Skor Diasabiliti pada Lengan, Bahu dan Tangan (Quick Dash)

Nama Dokter: Nama Pasien:

INSTRUKSI: kuesioner dibawah ini akan menanyakan tentang gejala-gejala yang Anda rasakan dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Jawablah pertanyaan-pertanyaan tersebut berdasarkan kondisi Anda dalam satu minggu terakhir. Jika Anda tidak pernah melakukan kegiatan-kegiatan tersebut dalam seminggu terakhir, jawablah berdasarkan perkiraan Anda, respon manakah yang paling mendekati akurat. Tidak penting tangan atau kaki manakah yang Anda gunakan untuk melakukan kegiatan tersebut, jawablah berdasarkan kemampuan Anda dalam melakukan kegiatan-kegiatan dibawah ini: Berilah penilaian terhadap kemampuan Anda dalam melakukan kegiatan berikut dalam satu minggu terakhir: 1. Membuka kaleng/botol selai yang baru atau tertutup rapat 2. Melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat (seperti: membersihkan dinding, mengepel lantai, dll) 3. Membawa tas belanjaan atau tas jinjing 4. Membersihkan Punggung 5. Menggunakan pisau untuk memotong makanan 6. Kegiatan rekreasi yang membutuhkan tenaga atau berdampak pada lengan, bahu atau tangan Anda 7. Selama seminggu terakhir, sampai tingkat manakah masalah pada lengan, bahu atau tangan Anda mengganggu kegiatan sosial Anda dengan keluarga, teman, tetangga atau kelompok Anda? 8. Selama minggu terakhir ini, apakah Anda merasa terbatas dalam melakukan pekerjaan Anda atau kegiatan seharihari sebagai dampak dari masalah pada lengan, bahu dan tangan Anda? Tidak sulit sama sekali Tidak sulit sama sekali Tidak sulit sama sekali Tidak sulit sama sekali Tidak sulit sama sekali Tidak sulit sama sekali Sama sekali tidak mengganggu Tidak terbatas sama sekali Sedikit Kesulitan n Sedikit Kesulitan n Sedikit Kesulitan n Sedikit Kesulitan Sedikit n Kesulitan n Sedikit Kesulitan n Kesulitan Sedang Kesulitan Sedang Kesulitan Sedang Kesulitan Sedang Kesulitan Sedang Kesulitan Sedang Sangat Sulit Sangat Sulit Sangat Sulit Sangat Sulit Sangat Sulit Sangat Sulit Tidak Bisa Tidak Bisa Tidak Bisa Tidak Bisa Tidak Bisa Tidak Bisa

Sedikit Agak mengganggu mengganggu

Sangat Menggang mengganggu gu

Sedikit terbatas

Agak terbatas

Terbatas

Tidak Bisa

Mohon beri penilaian terhadap tingkat keparahan dari gejala-gejala berikut selama seminggu terakhir: 9. Nyeri pada lengan, bahu atau tangan 10. Kesemutan pada lengan, bahu atau tangan 11. Selama seminggu terakhir, seberapa sulitkah Anda Tidur yang disebabkan oleh nyeri di lengan, bahu atau tangan Anda? Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kesulitan Ringan Ringan Kesulitan Ringan Sedang Sedang Kesulitan Sedang Berat Berat Kesulitan Berat Sangat berat Sangat berat Sangat sulit hingga tidak bisa tidur