Anda di halaman 1dari 1

Surat Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed consent)

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Umur Alamat : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya yang bernama : untuk diukur berat badan serta tinggi badannya, dan saya bersedia untuk menjawab pertanyaan yang berkaitan dengan pengukuran asupan makanan anak dan frekuensi sakit anak. Demikian surat pernyataan ini saya setujui setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan pemeriksaan tanpa paksaan/tekanan

Semarang, Pemeriksa,

2012

Yang membuat pernyataan

Elisabeth Edwina I.K

Anda mungkin juga menyukai