RUMAH SAKIT IBUNDA

Jl. Jenderal Soedirman No. 20 Purwokerto Telepon : (0281) 241344 Fax. (0281)291234, Kotak Pos :144, Kode Pos : 53134

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan : Dokter Pemberi Informasi : Penerima Informasi : No JENIS INFORMASI 1 2 3 4 5 6 7 8

DILAKSANAKAN

Tidak Dilaksanakan

Tanda Tangan Dokter

Tanda Tangan Pasien

Diagnosis (WD & DD) Dasar Diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Resiko Komplikasi yang mungkin terjadi 9 Prognosis 10 Alternative Tindakan Lain 11 Perkiraan Biaya *) Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan member kesempatan untuk bertanya atau diskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda /paraf dikolom kanan dan telah memahaminya Keterangan : *) Pemberi informasi oleh petugas administrasi **)Jika pasien tidak kompeten/tidak mungkin menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terkait

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama saya usia th Laki-laki/Perempuan, alamat Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah merupakan keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

Purwokerto,tanggal pukul Yang Menyatakan

Saksi

Pasien/wali

Keluarga Pasien

Perawat Pendamping