PEMBANTU BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA

DINAS PENDAPATAN KABUPATEN PACITAN

Bentuk : BKP 3

DI
PACITAN

SURAT TANDA SETORAN

Nomor : 970 / 708 / 408.36.9 / 110 / 2010

Setoran ke 12 Tahun 2010

Lembar ke : I / II / III / IV / V /
Setoran yang terakhir telah dilakukan pada tanggal : 24-04-2010

KEPADA :
PEMEGANG KAS DAERAH KABUPATEN PACITAN
di
PACITAN

Harap Diterima Uang Sebesar

Dengan huruf

: Rp 2.480.200,00
:( dua juta empat ratus delapan puluh ribu dua ratus rupiah )

Keterangan

: PAD PUSKESMAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Ayat : 1.12.01.00.4.12.01.01
Ayat :1.12.01.00.4.12.01.01
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..
Ayat :..

(DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN )

(ASKES)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)
(.)

Rp. 247.500,00
Rp. 2.232.700,00
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .
Rp. .

J U M L A H
Rp. 2.480.200,00
( dua juta empat ratus delapan puluh ribu dua ratus rupiah )
ATASAN LANGSUNG

PACITAN, Tgl 30 - 04 -2010

NOMOR: KAS POS :

Pembantu Bendaharawan Khusus

Penerima

Uang tersebut telah diterima

A.A.MASWAHYUNI
19580214 198210 2003
Jabatan dan tanda tangan
Penyetor,
DR BAMBANG IRAWAN
19630130 1989031 011

A.A.MASWAHYUNI

(....)
....

: I / II / III / IV / V /
ggal : 24-04-2010

ratus rupiah )

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

80.200,00

POS :

ah diterima

..)
..