ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN NYERI

Disusun Oleh : Heru Raharjo

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA PRODI S1 KEPERAWATAN SEMARANG 2011

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun nyeri merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, tetapi nyeri juga merupakan salah satu hal yang paling sulit dipahami. Nyeri merupakan penyebab utama frustasi, baik klien maupun tenaga kesehatan. Nyeri juga merupakan penyebab utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International Association for The Study of Pain, IASP) mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP, 1979). Penatalaksanaan nyeri yang efektif tidak hanya mengurangi ketidaknyamanan fisik tetapi juga meningkatkan mobilisasi lebih awal, dan membantu klien kembali bekerja lebih dini, mengurangi kunjungan klinik, memperpendek masa hospitalisasi, dan mengurangi biaya perawatan kesehatan. Itulah sebabnya penulis menyusun laporan ini. B. Tujuan Penulis menyusun laporan ini dengan tujuan agar masyarakat dan tenaga kesehatan dapat mengenal nyeri lebih dekat dan dapat mengelola nyari lebih baik dan efektif sehingga dapat memperoleh hasil yang maksimal dalam proses keperawatan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat individual. Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri. Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. Menurut Mc. Coffery (1979) : Nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi sesorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya. Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yaitu : Nyeri Akut Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri Kronis Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Pengkajian pada masalah nyeri dapat dilakukan dengan cara PQRST, yaitu : P (Pemacu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat. R (Region), yaitu daerah perjalanan nyeri. S (Severity), adalah keparahan atau intensitas nyeri. T (Time), adalah lama / waktu serangan atau frekuensi nyeri. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri berikut : Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Sedang Parah/Berat

Tidak Nyeri Ringan 0 : Tidak Nyeri 1 : Nyeri Ringan

Sedang 0 : Tidak Nyeri 1 : Nyeri Ringan

Parah

Separah parahnya 0 : Tidak Nyeri 1 : Sedikit Nyeri

2 : Tidak Nyaman 3 : Mengganggu 4 : Sangat Mengganggu

2 : Nyeri Sedang 3 : Nyeri Parah 4 : Nyeri Sangat Parah

2 : Nyeri Sedang 3 : Nyeri Parah

METODE / CARA MENGHILANGKAN NYERI 1. Distraksi Adalah suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pada hal hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialaminya. Beberapa teknik distraksi antara lain : Menonton televisi Mendengarkan musik Berbincang bincang dengan orang lain 2. Massage Adalah tindakan keperawatan dengan cara memberikan pijatan pada klien dalam memenuhi kebutuhan rasa nyaman (nyeri) pada daerah superfisial atau otot / tulang. 3. Relaksasi Ada 3 hal utama yang dibutuhkan dalam teknik relaksasi : Posisi pasien yang tepat Pikiran beristirahat Lingkungan yang tenang 4. Guide Imagery Adalah suatu tindakan keperawatan untuk menghilangkan nyeri dengan meminta klien untuk memikirkan hal hal yang menyenangkan atau pengalaman yang membantu penggunaan semua indera dengan suara yang lembut. 5. Kompres Adalah memberikan rasa nyaman pada pasien dengan menggunakan cairan atau alat pada bagian tubuh yang memerlukan.

BAB III LAPORAN PROSEDUR TINDAKAN

A.

PENGKAJIAN Tanggal Masuk Jam : 31 Maret 2007 : 23:40:26

Nomor Registrasi : 5505928 Nama Mahasiswa : Rizky Rahayu Pradani NIM I. BIODATA a. Nama Umur Jenis Kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian b. Nama Umur Jenis Kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Identitas Pasien : Tn. S : 65 Tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : SD : Buruh bengkel : Kp. Lengkong Kambing RT: 5 RW: 3 Semarang : Tumor Kauda Pankreas : 26 April 2007 : 12.30 WIB : Ny. N : 45 Tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SD : Ibu Rumah Tangga : Kp. Lengkong Kambing RT:5 RW:3 Semarang : P17424306.1123

Identitas Penanggung Jawab

Hubungan dengan Pasien : Istri

II.

KELUHAN UTAMA Pasien merasa nyeri pada bagian abdomen bawah. Selain itu, pasien merasa panas pada bagian abdomen.

III. a.

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang 2 bulan yang lalu pasien merasa kesakitan di bagian abdomen, kemudian keluarga pasien membawa pasien ke Puskesmas dan didiagnosa menderita maag. Tetapi pasien masih tetap merasakan nyeri di abdomen sehingga keluarga pasien membawa pasien ke RSU. Ketileng. Tanggal 27 Maret 2007, Pasien dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi di bangsal A3/bedah pria dan dirawat inap dengan diagnosa awal Tumor Kauda Pankreas. Pada tanggal 26 April pasien masih mersakan nyeri pada bagian abdomen. Selain itu, pasien juga mengalami mual dan muntah pada saat makan dan minum.

b.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien baru pertama kali sakit seperti ini dan klien baru pertama kali dirawat inap.

c.

