ANESTESI PADA CEDERA KEPALA

3 Votes Pengelolaan Anestesi Prinsip Umum: Obat-obatan dan teknik anestesi yang merupakan kontraindikasi pada pasien dengan cedera kepal berat adalah:premedikasi dengan narkotik (menyebabkan depresi nafas), nafas spontan, neurolab analgesia, ketamin (meningkatkan ICP, CMRO2 dan mempresipitasi kejang-kejang), N2O bila ada aerocele, halotan, spinal anestasi. Premedikasi: Pada cedera kepala tidak memerlukan premedikasi untuk tujuan sedasi. Monitoring. Monitoring yang dipakai adalah: EKG, Pulse oksimetri, stetoskop, termometer, kateter urin, tekanan darah, End Tidal CO2 Prinsip Pengelolaan Anestesi Yang Optimal. 1. Maintenance hemodinamik sistemik.

Pada perdarahan intrakranial atau luka pada scalp terutama pada anak menyebabkan hipotensi dan hipovolemi. Bila terjadi penurunan darah yang tiba-tiba disaat dekompresi berikan cairan, maka pada operasi kraniotomi harus selalu dipasang kanula vena yang besar minimal no.16. Pemberian vasopresor mungkin diperlukan sampai resusitasi cairan yang adekuata dicapai. 2. Maintenance ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat

Pasien dengan cedera kepala berat sering mengalami hipoksia dan hiperkapni. Untuk terapi hipoksemi mungkin diperlukan oksigen konsentrasi tinggi. 3. Maintenance Perfusi Cerebral

Hiperventilasi yang ekstrim mempunyai pengaruh buruk terhadap perfusi otak.

Anestesi intravena
Obat anestesi intervena seperti barbiturat, etionamidate, dan propofol menurunkan CBF dan cerebral metabolisme. Menurunnya CBF maka ICP juga akan menurun.

Ketamin sebaiknya dihindari dari pada pasien dengan kenaikan ICP, sebab ketamin meninggikan CBF,CMRO2,dan ICP.peningkatan CBV disebabkan oleh peningkatan tekanan darah akibat stimulasi simpatis dan peningkatan Pa CO2 pada pasien yang nafas spontan. Opioid Fentanil, sulfentanil, dapat menaikkan icp pada pasien pasien tumor otak dan cedera kepala.

Anestesi inhalasi
Halotan:

Paling sedikit menurunkan CMRO2. CBF meningkat 3 kali lebih besar daripada yang diakibatkan oleh isoflurane. Bila halotan ditambah N2O, Maka CBF meningkat 300%

Pada umumnya peningkatan ICP oleh obat anestesi inhalasi dapat dikurangi dengan hiperventilasi, tapi dengan halotan peningkatan ICP tetap terjadi walaupun sudah hipokarbi Enflurane: Dapat menimbulkan kejang EEG terutama bila ada hipokapni meningkatkan CMRO2 > meningkatkan CBF. Produksi CSF meningkat > absorbsi turun > operasi lama jumlah CSF akan meningkat. Obat ini tidak dianjurkan dalam bedah saraf. Obat ini tidak dianjurkan untuk bedah saraf.

Isoflurane: Merupakan obat anestesi inhalasi terbaik dalam bedah saraf. Menurunkan CMRO2 sampai 50% > proteksi otak. Untuk regional iskemik lebih bagus Pentotal. Peningkatan ICP pada isoflurane > dilawan oleh hipokapni atau barbiturat > kenaikan ICP akan dicegah oleh hiperventilasi. Peningkatan ICP karena isoflurane berakhir setelah 3 menit, halotan dan influrane berakhir 3 jam.

Sevoflurane: Obat terpilih untuk bedah saraf sama dengan isoflurane.

Perbedaan dengan isoflurane > induksi dan pemulihan lebih cepat > kanaikan denyut nadi berkurang. Untuk induksi inhalasi pada pediatrik sangat baik karena non iritatif.

Tetapi karena operasi bedah saraf pada umumnya lama dan efek terhadap CSF lebih baik isoflurane maka pilihan pertama untuk bedah saraf tetap isoflurane. N2O: 60% N2O meningkatkan CBF 100%.

Kejadian emesis pada N2O bisa terjadi 90%. Oleh karena itu penggunaan N2O harus benar-brnar diperhitungkan.

TERAPI CAIRAN Cairan yang pertama kali diberikan > kristaloid isotonis > hindari RL yang berlebihan (hiperosmoler). Untuk resusitasi cairan yang cepat > koloid atau darah

INDUKSI ANESTESI Posisi kepala pada posisi supine netral > hindari fleksi ekstrim atau rotasi kepala. Sebelum induksi beri O2 100% Pentotal merupakan induksi pilihan > menurunkan CBF dan ICP Lidokain 1,5 mg/kg > 1-3 menit sebelum intubasi > mencegah kenaikan tekanan darah dan ICP Narkotik bisa diberikan supaya intubasi lancar Fentanyil 1-4 ug/kg sebelum laringoskopi Ketamin adalah kontra indikasi >meningkatkan SBF dan ICP Relaksan pilihan > vecuronium dan rokuronium -> kardiovaskuler stabil Obat-obat yang melepaskan histamin > curare, metocurium dan dosis besar atrakurium hindari.

Atrakurium > mempunyai metabolit laudanosin yang menembus sawar otak dan menimbulkan kejangkejang pada binatang percobaan. Suksinil kolin jangan diberikan pada cedera kepala karena adanya peningkatan in put cerebral afferent > Meningkatkan CBF dan ICP.

