CHOLELITHIASIS

Pendahulu Cholithiasis adalah kelainan yang paling banyak pada saluran empedu. 90 % penyebab dari keradangan adalah bendungan empedu yang diakibatkan oleh batu disaluran empedu. Batu empedu didapatkan pada 10% populasi

Patofisiologi Penyebab pasti dari batu empedu belum dipahami dengan jelas. Faktor yang mendukung : 1. 2. 3. 4. Kadar kolesterol yang tinggi pada empedu Pengeluaran empedu yang berlebihan Kecepatan pengosongan kandung empedu yang menurun Perubahan pada konsentrasi empedu atau bendungan empedu pada kandung empedu Batu empedu terdapat di dalam kandung empedu atau dapat bergerak kearea lain dari system empedu. Pada saat pengososngan kandung empedu atau pengisian kandung empedu batu dapat pindah dan terjebak dalam leher kandung empedu. Selain leher cysticduct (saluran cyste), atau saluran empedu menyebabkan bebuntuan. Ketika empedu tidak bias mengalir dari kandung empedu. Terjadi bendungan dan iritasi lokakl dari batu empedu menyebabkan radang batu empedu (cholecystitis)

Etiologi : Kecenderungan keturunan dalam keluarga ( kebiasaan mengkonsumsi kolesterol yang berlebihan) Kegemukan ( mungkin disebabkan kelainan metabolisme lemak) Kehamilan (obat estrogn), pil KB (perubahan hormone dan pelambatan kontraksi otot kandung empedu. Menyebabkan penurunan kecepatan

pengososngan kandung empedu) angka kejadian meningkat pada wanita yang hamil berulang. Pasien dengan kelainan hemolytic darah, penyakit usus (penyakit crohn), setelah operasi bypass pemotongan jejunum, IDDM.

Angka kejadian Wanita disbanding laki-lai = 4 : 1 Usia 20-50. laki-laki > 50 tahun Untuk usia > 50 tahun laki-laki dan perempuan = 1 : 1 2/3 disertai Cholecystitis Ras : Eropa, Najavo, Primetrible, Asia, Amerika, dan Afrika.

Penanganan kolaboratif : A. Penilaian Pengkajian : Sejarah/Riwayat Menentukan berat, ras, jenis kelamin, umur. Riwayat kehamilan, pil KB, esterogen, atau hormone suplemen. Kecenderungan makan (kesenangan makan) menentukan apakah dietnya berlebihan lemak dan kolesterol. Riwayat keluarga : Batu empedu, pengobatan medis, dan operasi

B. Penilaian fisik gejala klinis Nyeri : Keparahan tergantung dari : 1. Gerakan atau diamnya batu 2. Ukuran dan lokasi batu 3. Tingkat kebuntuan dan adanya radang Nyeri : menetap, sedang berlokasi di tengah epigastric Dapat meningkatkan intensitas dan durasi dan menjalar ke pundak kanan atau punggung.

Semua gejala klinis yang muncul pada radang akut empedu dapat terjadi pada batu empedu yaitu : Mual, muntah, dyspepsia, dada terasa terbakar, kembung, rasa penuh diperut (sebah) Blumberg Signs ( kekakuan dan nyeri lenting) ( merupakan tanda iritasi peritoneum) distended (membesarnya perut) icterus, beraknya warna pucat, kencing warna gelap sebagai akibat dari embuntuan ( radang empedu kronis) kotoran yang berlemak atau steatorrhea disebabkan penurunan absorbsi lemak yang berhubungan dengan berkurangnya absorbsi lemak dan vitamin yang larut di usus. Suhu tinggi (37o 39o) sebagai akibat radang.

C. Penilaian Psikososial : tertunda atau pemeriksaan yang terlambat dapat mencetuskan kecemasan dan ketakutan. Opname dapat mengakibatkan : Berkurangnya pendapatan Tidak adanya asuransi kesehatan, menyebabkan tingginya pengeluaran perawatan. Perhatian kepada perawatan anak dan tanggung jawab kepada Rumah Tangga.