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Tumor Kauda Pankreas dan penyakit menular lainnya, seperti: TBC, AIDS, dan Hepatitis. Istri pasien mengatakan istri pasien pernah mengalami gejala Typoid tetapi tidak sampai dirawat inap.

d.

Genogram Keluarga pasien tidak ada yang menderita Tumor Pankreas dan penyakit menurun lainnya, seperti: Diabetes Mellitus dan Hipertensi. IV. POLA-POLA KESEHATAN FUNGIONAL Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan Istri pasien mengatakan setiap ada anggota keluarga yang sakit, seperti: flu, keluarga pasien memberikan obat yang dijual di warung atau apotek. Tetapi bila keadaan darurat, keluarga membawa anggota keluarga yang sakit ke Rumah Sakit.

a.

b.

Pola Nutrisi Sebelum masuk Rumah Sakit, pasien makan 3xsehari. Menunya bervariasi, yang terdiri dari nasi, lauk, dan sayur. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan. Setiap hari pasien minum 7-8 gelas air putih sehari. Sejak masuk Rumah Sakit, pasien mengatakan jarang mengkonsumsi makanan yang disediakan Rumah Sakit karena makanan yang disajikan berupa tumisan dan keringan sehingga pasien kesulitan dalam mengkonsumsinya. Istri pasien mengatakan bahwa pasien hanya menghabiskan 6-8 sendok makan/hari. Pasien biasanya hanya mau mengkonsumsi bubur kacang hijau dan susu.

c.

Pola Eliminasi Istri pasien mengatakan bahwa sebelum masuk Rumah Sakit, pasien BAK 8xsehari dan BAB 1xsehari dengan karakteristik BAK (warna:kuning;bau:amoniak;jumlah:-) dan BAB (warna:kecoklatan;konsistensi:tidak terlalu encer dan tidak terlalu keras). Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien BAB 3xsehari dengan karakteristik tetap dan tidak mengalami perubahan pada pola eliminasi BAK.

d.

Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum masuk Rumah Sakit, aktivitas dan latihan pasien dapat dipenuhi dengan baik dan mandiri. Padien bekerja dari jam 8 pagi sampai 4 sore dengan istirahat selama 2 jam pada saat bekerja. Tetapi, setelah dirawat di Rumah Sakit, pasien mengalami perubahan, setiap kali beraktivitas pasien merasa nyeri pada bagian abdomen bawah.

e.

Pola Istirahat dan Tidur Sebelum masuk Rumah Sakit, Pasien Tidur 8 jam/hari. Tetapi setelah masuk Rumah Sakit, pasien mengalami gangguan dan sering terbangun saat tidur. Pasien hanya tidur 5 jam sehari

f.

Pola Persepsi dan Kognitif Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan. Pasien masih bisa mendengar dan melihat sesuatu dan pasien mampu

menjawabsemua pertanyaan yang ditujukan kepadanya. Pola kognitif pasien tidak terganngu, pasien bisa mengingat peristiwa yang terjadi beberapa waktu yang lalu. Orientasi pasien terhadap tempat tidak terganggu. g. Pola Persepsi dan Konsep Diri Pasien mengatakan sering nyeri dan mengalami kesakitan di abdomen bawah, ditunjukkan dengan muka meringis dan merintih kesakitan. Pasien kurang nyaman dengan keadaan sekarang ini. h. Pola Peran dan Hubungan Klien berperan sebagai ayah sekaligus kepala keluarga dar 4 anak. Di Rumah Sakit, ia dapat bergaul dengan tenaga kesehatan dan pasien lain. Dalam keluarganya, ia termasuk anggota keluarga yang suka membantu keluarga yang lain. Jika ada masalh keluarga, ia selalu berpartisipasi dalam menyelesaikan masalah. Ia juga sering mengikuti kegiatan sosial di desanya. i. Pola Reproduksi dan Seksual Pasien Tn. S menikah yang kedua dengan Ny. N umur pernikahannya sudah 25 tahun. Selama pernikahannya dengan Ny. N, Tn. S dikaruniai 4 anak. Tn. S mengikuti program kontrasepsi dengan metode vasektomi. Selama Tn. S sakit, Tn. S dan Ny. N tidak melakukan hubungan seksual lagi. j. Pola Koping Terhadap Stress Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menceritakan kepada istrinya. Pasien mengungkapkan denagn kata-kata seberapa sakit yang dialaminya. Kadang pasien menangis dan merintih dengan apa yang dirasakannya. k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit, ia biasa mengaji dan solat walaupun jarang. Setelah sakit, pasien tidak bisa solat dan mengaji lagi. V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tingkat Kesadaran spontan Nilai motorik Nilai verbal

