FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT: RSUD Koja Nama : Nur Wahidah Ahmad Ruzaini NIM : 10-2008-229 Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Kristiyono

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. N Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 06/07/1991 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Celincing G1P0A0 Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa tengah Agama : Islam Pendidikan : SMP Tanggal masuk RS: 14/04/2012

A.

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis pasien Tanggal : 17/04/2012 Jam : 1100

Keluhan utama : 1

Batuk sejak 2 bulan lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari SMRS, OS seorang ibu hamil sudah cukup bulan mengeluh sesak, tidak demam, mengadu kurang nafsu makan, ada mual dan muntah. OS muntah 3 kali sehari berisi sisa makanan yang telah dimakan dan juga air. Volume muntah kira-kira setengah gelas dan tidak berisi darah. OS juga sering berkeringatan terutama malam hari, perut kembung, berak cair dan berbusa. OS juga mengeluh batuk berdahak dan tidak berdarah. Tidak terdapat darah dan lendir pada BABnya. BAK OS lancar 3-4 kali sehari. Air kemih OS dilaporkan berwarna merah tapi bukan darah, tidak nyeri dan tidak berbusa.. OS juga mengeluh badannya lemah. OS sedang dalam pengobatan tuberculosis. 1 hari SMRS, OS masih sesak dan mengeluh batuknya tidak surut. OS masih mengadu nafsu makannya kurang, ada mual dan muntah 3 kali sehari berisi sisa makanan yang telah dimakan dan juga air. Volume muntah kira-kira setengah gelas dan tidak berisi darah. OS sering berkeringatan terutama malam hari, perut kembung, berak cair dan berbusa, kurang lebih 4-5 kali sehari. Tidak terdapat darah dan lendir pada BABnya. BAK OS lancar 3-4 kali sehari. Warna kemerahan, tidak disertai darah, pasir atau busa. Beberapa jam SMRS, OS mengadu batuknya memburuk, sesaknya memberat suara napas keras dan OS mengeluh nyeri dada. Nafsu makan OS masih menurun, mual dan muntah masih dikeluhkan kurang lebih 2 kali sehari berisi sisa makanan yang telah dimakan dan juga air. Volume muntah kira-kira seperempat gelas dan tidak berisi darah. OS sering berkeringatan terutama malam hari, perut kembung, berak cair dan berbusa, kurang lebih 3-4 kali sehari. Tidak terdapat darah dan lendir pada BABnya. BAK OS lancar 3-4 kali sehari. Warna kemerahan, tidak disertai darah, pasir atau busa. dibawa ke RS pada tanggal 15 Maret 2012 dan dimasukkan ke ruangan IGD lalu diberikan bantuan oksigen. OS mempunyai riwayat batuk sejak 2 bulan yang lalu dan masih belum pernah dirawat. OS tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alkohol serta tidak mengambil 2

obat-obatan terlarang. Menurut OS, berat badan pasien sebelum hamil kurang lebih 35 kg, sekarang berat badannya 49 kg. OS menyatakan anggota keluarga pernah mempunyai keluhan yang sama. 2 orang kakak OS meninggal akibat tbc paru. OS juga pernah mengalami serangan asma pada usia 15 tahun dan menghilang sekitar umur 17 tahun. Ibu OS meninggal akibat sesak sewaktu melahirkan. Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Difteri (-) Campak (-) Tonsilitis (-) Rematik akut (-) Pleuritis (-) Malaria (-) Hepatitis (-) Skrofula (-) Gonore (-) Ulkus Ventrikuli (-) Gastritis (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Penyakit Prostat (-) Diabetes (-) Tumor (-) Pendarahan Otak (-) Neurosis Lain-lain (-) operasi (-) kecelakaan (-) Cacar Air (-) Batuk Rejan (-) Influenza (-) Khorea (-) Pneumonia (-) Tuberkulosis (-) Disentri (-) Tifus Abdominalis (-) Sifilis (-) Hipertensi (-) Ulkus Duodeni (-) Batu Empedu (-) Burut (Hemia) (-) Wasir (-) Alergi (-) Penyakit Pembuluh (-) Psikosis (+) Asma

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Jenis kelamin Keadaan Penyebab

kesehatan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak 25 Tidak didapatkan Tidak didapatkan 70-an Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Meninggal Meninggal Sehat Meninggal Sehat -

meninggal Tidak didapatkan Tidak didapatkan Asma -

Adakah Kerabat yang Menderita ? penyakit Allergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Ibu Saudara Hubungan

ANAMNESIS SISTEM

Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala 4 (-) Rambut (-) Ikterus (+) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie

