PERIHAL : PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA BEASISWA TAHUN 2011

Yth Rektor u.p Kepala Biro AAKPSI Universitas Negeri Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini: A. INDENTITAS MAHASISWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama Lengkap : MOHAMMAD RIZAL ILHAMI L/P*) NIM/DNI : 209711424019 Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 25 Oktober 1990 Agama : Islam Fakultas : FIK Jenjang Prog/Jurusan : S1 Pend. Jasmani san Kesehatan / PJKR Alamat di Malang : Jalan Bendungan Sigura Gura No. Rekening Bank : Bank ________________ No __________________________ Nomor telepon rumah/kos di Malang yang bisa dihubungi: (0341) 581328 Nomor HP : 081703066710

Dengan ini saya mengajukan beasiswa tahun 2011, dengan melampirkan: 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotokopi Kwitansi SPP 4. Fotokopi Semua Kartu Hasil Studi (KHS) 5. Fotokopi Kartu Tanda Registrasi (KTR) 6. Fotokopi Kartu Susunan Keluarga 7. Fotokopi Sertifikat PKPT 8. Surat Keterangan penghasilan orang tua (ayah dan Ibu) Asli 9. Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (jika ada) B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT: 1. Nama Ayah : MOH. ZAINOLLAH (masih hidup/wafat*) Meninggal Tgl :2. Nama Ibu : LILIES RATNASARI (masih hidup/wafat*) Meninggal Tgl :3. Pekerjaan Ayah/Wali *) : PNS 4. Pekerjaan Ibu : PNS 5. Penghasilan Ayah/Wali *) : 6. Penghasilan Ibu : Rp. 2.788.000 (surat keterangan penghasilan tahun 2011) 7. Alamat orang tua : Jalan Gatot Koco Pamekasan, Madura 8. Nomor telephone : (0342) 9. Nomor HP : 087850696400 Nama anak yang menjadi tanggungan orang tua/wali : No 1. 2. 3. 4. Nama LIZA FEBBY KURNIANTI MOHAMMAD RIZAL ILHAMI MOH. RETNO BACHTIAR RAHMAN MOH. SULTONI ARDIAN SJAH L/P P L L L Umur (Tahun) 21 20 17 15 Pekerjaan/Sekolah Mahasiswa Mahasiswa Pelajar Pelajar Hubungan Keluarga Kandung Kandung Kandung Kandung

Jumlah tanggungan : 4 *) Coret yang tidak perlu

Document1

C. KETERANGAN BELAJAR 1. Prestasi belajar tiap semester a. Semester VIII : Th ./... SKSN SKS IP .. b. Semester VII : Th./... SKSN SKS IP .. c. Semester VI : Th../... SKSN SKS IP ... d. Semester V : Th../... SKSN SKS IP ... e. Semester IV : Th./... SKSN .SKS IP ... f. Semester III : Th./... SKSN SKS IP ... g. Semester II : Th../... SKSN SKS IP ... h. Semester I : Th../... SKSN SKS IP ... 2. IP Kumulatif = Jumlah sksn : .. : Jumlah sks : IPK: ..

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TAHUN TERAKHIR) 1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir). JABATAN NAMA ORMAWA NO. DAN TGL.SK/TAHUN

.. .. .. .. 2. Aktivitas dalam kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain: (fotokopi Piagam terlampir) E. 1. 2. 3. KETERANGAN LAIN Surat keterangan Yatim Piatu dari .. Sudah/Belum Menikah*) . Sebagai mahasiswa UM saya belum pernah menerima jenis beasiswa PPA MABA pada tahun 2010

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya apabila ini tidak benar.

Malang, 17 Januari 2011 Pemohon

MOHAMMAD RIZAL ILHAMI

Malang, 17 Januari 2011 Mengetahui dan Menyetujui Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas Ilmu Keolahragaan

NIP Keterangan *) Coret yg tidak perlu

Document1