KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK

Alamat : Jalan A. Yani Km. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714

Telepon (0511) 47738568- 4781730 Faximili (0511) 4781730

PERMOHONAN BEASISWA :..........................................( Hanya satu pilihan )

Nama
:.......................................................NIM : ...........................
J u r u s a n :......................................................./ S1 / D3 / D2
I P K / NEM:.......................................................Semester : ...................
Penghasilan Orang Tua : - Ayah : Rp. ..............................................
- I b u Rp. ..............................................
Jumlah Rp. ..............................................
Jumlah yang masih dalam tanggungan orang tua : .....orang (umur max 25 tahun )
Syarat syarat lain dalam lampiran :
1. Transkrip / NEM ( mhs. Baru )
2. Surat Rekomendasi dari Dekan
3. Surat Keterangan Penghasilan Dari Orang Tua
4. Surat Keterangan Tidak Mampu (untuk BBM)
5. Copy KTM dan Copy Kartu Regestrasi
6. Photo ukuran 3 x 4 cm (hitam putih) 2 Lembar
7. Copy Kartu Keluarga
8. Copy Nomor Rekening BNI Plus ( menyusul )
9. Copy Rekening Listrik / Pembayaran PBB Orang Tua
10. Copy Lulus P2B
11. ........................

Catatan :
- Forum ini ditempel diatas map
- Lamp. 1 12 ini disesuaikan dengan
syarat beasiswa di pengumuman
- Harap di isi dengan benar

Banjarbaru,.......................

(............................................)
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Jalan A. Yani Km. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714
Telepon (0511) 4773858 4781730 Faximili (0511) 4781730

TIM PENGELOLA BEASISWA

FORMULIR A
I.

IDENTITAS MAHASISWA
NO.
1
2
3
4
5

II.

NAMA
NIM
Program Studi
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah/Telp./HP
IP. Kumulatif
ORANG TUA / WALI

NO.
1
2
3
4
5
6
III.

Bapak

Ibu

Nama
Umur
Pekerjaan orang tua
Penghasilan Perbulan
Pendidikan Terakhir
Alamat Rumah / Telp / HP
SAUDARA KANDUNG

NO.
1
2
3
4
5
6
7

Nama

Tanggal Lahir

Pendidikan

Keterangan

Keterangan : a. Serumah dengan orang tua

b. Kost
c. Bekerja
d. Umur Max 25 tahun ( saudara kandung )
e. Lain-lain ( sebutkan)
......................................................................................................................
......................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Jalan A. Yani Km. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714
Telepon (0511) 4773858 - 4781730 Faximili (0511) 4781730

IV.

KEGIATAN
FORMULIR B
NO

NAMA ORGANISASI

JABATAN

NAMA
PIMPINAN

PERIODE

KET.

1
2
3
4
5
6
7

V.

LAIN LAIN
( Sebutkan hal-hal yang mendukung perlunya anda memperoleh Beasiswa )
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

VI.

DEKLARASI
Dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai mahasiswa Penerima Beasiswa
di lingkungan Universitas Lambung Mangkurat, dan bersedia memenuhi ketentuanketentuan yang berlaku oleh Tim Pengelola Beasiswa .
Demikian keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan bersedia diberikan sangsi
apabila ada keterangan tidak benar.
Banjarbaru,...........................................
TIM PENGELOLA BEASISWA

PEMOHON,

(............................................)
NIP.

(.............................................)
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Jalan A. Yani Km. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714
Telepon (0511) 4773858- 4781730 Faximili (0511) 4781730

TIM PENGELOLA BEASISWA

FORMULIR C
SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ......................................................................................................

NIM

: ......................................................................................................

Program Studi

: ......................................................................................................

Fakultas

: Teknik

Universitas

: Lambung Mangkurat

Dengan ini saya bersumpah dan menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya belum pernah
menikah. Kemudian apabila nantinya saya diketahui menikah, hak beasiswa dinyatakan
gugur sesuai dengan ketentuan persyaratan beasiswa serta mengembalikan beasiswa yang
sudah diterima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia dituntut berdasar
hukum yang berlaku.
Banjarbaru............................................
Yang membuat pernyataan,
Mengetahui
Ketua RT,

(..........................................)

(...........................................)
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Jalan A. Yani Km. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714
Telepon (0511) 4773858- 4781730 Faximili (0511) 4781730

SURAT REKOMENDASI
Dekan Fakultas Teknik Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin / Banjarbaru menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: .................................................................................................................

NIM

.....................................................................................................................

Program

.....................................................................................................................

Jurusan.....................................................................................................................
Alamat

.....................................................................................................................

Yang bersangkutan terdaftar sah menjadi mahasiswa pada semester ganjil / genap
akademik .............../................. dan masih aktif mengikuti perkuliahan.

tahun

Yang bersangkutan selama menjadi mahasiswa bertingkah laku baik dan berkepribadian terpuji.
Yang bersangkutan penuh disiplin dan tanggung jawab dalam belajar dan menyelesaikan tugastugas akademik / non akademik.
Yang bersangkutan tidak sedang menerima beasiswa lain.
Yang bersangkutan cukup aktif dalam mengikuti kegiatan-kegiatan ko kurikuler dan ekstra
kurikuler dan bersedia ditunjuk mengikuti kegiatan Fakultas maupun kegiatan Rektorat Unlam
bila diminta.
Bersedia mengikuti Upacara Hari Besar Nasional dan Dies Natalies Unlam.
Yang bersangkutan belum bekerja dan belum menikah.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
pelengkap surat permohonan beasiswa ..........................................................................................
Banjarbaru.............................
a.n. Dekan
Pembantu Dekan III,

Mastiadi Taamjidillah, MT
NIP 19700312 199512 1 002