D. Pemerikasaan Lab SGOT/AST, LDL meningkat Bilurubin direk dan indirek meningkat bila terjadi obstruksi (pembuntuan) Lekosit meningkat sebagai tanda radang. Bila ada keterlibatan pancreas, emylase darah dan amylase urin meningkat.

Amylase adalah : suatu enzim pencernaan yang diproduksi oleh pankreas.

E. Pemeriksaan X-Ray X fot prut pada posisi berdiri dan tidur kadang-kadang membantu diagnostic pada penyakit kandung empedu. Oral cholecystogram MRI CT Scan USG : adalah yang paling sensitive atau spesifik dan invasive dan tidak mahal. Untuk mendetksi batu empedu. Technetium TC-99 m hepatolminodia cetic acid (HIDA). Scintigraphy ( pemeriksaan dengan radio nuklir) kadang-kadang bermanfaat dalam dignosa banding pada nyeri perut akut. ERCP membutuhkan pemeriksaan pada saluran empedu dalam prosedur ini sebuah alat endoscopy dimasukkan melalui duodenum dan papilla vater, cairan kontras radiopague dimassukkan pada saluran empedu memunculkan bayangan kontras pada X-Ray. Batu pada empedu meuncul sebagai Filling defects (batunya) pada saluran yang putih (opak) sekarang ERCP biasanya digunakan bersama-sama dengan ERS (endoscopic retrograde sphincteromy) dan pengeluaran batu empedu. EUS ( Endoscopic Ultrasound) juga suatu teknik yang akurat dan relative non invasive untuk mengidentifikasi batu pada saluran batu empedu yang distal.

Pembuntuan saluran empedu Criteria MRCP EHBD GB in > 7 mm GB out > 10 mm

IHBD Central > 2 m

Akurasinya . 97 %

Diagnosis keperawatan : Nyeri berhubungan dengan radang kandung empedu dan icterus obstruksi atau pembedahan pada kandung empedu. Potensial terjadi gangguan aliran darah (perfusi) pencernaan berhubungan dengan resiko pembuntuan oleh batu empedu. Potensial berkurangnya volume cairan berhubungan dengan hiporolemia akibat kehilangan darah atau kehiangan yang berlebihan sebagai akibat tindakan nesogastrik. Kurang pengetahuan berhubungan dengan rencana perwatan dari serangan akut dan post operasi.

Nyeri tujuan : Pasien dapat merasakan nyeri perut berkurang dengan pengobatan. Interensi : Non bedah Bedah.

Penanganan Non Bedah : 1. Diet Rendah lemak dalam usaha mencegah nyeri lebih lanjut. Bila batu menyebabkan pembuntuan dari aliran empedu dilakuakn penggantian vitamin yang larut lemak (ADEK) dan pemberian garam empedu untuk membantu pencernaan dan absorbst vitamin. Infus cairan dan makanan bila ada masalah mual-mual dan muntah .

2. Terapi Obat Analgesik/narkotik (meperidine hydrochloric/Demerol)

Antispasme dan anti

Colinergik (prophantheline bromide /

probanthine) untuk relaksasi otot polos dan menurunkan tonus dan spasme saluran empedu. Antimuntah lentik mengontrol mual dan muntah. Terapi asam empedu untuk melarutkan batu empedu yang kecil (chenodiol) Cholesteramine untuk menurunkan gatal yang sangat karena penumpukan berlebihan empedu pada kulit.

3. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotherapy) ditembak dari luar Invasif dicoblos.

4. Percutaneous insertion of a transhepaticcatheter -

Penanganan Bedah Colecystectomy Bila batu lokasinya disaluran empedu gabungan.

