Pas Foto Berwarna U uran 6x4 cm Petunju :

3. Formulir di embali an pada 3.1. Bagian Kemahasiswaan, atau 3.2. Di irim an e alamat Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus Banda Aceh Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus Jl. KS Tubun II C/11 Ja arta, 11410 Medan Riau Padang Jambi Beng ulu Palembang Lampung

Serang Ja arta Bogor Bandung Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus Jl. dr. Otten 10 Bandung Cirebon Tasi malaya Tegal

Pontiana

2. Beri an eterangan yang sesuai dengan

eadaan yang sebenarnya

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan se sama dan istilah dengan huruf ceta

Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus Jl. Pandean Lamper IV/16 Semarang Purwo erto Pe alongan Semarang Salatiga Magelang Solo Yogya arta Kudus Madura Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus Jl. Kedungdoro 34 Surabaya Surabaya Malang Jember Bali Mataram Banjarmasin Samarinda Ma assar Kendari Palu Manado Gorontalo Ambon Mano wari Jayapura Merau e

A. IDENTITAS

Nama Leng ap : .L/P*) Tempat/tanggal lahir : . Handphone : . Alamat Asal/Orang Tua : .

RT/RW :

Alamat Se arang/Kontra /Kost : .

RT/RW :

Telp :

Telp :

E-mail Address : . Perguruan Tinggi : . Fa ultas : . Jurusan/Prodi : . NIM : . IPK Semester III : . U uran Baju : S , M , L , XL , 2XL , 3XL *)

*) Coret yang tida perlu B. KELUARGA Orang Tua Ayah

Ibu Nama

Tempat/tanggal lahir

Pendidi an Tera hir

Alamat & No. telp/Handphone

Nama Saudara Kandung Usia L/P Pendidi an Pe erjaan

Ana

.dari

saudara

C. PENDIDIKAN Pendidi an Formal*) Nama Se olah Tahun SD

SLTP

SLTA

Pendidi an Informal (Kursus/Training/Seminar)*) Penyelenggara Tahun Keterangan

Penguasaan Bahasa Asing*) Tertulis Lisan Kurang Cu up

Kurang Cu up

Bai

Bai

*) Lampir an Fotocopy sertifi at/ijazah/tanda lulus D. MINAT

Mengapa Anda berminat untu mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus ? ..... .....................

Apa ah yang Anda etahui tentang program Djarum Beasiswa Plus ?

Apa ah yang Anda etahui tentang Djarum Foundation ?

Apa ah anda sedang menerima beasiswa lain ? [ ] Tida

[ ] Ya

..

Bersedia ah Anda untu a tif dalam egiatan program Djarum Beasiswa Plus ? [ ] T ida [ ] Ya Beri an alasannya :

Sebut an eterampilan husus yang di uasai ? [ ] Menari [ ] Menyanyi [ ] Bermain alat musi [ ] Lainnya [ ] Tida Punya Jelas an : Sebut an hobby atau egemaran Anda ? . ..

E. KEGIATAN LAIN

1. Kegiatan Dalam Kampus

Nama Organisasi/Kegiatan Jabatan Wa tu Kei utsertaan Alasan Mengi uti

Ji a Tida , enapa tida tertari

untu mengi uti egiatan diluar

Ji a Ya, egiatan diluar a ?

uliah apa yang paling menari untu

dii uti dan mengap

uliah ?

Apa ah Anda tertari mengi uti egiatan diluar jam

uliah ? [ ] Tida [ ] Ya

2. Kegiatan Diluar Kampus

Nama Organisasi/Kegiatan Jabatan Wa tu Kei utsertaan Alasan Mengi uti

Apa ah Anda mempunyai pe erjaan sampingan/part time ? Ji a Ya, sebagai apa ?

. Semua eterangan yang saya tulis an pada formulir ini telah sesuai dengan eadaa n yang sebenarnya. ,

( ) Nama Jelas