PRESENTASI KASUS dr.

Martinus Toro

IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita Jenis kelamin Umur Diagnosa masuk Tanggal dirawat

: An. Z : Perempuan : 5 bln : BHP : 10 Maret 2012

 Heteroanamnesis diberikan oleh ayah dan ibu pasien

ANAMNESIS

(10 Maret 2012) Keluhan Utama : Panas dan sesak Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien panas sejak 3 hari SMRS. Panas dirasakan naik perlahan kemudian menjadi tinggi, panas badan turun untuk beberapa saat bila diberi obat penurun panas, kemudian panas badan naik kembali.. Pasien sesak nafas sejak 10 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus terutama setelah pasien batuk. Sesak tidak berhubungan dengan aktifitas dan tidak dipengaruhi cuaca, debu, atau alergen lainnya. Keluhan disertai batuk sejak 2 hari SMRSI. Batuk cukup sering dan disertai dahak yang susah dikeluarkan. Pasien sempat muntah 1x, berisi sisa makanan, tidak ada lendir dan tidak ada darah

Anamnesis.
BAK

: Warna, jumlah dan frekuensi dalam batas normal. BAB : Hari ini pasien belum BAB, terakhir BAB kemarin, BAB dalam batas normal. RPD : Tidak ada RPK : tidak ada UB : langsung dibawa ke IGD RS.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan sakit penderita: kesan sakit sedang Kesadaran penderita

: compos mentis

Posisi : tidak terdapat letak paksa BB: 6kg Nadi: 156 x / menit , kualitas :regular, ekual,

isi cukup
Respirasi: 48 x / menit , tipe :

abdominothorakal

Pemeriksaan fisik.
Kepala Mata

: B/U simetris, : konjungtiva anemis -/-, air Sklera ikterik -/-, Pupil bulat isokor

mata (+)

Telinga Hidung Tenggorokan Mulut Leher

membesar

: sekret -/: PCH (+/+), sekret -/: mukosa hiperemis (-), T1 T1 : bibir sedikit kering, mukosa basah : KGB tidak teraba

Pemeriksaan fisik
Dada
Paru : B/P simetris kiri = kanan, retraksi (+)

epigastrium, vokal fremitus tidak diperiksa, ICS tidak melebar, sonor, kiri = kanan VBS +/+, Ronki +/+, Wh -/ Jantung : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)
Perut

: datar, bising usus (+) normal, soepel, H/L tidak teraba membesar, NT (-) Genital :, tidak ada kelainan Kulit : sianosis (-), ikterus (-), turgor kembali cepat Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 Neurologis :
Reflex fisiologis : +/+ Reflex patologis: -/-

RESUME

Keluhan Utama : febris dan dyspnoe Pasien febris sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai dyspnoe sejak 10 jam SMRS. Keluhan disertai batuk sejak 2 hari SMRS.sputum (+) sulit dikeluarkan. vomitus 1x, lendir(-) darah (-)
TTV: Nadi: 156 x / menit tachycardia

Respirasi: 48 x / menit tachypnoe Suhu: 39.1C febris

Pem fisik
Hidung Thorax Pulmo

: PCH (+/+) : retraksi (+) : Ronki +/+

DIAGNOSIS
Diagnosa kerja:

Bronchopneumonia
Diagnosa tambahan : -

USUL PEMERIKSAAN
Lab darah rutin (hb, leukosit, trombosit,

ht)
Foto rontgen thorax

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
O2 - 1 L/menit Tirah baring Infus Ringer Asetat

Medikamentosa :
Inj, taxegram 3x

200mg
Inj. Dexamethason 3

10tpm

x 0,5 mg
Sanmol drop 3x 0,6

ml

PROGNOSIS
Quo ad vitam ad bonam Quo ad functionam ad bonam

Follow up harian
minggu 11-3-2012

S: sesak masih (+) demam (-) batuk (+) O: s: 36,5 tht: pch +/+ pulmo: rh +/+ P: o2 1/1 -1 L/menit taxegram 3x200mg dexamethasone 3x0,5mg

senin 12-3-2012 S: sesak berukurang,

demam (-) batuk (+) O: s: 35,8 c pch -/- rh +/+ P: o2 1/1 -1 L/menit taxegram 3x200mg dexamethasone 3x0,5mg sanmol drop stop

Follow up harian
selasa 13-3-2012 S: sesak (-), demam rabu14-3 -2012

(-) batuk (+) O: s: 35,8 c pch -/- rh +/+ P: o2 1/1 -1 L/menit taxegram 3x200mg dexamethasone 3x0,5mg

S: demam (-) sesak (-) batuk (-) O: s: 35,5 rh -/P: pasien pulang

BRONCHOPNEUMONIA
Bronchopneumonia suatu peradangan

pada parenkim paru yang melibatkan bronkus / bronkiolus serta alveolus yang penyebarannya berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution).

kLaSifiKAsi...
Lokasi lesi Pneumonia lobaris Pneumonia interstitialis Bronkopneumonia Asal infeksi Pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired pneumonia = CAP) Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia) Mikroorganisme penyebab Pneumonia bakteri Pneumonia virus Pneumonia mikoplasma Pneumonia jamur

eTIolOgi...
Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenza

pATogENesIs...
1.

Stadium kongesti (4-12 jam) hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah

2. Stadium hepatisasi merah (48 jam) eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil 3. Stadium hepatisasi kelabu (3-8 hari) penumpukan fibrin dan disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi 4. Stadium resolusi (7-11 hari) eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk

mANifeSTaSi kLIniK...
Demam,

menggigil Sakit tenggorokan Batuk (kering produktif) Gelisah Dyspnoe (berat sianosis)

DASAR DIAGNOSIS
paling sedikit 3 dari 5 tanda berikut ini: Sesak napas disertai pernapasan cuping hidung dan retraksi. Panas badan Ronki basah nyaring pada Foto toraks menunjukkan adanya infiltrat berupa bercak-bercak (bronko) difus merata (lober) pada satu atau beberapa lobus Leukositosis

PeNaTaLAKsaNAan...
Non medikamentosa

O2 2-4 L/menit Infus Mukolitik, ekspetoran, antipiretik Antibiotik Asidosis bikarbonat i.v

Medikamentosa:

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam Qou ad fungtionam: ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam

TERIMA KASIH