Maintenance (rumatan)
Hipotensi intraoperatif

Harus segera diterapi cairan atau vasopressor bila respon cairan tidak jelas. Hipertensi intraoperatif Jika hipertensi berat MAP >130-140 mmHg harus diterapi untuk mencegah bertambahnya edeme otak.dosis rendah isofluran dapat diberikan sebagai tambahan anestesi intravena. Paska bedah Bila pasien bangun dan bernafas spontan maka pada keadaan pasca bedah harus sama dengan pra bedah dan ektubasi dilakukan di OK. Bila GCS < 8, pipa endotrakeal tetap diperttahankan, dan bila keadaan tetap > 1 minggu, sebaiknya ditrakeostomi untuk memudahkan pengelolaan jalan nafas. Bila intubasi masih diperlukan dosis kecil narkotik atau pentotal dapat diberikan supaya tidak terangsang oleh endotrakeal tube.pasien harus dipindahkan dengan posisi kepala flat atau naik 0-5 derajat dengan tetap dimonitor dan diberi oksigen. PEMANTAUAN DAN PENGONTROLAN TEKANAN INTRAKRANIAL Indikasi Cedera kepala adalah indikasi paling umum untuk pemantauan TIK. Cedera kepala berat dengan CT scan normal umumnya mempunyai insidens hipertensi intrakranial rendah (13 persen), kecuali mereka memiliki dua atau lebih keadaan buruk berikut saat masuk: 1. Tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg. 2. Postur motor uni atau bilateral 3. Usia diatas 40 Bila tekanan meninggi dan menetap diatas 25 hingga 30 mmHg, debridemen operatif biasanya diindikasikan. Klinisi harus waspada bahwa TIK tidak selalu meninggi karena adanya proses intrakranial. Ini terutama jelas pada lesi lobus temporal yang dapat menimbulkan herniasi tentorial tanpa adanya peninggian TIK. Pengobatan Peninggian TIK Pendekatan bertahap terhadap peninggian TIK berikut dianjurkan: 1. Pastikan posisi tubuh dan leher yang optimal. Umumnya leher harus pada posisi netral untuk menjamin pengaliran vena. Pemutaran leher pada posisi ekstem berakibat pengurangan outflow vena dan peninggian tekanan intrakranial. Derajat pengangkatan kepala optimal agak kontroversial. Walau umumnya dipercaya bahwa peninggian kepala adalah manuver yang bermanfaat, beberapa penulis berpendapat hal ini adalah individual dan peninggian kepala mungkin mengganggu perfusi serebral pada beberapa kasus. 2. Periksa kalibrasi. Sebelum langkah yang lebih lanjut diambil untuk mengobati tekanan intrakranial, pertamatama sistem pemantauan harus dikalibrasi dan pastikan bacaan bukan artifak. 3. Periksa Na+ dan AGD serum. Hiponatremia adalah masalah yang umum pada pasien bedah saraf, sering sebagai akibat SIADH. Hiponatremia harus dikoreksi agresif karena berpengaruh dramatis terhadap

pembengkakan otak. Hiperkarbia juga berakibat pada pembengkakan otak sekunder terhadap vasodilatasi. Digunakan hiperventilasi (penurunan PCO2 hingga 25 mmHg) sebagai tindakan rutin dalam mengobati pasien dengan pembengkakan otak potensial. Penelitian mutakhir menunjukkan bahwa hiperventilasi setelah beberapa waktu mungkin berperan dalam timbulnya iskemia serebral akibat vasokonstriksi (H.F. Young). Karenanya hal ini hanya digunakan dimana perlu, dan untuk waktu singkat yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan intrakranial dalam batas normal. 4. Pastikan tidak ada kejang. Walau bukan hal yang umum terjadi, kejang subklinis bisa berakibat peninggian TIK yang tak diperkirakan.. 5. Pastikan tidak ada lesi massa dengan CT scan . Peninggian TIK adalah pertanda masalah dan tidak boleh dipikirkan sebagai suatu diagnosis semata. Karenanya bila tindakan sebelumnya tidak mengatasi masalah TIK, CT scan otak harus dilakukan untuk memastikan tiadanya lesi massa. 6. Hiperventilasi hingga PCO2 sekitar 25 mmHg. 7. Alirkan CSS melalui ventrikulostomi. Pengaliran CSS intermitten melalui ventrikulostomi adalah metodasangat berguna dalam mengontrol tekanan intrakranial. Untuk alasan ini kateter ventrikular paling berguna dibanding alat pemantau lainnya. 8. Pemberian mannitol (0.25 hingga 2.0 g/kg). Tetap merupakan obat terpilih untuk mengobati peninggian tekanan intrakranial. Walau urea dan gliserol sudah digunakan dibeberapa negara, mannitol tetap merupakan obat yang paling luas digunakan. Ia beraksi cepat, relatif aman, dan kemampuan untuk diberikan intra vena berperan atas popularitasnya. 9. Induksi koma dengan barbiturat. Bila semua tindakan diatas gagal mengontrol TIK, koma barbiturat bisa dipertimbangkan. Pegangan umum, bila didapatkan bahwa TIK tetap meninggi diatas 25 mmHg selama 30 menit atau diatas 30 mmHg untuk 15 menit walau sudah dengan semua tindakan terdahulu. Obat yang umum digunakan adalah pentobarbital (Nembutal) dengan dosis 10 mg/kg sebagai dosis loading, dalam 30 menit, 5 mg/kg setiap 1 jam kali 3, diikuti dosis pemeliharaan 1 mg/kg/jam diatur hingga didapat kadar serum 3-4 mg%.