(-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret

(-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

(-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

(-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan Dada (Jantung / Paru-paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (+) Batuk (-) Nyeri Leher (-) Perubahan Suara (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Nyeri Perut Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) lain lain Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) 6 (-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (-) Pasca menopause (-) Menarche (-) Gejala Kilmakterium (-) Pendarahan (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter ( - ) Benjolan

(-) lain lain Ekstremitas (+) Bengkak (-) Nyeri Berat Badan : Berat badan rata-rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang

(-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Deformitas (-) Sianosis

: 49 kg : 49 kg : 49 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti) : ( ) Tetap ( ) Turun ( + ) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisas ( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) R.S Bersalin ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi Kesulitan Keuangan : ada 7 () SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah : 3 kali/hari : 3 piring/hari : bervariasi : baik

Pekerjaan Keluarga Lain lain

: ada : ada : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Keadaan umum Kesedaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan : 155 cm : 49 kg : tampak sakit ringan : compos mentis : 110/90 mmHg : 72 x/menit : 35.6C : 29x/menit, reguler, abdomino-torakal, wheezing Keadaan gizi Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : ada : wajar : biasa : wajar : Baik (IMT: 20.08 kg/m2) : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak didapatkan : aktif : sesuai umur

Pertumbuhan rambut : distribusi menyeluruh 8

Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/Kering Turgor Ikterus Edema Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Ketiak Lipat paha Leher Kepala Ekspresi wajah Rambut Simetri muka

: febris, akral hangat : umum : merata : tidak ada : merata : tidak ada perlebaran : kering : baik : tiada : tiada :-

: tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba

: wajar : hitam, distribusi merata : simetris : teraba

Pembuluh darah temporal Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera : (-/-) : (-/-)

: tidak ada lesi, sekret atau bisul : tidak ada kekeruhan : anemis : 6/6 : putih (+/+), ikterik (-/-) 9

Gerakan Mata Lapang pandang Tekanan bola mata Deviatio Konjugate Nistagmus Telinga Tuli

: gerakan ke semua sisi dapat dilakukan : luas : normal : tidak ada : tidak ada

: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, tidak hiperemis, refleks cahaya baik Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 2 cm H2O Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk : simetris 10 : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : kering : T1-T1 tenang : tidak hiperemis : tidak berbau : teratur : tidak ada : tidak hiperemis : tidak ada : tidak kotor : liang telinga lapang : tidak ada : (+/+) : tidak ada : tidak ada

Pembuluh darah Buah dada Paru-paru

: tidak nampak perlebaran : simetris

Depan Inspeksi Kiri Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Kanan Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Fremitus taktil menurun Fremitus taktil menurun Hipersonor Hipersonor Ronki (+) Ronki (+)

Belakang Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Fremitus taktil menurun Fremitus taktil menurun hipersonor hipersonor Ronki (+) Ronki (+)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Batas kanan Batas kiri iga V 11 : linea sternalis kanan, sela iga V : 1 cm medial linea midklavikular anterior kiri, sela : iktus cordis tidak terlihat, tidak ada benjolan atau lesi : sela iga tidak melebar, iktus cordis teraba

Batas atas

: linea parasternal kiri, sela iga II

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak terdengar murmur dan gallop Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi : simetris, datar, tidak membuncit, terdapat luka di kuadran kanan bawah Palpasi :Dinding perut Hati Limpa Ginjal Kandung empedu Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) 12x/menit : supel, tidak ada distensi : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : tidak teraba : murphy sign (-) : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Refleks dinding perut : positif normal Alat Kelamin Pemeriksan alat kelamin tidak diindikasikan Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa : : normotonus eutrofi normotonus eutrofi 12 Kanan Kiri

Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Petechie Refleks Reflek Reflek tendon

: : : : : :

tidak nyeri aktif +5 tidak ada tidak ada Kanan

tidak nyeri aktif +5 tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada

: :

tidak ada tidak ada

: : : : : : : :