: Baik : Respon motoriknya bernilai 6 karena klien dapat Respon verbal bernilai 5 karena klien dapat menjawab Respon mata bernilai 4 karena mata dapat membuka 6 5 4 + 15 (komposmentis atau baik) : 37,6 oC : 76x/menit : 22x/menit : 120/90 mmHg

Tingkat kesadaran pasien menurut GCS adalah sebagai berikut : mengikuti perintah yang diinstruksikan semua pertanyaan dan mengerti semua identitas dirinya.

Membuka mata Jumlah Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Pernafasan Tekanan Darah Kepala Mata

: bentuk mesosephal, rambut hitam, beruban, tidak mudah rontok, bersih dan tidak berketombe. : respon pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, selaput sklera tidak ada sekret, iris hitam dan terdapat warna abuabu di bagian tepinya.

Hidung Telinga Mulut

: simetris, bersih, tidak ada sekret maupun polip. : simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi. : gigi lengkap, rongga mulut bersih, mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, lidah merah muda, tonsil tidak membesar, tidak ada sianosis.

Leher Dada

: tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, trakea lurus, tidak ada nyeri tekan. :

Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Ekstremitas

: bentuk simetris, terdapat cekungan pada daerah sternum, iktus kordis tidak tampak : gerak dada simetris, teraba detak jantung, tidak ada tonjolan. : bunyi sonor. : : perut agak membuncit, tidak ada lesi. : terasa agak panas, keras, teraba seperti cairan, tidak ada pembesaran hati dan limpa. : bunyi hipertympani. : tidak ada sianosis baik di tangan maupun kaki, simetris tanpa lesi, tidak ada oedema, tidak ada varises.

Auskultasi : bunyi paru normal, suara nafas tanpa wheezing dan ronchi

Auskultasi : terdengar peristaltik usus selama 5x / menit.

Genitourinaria : bersih, tidak ada hernia, tidak ada iritasi pada anus, kulit sekitar kelamin dan alat vitalnya berfungsi dengan semestinya. Kulit VI. : warna sawo matang, bersih, turgor cepat kembali ke posisi semula, tidak ada lesi, tidak sianosis. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan foto thorax, tanggal : 18 April 2007 Kesan : tidak tampak gambaran metastase cor dan pulmo tidak tampak kelainan.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 18 APRIL 2007 JAM 11.46 WIB hasil nilai normal keterangan HEMATOLOGI Analyzer hema Hemoglobin 11,4 gr % 13,00 - 16,00 L Hematokrit 33,5 % 40,0 - 54,0 L Eritrosit 3,79 jt/mmk 4,50 - 6,50 L MCH 29,90 pg 27,00 - 32,00 MCV 88,30 fl 76,00 - 96,00

MCHC Lekosit Trombosit Plasma Protombin time Waktu protombin PPT kontrol Partial tromboplastin Waktu tromboplastin APTT kontrol KLINIK KIMIA Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Albumin SGOT (AST) SGPT (ALT) Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

33,9 g/dl 16,00 ribu/mmk 426,0 ribu/mmk 10,7 detik 12,0 detik 34,7 detik 36,2 detik 141 mg/dl 67 mg/dl 1,34 mg/dl 3,2 gr/dl 23 V/I 25 V/I 135 mmol/L 4,7 mmol/L 99 mmol/L

29,00 - 36,00 4,00 - 11,00 150,0 - 400,0 10,0 - 15,0

H H

23,4 - 36,8

80 - 110 15 - 39 0,60 - 1,30 3,4 - 5,0 15 - 37 30 - 65 136 - 146 9,5 - 5,1 98 - 107

H H H L L L

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 19 APRIL 2007 JAM 10.08 WIB hasil nilai normal keterangan KIMIA KLINIK Bilirubin total 0,51 mg/dl 0,00 - 1,00 Bilirubin direk 0,07 mg/dl 0,00 - 0,30

Hasil pemeriksaan USG tanggal 21 Maret 2007 Kesan : Tumor kauda Pankreas B. P. H (ringan) Hasil pemeriksaan CT scan tanggal 4 April 2007 Kesan : massa korpus pankreas, cenderung Maligna Ascites

