BIOGRAFI A. Keterangan Diri Siswa a. Nama lengkap b. Nama panggilan c. Tempat/ tanggal lahir d. Jenis kelamin e. Kelas f.

Agama g. Hoby h. Cita-cita i. Suku bangsa j. Alamat rumah B. Lukisan Tentang Diri Anak 1. Keadaan Jasmani a. Tinggi badan b. Berat badan c. Warna kulit d. Warna rambut/ bentuk e. Mata f. Telinga g. Raut muka h. Kondisi fisik secara umum 2. Keadaan Kesehatan a. Keadaan mata b. Keadaan telinga c. Penyakit yang sering diderita d. Penyakit lama yang diderita 3. Cita-Cita a. Cita-cita kamu b. Cita-cita orang tua : Polisi : jadi orang sukses : sehat : sehat : sesak nafas : jantung lemah : : 35 kg : putih : hitam : normal : normal : oval : normal : Muhammat Dicky Setiawan : Dicky : Tulungagung, 23 Desember 1998 : Laki-laki : 7-D : Islam : Sepakbola : Polisi : Jawa : Ds. Tapan Kec.Kedungwaru RT.3 RW. 4

4. Tingkah Laku dan Relasi Sosial a. Sikap terhadap guru b. Sikap terhadap teman c. Sikap terhadap orang tua d. Sikap dan perilaku dari teman e. Sikap dan perilaku dari guru g. Kelebihan dalam relasi sosial : menghormati : baik : sopan : : :

f. Sikap & perilaku dari orang tua :

C. Komentar Terhadap Tingkah Laku Klien 1. Dari guru pengajar 2. Dari wali kelas 3. Dari teman-temannya D. Riwayat Pendidikan 1. Masuk SD umur 2. Lama sekolah di SD 3. Masuk SMP umur 4. Pernah tidak masuk kelas E. Keadaan Tempat Tinggal 1. Letak rumah 2. Status tempat tinggal 3. Fasilitas sekolah 4. Keadaan rumah 5. Jumlah saudara 6. Sikap orang tua F. Identitas Orang Tua AYAH 1. Nama Ayah 2. Tempat/ Tanggal lahir : Ryanto : Tulungagung : masuk gang : ikut nenek : sepedah : cukup :1 : baik : 7 tahun : 6 tahun : 13 tahun : : : :

3. Alamat rumah 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Penghasilan 7. Pendidikan terakhir 8. Masih hidup/ meninggal IBU 1. Nama Ibu 2. Tempat/ Tanggal lahir 3. Alamat rumah 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Penghasilan 7. Pendidikan terakhir 8. Masih hidup/ meninggal WALI 1. Nama Wali 2. Tempat / Tanggal lahir 3. Alamat rumah 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Penghasilan 7. Pendidikan terakhir 8. Masih hidup/ meninggal G. Komposisi Keluarga 1. Kakak kadung 2. Adik kandung 3. Anak nomer

: Ds. Tapan Kec.Kedungwaru RT.4 RW.4 : Islam : Swasta : kurang lebih Rp. 500.000,: SMP : masih hidup

: Purwaty : Tulungagung : Ds. Tapan , Kec.Kedungwaru : Islam : TKI : Rp. 3.000.000 : SMP : masih hidup

: Puput : : Ds. : Islam : Pedagang : kurang lebih 100.000 : SMP : Masih hidup

:::1

H. Kegiatan Anak 1. Kegiatan di rumah a. Sebelum sekolah b. Sepulang sekolah c. Pada malam hari 2. Kegiatan di luar rumah a. Olah raga b. Kesenian c. Kegiatan keagamaan : ngaji d. Kursus/les : : sepak bola : : mandi, makan : tidur :