Presentasi Kasus: PPOK

Oleh: T. Tomy Saputra I11108030

Anamnesis
Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Nomor RM Tgl Masuk RS

: Tn. M : Laki-laki : 75 tahun : Jl. Parwasal Dalam : Buruh : 752000 : 4 Maret 2012

Anamnesis
Keluhan Utama Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini sudah dirasakan selama 3 tahun dan sering kambuh. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS karena keluhan yang sama. Sesak napas terasa bertambah berat terutama ketika berbaring atau beraktivitas. Saat ini pasien mengatakan baru bisa tidur bila menggunakan 2 bantal. Sesak napas tidak dipicu oleh udara dingin

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan) Pasien juga mengeluh sering batuk dengan dahak berwarna putih. Keluhan ini juga dirasakan sudah bertahun-tahun dan muncul sewaktu-waktu, tetapi belum pernah mengeluarkan darah. Setiap kali batuk pasien mengaku minum obat batuk Laserin. Pasien tidak pernah mendapatkan obat antituberkulosis (OAT).

Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda, tetapi sudah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu. Kebiasaan minum alkohol disangkal

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, dan asma disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat Sosial Ekonomi Pasien masih bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Keadaan Umum : tampak tenang Keadaan Sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis, GCS: E4M6V5 Tanda Vital
o o o

Tekanan Darah : 140/70 mmHg Nadi : 80 x/menit isi cukup dengan irama teratur Napas : 20 x/menit, teratur, kedalaman cukup, dengan jenis pernapasan abdominotorakal Suhu : afebris

Pemeriksaan Fisik

Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), dekubitus (-) Kepala : bentuk tidak ada kelainan, simetris, dan nyeri tekan (-) Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Telinga : sekret (-) Hidung : sekret (-), deviasi septum (-) Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1 Leher : pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), bendungan JVP (-)

Pemeriksaan Fisik

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midklavikula kiri Perkusi : tidak ada pembesaran jantung Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk normal, venektasi (-) Palpasi : nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hati tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi : asites (-) Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas : oedema (-), sianosis (-), jari tabuh (-), capillary refill < 2 detik pada ekstremitas atas dan bawah, tremor (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis Torak : bentuk barrel chest, sela iga melebar Paru

Inspeksi : statis : simetris dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri di seluruh lapang paru Perkusi : hipersonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler melemah di kedua lapang paru, wheezing (+) di seluruh lapang paru

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (tanggal 4-3-2012) Hb : 13,4 g/dL Ht : 36,5 % Leukosit : 7.900/L Trombosit : 226.000 /L LED : Ureum : Kreatinin : GDS :-

Diagnosis

Diagnosis kerja : PPOK Diagnosis banding :

Asma Bronkial Bronkiektasis TB paru

Tatalaksana

Non Medikamentosa :

Tirah baring Terapi oksigen 2-4 L/menit Terapi cairan RL atau Dextrose 5% 500 ml Terapi nutrisi Edukasi untuk berhenti merokok

Medikamentosa :

Combivent (Salbutamol + Ipratropium Bromida) nebulizer 3x1 Drip Aminophilin 20 tpm jika sesak Dexamethasone 3x1 amp Ambroxol syrup 3x1 cth

Usulan Pemeriksaan Lanjutan :

Pemeriksaan kadar GDS Pemeriksaan BTA (SPS) Rntgen Thoraks PA Pemeriksaan spirometri

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : malam Ad sanactionam : malam

Catatan Kemajuan
14 Maret 2012

S : masih sesak napas, batuk berdahak warna putih kehijauan, dan nyeri ulu hati O : o Keadaan umum tampak sakit ringan o Kesadaran kompos mentis, GCS 15 o TD : 130/70 mmHg, FN : 80x/menit, FP : 14x/menit, suhu 36,60 C o Pemeriksaan Paru:

Inspeksi : statis : simetris, dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri di seluruh lapang paru Perkusi : hipersonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler melemah di kedua lapang paru, wheezing (+) di seluruh lapang paru

Catatan Kemajuan

A : PPOK P:

Terapi oksigen 2-4 L/menit Terapi cairan RL atau Dextrose 5% 500 ml Combivent nebulizer 3 x 1 Aminophilin drip 3 x 1 amp Injeksi Dexamethasone 3 x 1 amp Omeprazol 3 x 1 Ambroxol Syrup 3 x 1 cth Salbutamol 3 x

Catatan Kemajuan
15 Maret 2012 S : sesak napas (-) disertai nyeri dada, masih batuk berdahak warna putih kehijauan, dan nyeri ulu hati O :
o o o o

Keadaan umum tampak sakit ringan Kesadaran kompos mentis, GCS 15 TD : 160/80 mmHg, FN : 80x/menit, FP : 16x/menit, suhu 36,40 C Pemeriksaan Paru:

Inspeksi : statis : simetris, dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri di seluruh lapang paru Perkusi : hipersonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler melemah di kedua lapang paru, wheezing (+) di seluruh lapang paru

Catatan Kemajuan

A : PPOK P:

Terapi oksigen 2-4 L/menit Terapi cairan RL atau NaCl 0,9% 500 ml Combivent nebulizer 3 x 1 Aminophilin drip 3 x 1 amp Injeksi Dexamethasone 3 x 1 amp Omeprazol 3 x 1 Ambroxol Syrup 3 x 1 cth Salbutamol 3 x

Catatan Kemajuan
16 Maret 2012 S : sesak napas (-), batuk (-), nyeri ulu hati (-) O :
o

o
o o

Keadaan umum tampak sakit ringan Kesadaran kompos mentis, GCS 15 TD : 120/70 mmHg, FN : 96x/menit, FP : 20x/menit, suhu afebris Pemeriksaan Paru:

Inspeksi : statis : simetris, dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri di seluruh lapang paru Perkusi : hipersonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler melemah di kedua lapang paru, wheezing (-) di seluruh lapang paru

Catatan Kemajuan

A : PPOK P:

Boleh pulang Salbutamol 3 x Ambroxol Syrup 3 x 1 cth Omeprazol 1 x 1

Terima Kasih