DETEKSI DINI KANKER MULUT RAHIM DENGAN APLIKASI ASAM ASETAT (IVA)

Dr Hermawan Udiyanto SpOG

Bag. / SMF Obgin FK UNS / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta

Masalah Kanker Serviks di Negara sedang Berkembang

Sekitar 400.000 kasus baru setiap tahunnya Jenis kanker yang paling banyak pada perempuan Diperkirakan angka kejadian di Indonesia 50 dari 100.000 penduduk Hanya sekitar 5% wanita yang menjalani program skrining ( dibandingkan 70% di negara berkembang yang menurunkan 90% angka insidens kanker serviks )

Program Skrining Kanker Serviks

Merupakan program yang paling ideal untuk mengatasi suatu kanker krn : Insiden kanker serviks cukup tinggi dengan angka mortalitas yang tinggi pula Perkembangan penyakit cukup lama dan dapat dikenali pada fase pra kanker Sudah ada teknik skrining yang efektif , aman dan dapat diterima Pap smir Ada cara pengobatan yang efektif dan jauh lebih murah bila dilakukan pada fase dini

Kendala Program Skrining Kanker Serviks dengan Pap Smir

Kurangnya tenaga yang terlatih untuk pengambilan sediaan Tidak tersedianya peralatan dan bahan untuk pengambilan sediaan Tidak tersedianya sarana pengiriman sediaan Tidak tersedianya laboratorium pemrosesan sediaan beserta tenaga skriner dan ahli sitologi Program skrining kanker serviks belum menjadi program pemerintah

Kelemahan program skrining dengan tes pap

Membutuhkan penunjang yang cukup kompleks seperti : tenaga trampil untuk pengambilan sampel, bahan dan alat untuk pengambilan sampel, upaya transportasi sampel ke laboratorium, laboratorium lengkap dengan sarana pengolahan sampel dan tenaga trampil untuk pengolahan dan interpretasi sampel Cukup spesifik ( Sp 91 % untuk LDT ) tetapi tidak cukup sensitif ( Sn sekitar 50 %, terendah 20 % ). Sensitifitas terutama dipengaruhi oleh kualitas sampel.

Permasalahan pengambilan sampel tes pap

Sampel utamanya adalah sel-sel serviks yang dieksfoliasi Ada syarat untuk mendapatkan sampel yang baik Diperlukan alat yang dapat mengambil sampel dengan baik

Keuntungan IVA
Hasil segera dapat diketahui oleh pemeriksa maupun pasien Teknik pemeriksaan sederhana Membutuhkan bahan serta peralatan yang sederhana dan murah Dapat dilakukan setiap waktu tanpa mempengaruhi hasil pemeriksaan Sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi Dapat dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih

Kelemahan IVA
Subyektif, hasil pemeriksaan ditentukan oleh kompetensi pemeriksa Perlu pelatihan yang terstandard untuk menjamin kompetensi pemeriksa Angka positif palsu cukup tinggi (mencapai 80%)

Perjalanan Penyakit Kanker Leher Rahim:

Pengertian saat ini
Leher Rahim Normal + 60% regresi dalam 2-3 tahun Infeksi HPV Perubahan yg berhubungan dg HPV

Low-Grade SIL (Atypia, CIN I) + 15% berkembang dalam 3-4 thn High-Grade SIL (CIN II, III/CIS) 30% - 70% berkembang dalam 10 thn Kanker Invasif
Source: PATH 1997.

Kofaktor High-Risk HPV (Tipe 16, 18, dll.)

Pencegahan Kanker Leher Rahim

Kanker leher rahim merupakan kelainan yang dapat dicegah Pencegahan Primer :
Peningkatan pengetahuan utk mengurangi kebiasaan seksual risiko tinggi Mengurangi paparan HPV dan PMS lain

Pencegahab Sekunder :
Pengobatan lesi prakanker sebelum berkembang menjadi kanker invasif (memerlukan metode deteksi dini yang praktis)

Pencegahan Sekunder Kanker Leher Rahim.

Tujuan utamanya adalah mengetahui lesi prakanker Down staging Caranya: - Suatu metode deteksi dini yg baik
PAP smear sebagai baku emas Mempunyai keterbatasan ? Alternatif Pap Smear ?

Kualitas suatu deteksi dini yg baik?

