UNIT AKTIVITAS RISET DAN KARYA ILMIAH MAHASISWA (UNITAS R-KIM) UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Sekretariat : Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Nama Panggilan Fakultas/ Jurusan/Angkatan Tempat,tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Asal Alamat Kos HP E-mail Agama Motto Hobi : : : : : : : : : : : :
Foto berwarna 3x4 (Wajib)

Divisi yang diminati (maksimal 2) 1. HRD 2. PR

3. 4. 5.

RISET KI (KARYA ILMIAH) BNC (BRAWIJAYA NANO CLUB) 1. 2.

Alasan :

Riwayat Pendidikan Tingkat SD SMP SMA

: Alamat Tahun Masuk Keluar

Nama Sekolah

Berkreasi dengan Prestasi

UNIT AKTIVITAS RISET DAN KARYA ILMIAH MAHASISWA (UNITAS R-KIM) UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat : Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang

Pengalaman Organisasi No.

65145

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

Prestasi Akademik/Non Akedemik (Sebutkan 3 tertinggi) No Prestasi Lingkup (Sekolah/ Fakultas/Univ./Kab./Prov./N as./Internasional Tahun

Motivasi mengikuti R-KIM Hal yang diketahui mengenai R-KIM

...................................................................................................................................................... NB:

Isi Formulir ini dengan benar kemudian kirim ke ristek@ub.ac.id

Berkreasi dengan Prestasi