperiodepenerimaan
beasiswa.
4. Sanggupmeningkatkanprestasiakademikdansanggupmembuatlaporanlulus
studikepadalembagapemberibeasiswa.
5. Sanggupmelaporkanhasilstudi(KHS)setiapsemester.
6. Sanggupmenepatijadwalpelayananbeasiswa
Bersamainikamilampirkanpersyaratanyangtelahditentukan.
Atasperhatiannya,kamiucapkanterimakasih.

Yogyakarta,

Mengetahui,
Pemohon,
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,
KepalaSeksiAkademikdanKemahasiswaanPemohon,
Alumni, Kerjasama dan Pengembangan Usaha
Fakultas..
Fakultas Ekonomika dan Bisnis

()()
(Prof. Wihana Kirana Jaya, M.Soc.Sc., Ph.D.)
*)Coretyangtidakperlu

SURATREKOMENDASI
Nomor:

Wakil
Dekan Bidang Kemahasiswaan, Alumni, Kerjasama dan Pengembangan Usaha
WakilDekanBidangKemahasiswaanFakultasdenganini
Fakultas Ekonomika dan Bisnis dengan ini menyetujui Saudara :
menyetujuiSaudara:
Nama

NIM

IPK

SKS

Alamat

Untukdiusulkansebagaicalonpenerimabeasiswa
Menurutpengamatankamiyangbersangkutanberkelakuanbaikdanpantasdiberikan
beasiswa.

Yogyakarta,
WakilDekanBidangKemahasiswaan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,
Alumni, Kerjasama dan Pengembangan Usaha

()
(Prof. Wihana Kirana Jaya, M.Soc.Sc., Ph.D.)