Efektif Aman Praktis Cepat memberikan hasil Mudah dilakukan

Keterbatasan Pap Smears sebagai program deteksi dini nasional

Memerlukan kebutuhan logistik yg kompleks, pelatihan, dan program yg dikelola dg baik . Faktor ini umumnya tdk tersedia diluar kota besar . Di kota besar kualitas pap smear juga masih harus berada dibawah pengawasan, pelatihan dan asupan bahan yang berkesinambungan.

Alternatif Pap Smear

Mengapa?
Kanker leher rahim masih merupakan masalah kesehatan umum yg bermakna pd banyak negara. Kanker leher rahim mrpk penyakit menular seksual. Kanker leher rahim dapat dicegah (dg metoda deteksi dini dan terapi lesi prakanker). Pap Smear sbg metoda deteksi dini tidak memungkinkan pada daerah dengan sarana terbatas.

Deteksi dini kanker leher rahim

Pilihan lain:
Inspeksi Visual dg asam asetat (IVA) Inspeksi Visual dg asam asetat dan pembesaran (IVAB): Gynescope / Aviscope Kolposkopi Servikografi Automated pap smears Tes Molekular (HPV/DNA)

Perbandingan Beberapa Metoda Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Effective Visual Inspection: AA Visual Screening: Unaided Automated Pap Screening HPV Screening Cervicography HPV Vaccine Yes Safe Practical Yes Yes Affordable Yes Available Yes

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes? Yes Yes? ?

Yes Yes Yes ?

? ? ? Yes

No ? ? ?

No Yes Yes No

Source-Program for Appropriate Technology in Health [PATH] 1997.

Apakah IVA / Servikoskopi ?

Inspeksi Visual stl pemberian asam asetat
Dikenal jg sbg Inspeksi Visual Leher Rahim dg bantuan asam asetat, atau Tea asam asetat Pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman pada tahun 1925 dengan cara mengusap servik yang telah dicelup asam asetat 3% Melihat leher rahim utk mengenal kelainan setelah pemberian asam asetat Asam asetat digunakan utk memberi tanda perubahan acetowhite dr lesi prakanker atau kanker

Pemeriksaan IVA
PenelitianGaffikin(97)&Sankaranayan(98): Sensitivitas 76-90% (Pap Smir 44-86%) Spesifisitas 64-92% (Pap Smir 90-91%) NilaiPredPos 23% (Pap Smir 40%) NilaiPredNeg 85% (Pap Smir 88%)

Kebutuhan peralatan IVA

IVA dp dilakukan pd setiap keadaan, alat yg diperlukan adalah:
Meja pemeriksaan, Spekulum steril, (Cusco's) Sarung tangan steril Sumber cahaya, Lidi kapas, Syringe utk aplikasi asam asetat, Asam asetat 3-5%, Catatan.

Pemeriksaan
Penjelasan mengenai prosedur dan alasan tindakan. . Pasien pd posisi lithotomy (jk mungkin) atau berbaring dg tungkai ditekuk. Arahkan sumber cahaya pada daerah genital. Perhatikan dan catat setiap temuan kelainan pada genitalia eksterna. Basahi spekulum dg air hangat dan masukan dalam vagina dg tertutup.

Pemeriksaan
Buka spekulum dan perbaiki arah sumber cahaya untuk dp melihat leher rahim dg jelas. Jk terdapat lendir atau duh, bersihkan dg lidi kapas yg telah direndam air hangat atau lar garam fisiologis. Perhatikan setiap kelainan yg ditemukan. Basahi leher rahim dg asam asetat (3-5%) dg bantuan syringe, atau lidi kapas. Tunggu 1 menit. Perhatikan leher rahim pada daerah acetowhite.

Pemeriksaan
Catatan Jangan lakukan pemeriksaan pd wanita sedang haid atau menggunakan pengobatan melalui vagina. Sarankan utk kembali saat haid atau pengobatan selesai. Jangan melakukan aplikasi asam asetat jika terlihat lesi besar yg diduga keganasan, rujuk pasien ke spesialis onkologi atau fasilitas kesehatan tersier.

Tujuan pemeriksaan dg asam asetat

Mengetahui lokasi sambungan squamokolumnar Identifikasi tiap lesi & tepinya Memutuskan apakah lesi tsb adalah NIS Mengetahui apakah telah ada invasi jk mungkin Memilih daerah utk melakukan biopsi jk memungkinkan

Apakah efek asam asetat?

