Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya yang bernama : untuk diukur berat badan serta tinggi badannya, dan saya bersedia untuk menjawab pertanyaan yang berkaitan dengan pengukuran asupan makanan anak dan frekuensi sakit anak. Demikian surat pernyataan ini saya setujui setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan pemeriksaan tanpa paksaan/tekanan
Semarang, Pemeriksa,
2012