Perawatan bedah : Pengambilan batu empedu atau colesystectomy adalah terapi pilahan untuk sholitiasis yang simtomatik. Pada beberapa kasus empycma kandung empedu drainase sementara pus dari kandung empedu (colecystectomy) dapat dipakai untuk stabilasi dan prsiapan untuk colecystectomy efektif. Pada saat colecystectomy dokter bedah dapat mengeksplorsi sluran mpedu gabungan dan mengambil batu saluran empedu. Sebagai alternative dokter bedah dapat membuat saluran antara saluran empedu distal dan duodenum disebut (choledochoduo denostomy) supaya batu keluar menuju usus. Bila pembedahan batu empedu tidak dapat dilakukan dengan cepat endoscopy dapat digunakan untuk mengambil batu dengan insisi kecil pada papilla vater.(endoscopic sphincterotomy)cara ini khususnya berguna

pada pasien yang kritis dari kolangitis. Tetapi juga dapat berguna untuk mengambil batu saluran empedu yang trtinggal selama cholecystectomy rutin. Choleccystectomy : pertama dilakukan akhir tahun 1800 cara terbuka melalui insisi bawah costae dirintis oleh langenbuch sampai akhir tahun 1980 sebagai standar prosedur ketika choleystectomi laparoscopic diperkenalkan prosedur ini merupakan revolusi invasive yang minimal yang mempengaruhi semua praktek bedah modern. Sekarang open cholecystectomy hanya digunakan pada situasi khusus. Cholecystectomy didindikasikan secara umum pada pasien dengan gejala dan komplikasi batu,meskipun uisa dan keadaan umum menjadi resiko, operasi tidak dilakukan. Karena riwayat alami dari batu biasanya jinak cholecystectomy tidak dilakukan pada pasien yang tidak ada gejala tetapi cholecystectomy tetap dilakukan pada batu tanpa gelaja dalam kondisi berikut : 1. Ukuran batu lebih besar > 2cm (diameter) 2. pasien dengan kandung empedu yang tidak berfungsi dan mengalami pengapuran, ini dapat diketahui X-Ray dan merupakan factor resiko yang tinggi pada kanker kandung empedu. 3. Pasien dengan penyakit tulang belakang atau neuropati snsorik yang mempengaruhi perut ( karena syarafnya yang rusak) 4. untuk transplantasi organ. 5. Untuk anemis sikle cell (bulan sabit) yang kesulitan menentukan antara krisis yang sangat nyeri dan cholecystisis. Pada pasien dengan penyakit kritis dengan empyema kandung empedu dan spsis cholecsystectomy dapat berbahaya pada keadaan ini. Ahli bedah dapat melakukan elektif cholesystectomy. Prosedur minimal seperti drainase kandung empedu digunakan untuk menghasilkan hasil klinis yang lebih baik. Bila stabil cholecsystectomy definitive dapat dilakukan dengan cara efektif.

Cholecystectomy dapat juga digunakan pada beberpa kasus dengan tuntunan CT Scan dan ahli radiology invasive cara ini menghilangkan kebutuhan anestesis dan khususnya pada yang tidak stabil.

Pada pasien dengan batu empedu yang berulang ahli bedah dapat melakukan kolanglografi pada saat operasi bersamaan dapat di dengan

cholecystectomy. Saluran empedu menggunakan choledoskop. -

gabungan

eksplorasi

Dan bila didapatkan batu dapat diambil selama operasi. ERS (Endoscopic Vetrograde Sphincterotomy) adalah tindakan medis untuk mengambil batu dari saluran empedu.

Perawatan untuk pasien kandung empedu dengan kateter transhepatik empedu : Mengganti tempat masuknya kateter tiap hari. Selama beberpa hari pertama setelah pemasangan kateter buka kateter dan mengalirkan isisnya untuk pengososngan ke system drainase internal. Menggunakan Three way ( selang 3 cabang) antara : kateter, tampung drainase, irigasi, 2 x per hari dengan 5-50 ml cairan antiseptic. Observasi nyeri abdomen selama irigasi. Bila ada nyeri beri tahu dokter. Penilaian pasien untuk pengurangan icterus (badan, urine, berak) Penilaian suhu pasien, tensi dan melaporkan hasil temuan. Memeriksa kateter untuk ada tidaknya darah dan melaporkan ke dokter. Penilaian jumlah drainase dan melaporkan bila alebih dari 1500 cc / 24 jam. Memeriksa permukaan luar kateter pada abdomen. Membuat rencana pelepasan kateter (perawatan bebat). Tanda kateter tidak berfungsi, infeksi dan lepas. Persetujuan keluar RS.