Asam asetat
Mencairkan lendir Menyebabkan dehidrasi intraseluler Menyebabkan koagulasi protein

Sebagai hasilnya adalah sel dengan peningkatan

Rasio Inti / Sitoplasma Densitas inti Aneuploidy Chromosomal Menjadi keputihan daerah acetowhite tes positif.

Kelainan yg terlihat setelah pemberian asam asetat

Aceto-white Tepi dan permukaan White gland openings Mosaic & punctation Pembuluh darah abnormal

Daerah Acetowhite
Setiap perubahan epitel dibawah ini dapat terlihat menjadi daerah acetowhite
Epitel dalam penyembuhan / regenerasi Daerah transformasi kongenital Peradangan Metaplasia Skuamosa Imatur Infeksi HPV NIS Adenocarcinoma Karsinoma sel skuamosa Invasif

SEBELUM APLIKASI ASAM ASETAT- Unaided visual inspection of Cx Clinical Down staging

Hasil temuan IVA

NORMAL: -

Halus, pink Sekret mucoid jernih Ostium Uteri Nulipara-bulat Multipara-slit / cruciate Wanita postmenopause atrophic

Leher rahim normal

Hasil temuan IVA

ABNORMAL:
Hypertrophy Kemerahan / congestion Permukaan Iregular Distorsi Simple erosions (tdk mudah berdarah) Polip Serviksl (dg permukaan halus) Duh abnormal : berbau, kotor / kehijauan, kekuningan, kemerahan Folikel Nabothi Prolapsed uterus

Hasil temuan IVA

ABNORMAL: Interpretasi klinis dapat berupa:
Infeksi Ektopion (Erythroplasia) Tumor jinak Curiga keganasan:
Erosi yg berdarah pada perabaan / rapuh Pertumbuhan dg permukaan iregular atau rapuh

Hasil temuan IVA

SETELAH PEMBERIAN ASAM ASETAT- Aided visual inspection of Cx Tes Asam Asetat

Tes Asam Asetat Negatif Tes Asam AsetatPositif

Daerah Aceto-white tidak ada Terdapat daerah Acetowhite

Catatan : Setiap temuan, normal atau abnormal, harus dicatat dg baik. Pasien harus diberitahukan dan dijelaskan tentang prosedur follow up dengan jelas.

Rencana Pengelolaan
Negatif Follow-up hingga stl 3-5 thn sesuai SOP. Sarankan kembali jk ada keluhan.

IVA

Positif Obati / rujuk ke pusat yg memadai Sekunder / Tersier / Pusat Onkologi

Rencana Pengelolaan
Pengelolaan kasus IVA Positif :
Jk diduga infeksi ambil bahan apusan dan kirim untuk analisis.Obati pasien dg baik. Periksa kembali setelah 6 minggu. Jk tidak ada tanda infeksi: lakukan Pap-smear dan / atau Kolposkopi: I. Pap-smear / Kolposkopi negatif: follow-up dl 6-12 bulan. II. Pap-smear / Kolposkopi positif: saranakan pasien utk terapi yg adekuat.

Anatomi Rahim

Histologi Epitel Leher Rahim

Diagram Epitel Serviks

Setelah pemberian asam asetat

PENGGUNAAN SPRAY ASAM ASETAT

PENGGUNAAN KAPAS LIDI

Interpretasi Hasil IVA

Serviks diamati dulu untuk membedakan: Curiga kanker Curiga Infeksi Tidak tampak sambungan skuamokolumnar/daerah transformasi Serviks normal/tanpa kelainan nyata
I Hanafi, D Ocviyanti, E Moegni, J Indarti FKUI/RSCM(2002)

Zona transformasi abnormal Epitel Putih

Alur Pemeriksaan IVA

Inspekulo Servik Curiga Infeksi Tampak normal Terapi Pemeriksaan IVA Negatif Positif Pap Smir Biopsi Curiga kanker Tidak tampak SSK

Alur Penatalaksanan Kasus dengan IVA Positif

IVA Positif Kolposkopi Lesi Negatif Pemeriksaan rutin Lesi Positif Biopsi terarahPA

Alternatif Alur Pemeriksaan dengan Triase pada Kasus IVA Positif

IVA Positif Pap Smir Negatif Pemantauan rutin HPV Sevikogravi Positif Kolposkopi

TERIMA KASIH