normotonus atrofi normal aktif +5 tidak ada tidak ada

normotonus atrofi nyeri pasif +5 ada tidak ada

kanan + + + + Tidak dilakukan -

kiri + + Tidak dilakukan -

Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster

Reflek kulit Reflek patologis

Color dubur Pasien tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan 13

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Pemeriksaan laboratorium Tanggal : 13 April 2012, Jam : 1549 WIB Hematologi : Hb : 9,6 g/dL Leukosit : 10,500/uL Hematokrit : 31,0 % Trombosit : 313 000/uL Kimia : Pemeriksaan diabetes : Fungsi Hati : Glukosa sewaktu : 73 g/dl SGOT/ ASAT : 17 U/L SGPT/ ALAT : 15 U/L Fungsi Ginjal: Kreatinin : 0,4 mg/ dL Ureum : 8 mg/dL Eletrolit : Na : 137 mmol/L K : 3,98 mmol/L Ca : 109 mmol/L Pemeriksaan rontgen paru Tanggal 13 April 2012, jam 1549 Infiltrat (+) di daerah apeks paru. RINGKASAN Perempuan berusia 21 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan batuk yang tidak membaik setengah jam SMRS. Pasien mengeluh sesak yang memberat, nyeri dada, nafsu makan menurun, berat badan turun, keringat malam, mual, muntah, berak cair dan berbusa. Pada pemeriksaan fisik didapatan keadaan umum tampak sakit sedang, kesedaran compos mentis, TD 110/90 mmHg, nadi 72x/menit, suhu 35.6C, penafasan 29x/menit. Pada perkusi paru terdapat hipersonor dan auskultasi paru terdapat bunyi ronki. Pada pemeriksaan laboratorium hematokrit 31%, Hb 9.6 g/dL, Na 137 mmol/L. Pemeriksaan rontgen paru menunjukkan infiltrate (+) di daerah apeks paru. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS 14

1.

Tuberkulosis Dasar diagnosis : Sesak, nyeri dada dan keringat malam Berat badan OS turun Nafsu makan berkurang hingga menyebabkan kadar albumin OS rendah 1.23 g/dL (N: 4 5.2 g/dL) Perkusi paru : hipersonor Auskultasi paru terdapat bunyi ronki Rontgen paru menunjukkan infiltrat (+) di daerah apeks paru Hematokrit menurun 31 % (Normal : 36 46 %) Hb menurun 9.6 g/dL (Normal : 12.0 16.0 g/dL) Na darah menurun 137 mmol/L (Normal : 135 147 mmol/L)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS 1. a. Pneumonia Dasar yang mendukung: Demam menggigil Suhu tubuh meningkat Sesak nafas Nyeri dada Mual (+), muntah (+) Gambaran radiologi : infiltrat (+) Auskultasi paru terdapat bunyi ronki

Dasar yang tidak mendukung: Perkusi : redup Tiada sputum yang bewarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas OS tidak mempunyai riwayat infeksi saluran nafas akut sebelumnya Tidak terjadi leukositosis

ANJURAN PEMERIKSAAN Uji tuberculin untuk menegakkan diagnosis tuberculosis 15

Melakukan kultur BTA (bakteria tahan asam) untuk menegakkan diagnosis Memeriksa dahak untuk menentukan jenis bakteria atau virus yang menyerang OS untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis pneumonia.

RENCANA PENGELOLAAN Non-Medika Mentosa 1) Tirah baring 2) Memperbaiki keadaan umum pasien Medika mentosa 1) Rifampicin 3 x 1 peroral (1 tablet 150 mg) 2) Isoniazid 3 x 1 peroral (1 tablet 75 mg) 3) Pirazinamid 3 x 1 peroral (1 tablet 400 mg) 4) Etambutol 4 x 1 peroral (1 tablet 275 mg) 5) Ondansetron inj 2x4 mg i.v 6) Oksigen 3ppm PENCEGAHAN Pencegahan primer 1. Vaksin BCG 2. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan 3. Penyuluhan tentang tuberkulosis 4. Ventilasi rumah yang baik 5. Memakai masker apabila berada di tempat yang terdapat orang yang mengidap tuberkulosis 6. Khusus rumah sakit, puskesmas, dan lain-lain, WHO menyarankan pemisahan pasien batuk, sejak saat pasien ke loket pendaftaran Pencegahan sekunder 1. Makan obat dengan teratur 2. Istirehat dengan cukup Pencegahan tersier 16

1. Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernapasan serta Hb, Ht dan trombosit setiap 4 jam sekali. PROGNOSIS Ad vitam : ad malam

Ad functionam : ad malam Ad sanationam : ad malam FOLLOW UP 18 April 2012, Jam 1725 S: Sesak (-), keringat malam (+), BAB normal frekuensi 2 kali sehari, mual dan

muntah masih dirasakan. O: Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran umum : compos mentis Tekanan darah : ....... mmHg Nadi : ...... kali/menit Suhu : .......C Pernafasan : ... kali/ menit Kepala : normocephalic Mata : CA -/- SI -/Toraks: bunyi jantung I, II murmur () gallop (-), suara nafas vesikular, ronki (+), wheezing (-) Abdomen: Supel, datar,BU (+), NT epigastrium (-) Ekstremitas : + + + + -

Akral hangat

Edema

17

A:

Tuberkulosis dengan pembaikan klinis

P:

Monitor H2TL tiap 24 jam, dengan indikasi memantau perkembangan penyakit dan penentu kesembuhan

IVFD Ringer Laktat 6 tetes/menit, membantu memenuhi kebutuhan cairan Os.

18