Terapi : - MST 2 tablet x sehari - Vitamin K 1 tablet x sehari - Profenit Sp 2 tablet x sehari Diet VII. : diet biasa (tinggi kalori dan tinggi protein) Masalah Tindakan Gangguan rasa Mengajarkan nyaman / nyeri abdomen. teknik dengan Distraksi relaksasi napas dengan TTD DAFTAR MASALAH No Tgl/Jam Data fokus 1. 26 April Data Subyektif 2007 1. Klien mengatakan bahwa ia sering merasakan nyeri dan sakit pada abdomen.

dalam (10.00). memberikan sarana untuk mengurangi nyeri, seperti diajak bercerita. Menciptakan lingkungan tenang yang dan dengan posisi pasien

Data Obyektif 1. Abdomen teraba tegang.

nyaman, mengatur tubuh (10.35).

Memberikan kompres air hangat untuk mengurangi nyeri (11.00). Mempersilakan pasien berbaring dan tidur (11.15). No Tgl/Jam Data fokus Masalah Tindakan TTD

2. Skala nyeri pasien bernilai 6 3. Pola nyeri : P : tumor kauda pankreas Q : panas, tegang R : abdomen bagian bawah S : bernilai 6 T : setiap saat 2. 26 April Data Subyektif 2007 1. Pasien mengatakan sulit tidur akibat nyerinya. Gangguan istirahat tidur dan

Memonitor dan skala (12.00). Memberikan Massage (12.15).

nyeri nyeri

menanyakan

pada

daerah ekstremitas Memberikan obat analgesik (12.30).

Menciptakan kondisi senyaman mungkin sehinggapasien merasa baik dan nyaman (10.35). Mengkaji penyebab (10.40). lain

Data obyektif 1. Pasien terlihat letih dan lemah. 2. Mata pasien terlihat No Tgl/Jam cekung. Data fokus Masalah

Menciptakan kondisi senyaman mungkin (10.45). Mengatur posisi pasien dan mempersilakan tidur (11.15). Tindakan TTD

3.

26 April Data Subyektif 2007 1. Pasien mengatakan bahwa pasien kesulitan dalam mengkonsum si makanan dan minuman karena nyerinya. Data obyektif 1. Pasien mual dan muntah.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Memberikan asupan yang (13.00). nutrisi mudah

dikonsumsi pasien

Memberikan asupan nutrisi lain yang tidak merangsang pasien untuk mual dan muntah (13.05). Memberikan ruang ventilasi cukup yang untuk

pasien (13.15).

BAB IV PEMBAHASAN

Tn. S adalah penderita Tumor kauda pankreas yang telah menjalani beberapa tes laboratorium seperti : hematologi, kimia klinik, CT scan, dan USG. Selain itu, pasien juga menjalani program diet biasa dengan jumlah kalori tinggi dan protein tinggi. Karena nafsu makan Tn. S menurun yang disebabkan oleh rasa nyerinya, Tn. S menjadi lemas. Selain itu, Tn. S sering mual dan muntah sehingga makanan yang dikonsumsinya tidak dapat diterima tubuh dan dikeluakan kembali. Tn. S juga diberi obat analgetik untuk mengurangi rasa nyerinya. Kadar hemoglobin Tn. S adalah 11,4 gr % yang termasuk dalam kategori low / rendah. Tetapi dalam kenyataannya di lapangan, kadar Hb Tn. S termasuk baik karena di dalam lapangan kadar Hb minimal pasien adalah 10 gr %. Jadi, kadar Hb Tn. S sudah di atas minimal, dan termasuk kategori baik. Selain mendapatkan obat analgetik, Tn. S juga mendapatkan suplemen vitamin K. Pasien selalu minum obat secara teratur karena ingin cepat sembuh.

BAB V PENUTUP A. KESIMPULAN

Nyeri merupakan suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri bersifat subyektif sangat bersifat individual. Nyeri mempunyai skala dan tingkatan yang berbeda antara individu satu dengan individu yang lain. Penatalaksanaan nyeri yang efektif dapat menimbulkan meningkatnya mobilisasi, membantu klien bekerja lebih dini, mengurangi kunjungan klinik, mengurangi masa hospitalisasi dan biaya perawatan kesehatan. B. SARAN 1. Lakukanlah deteksi dini jika ditemukan keabnormalitasan. 2. Berikan manajemen nyeri pada waktu dan cara yang tepat. 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 4. lakukan evaluasi mengenai respon klien.

DAFTAR PUSTAKA

Asosiasi Institusi Pendidikan D III Keperawatan Jawa Tengah. 2002. Standar Operasional Prosedur. Carpenito, L. J. 1999. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC. Dongoes, M. E. 2003. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Hidayat, A. Aziz Alimut. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC. Hidayat, A. Aziz Alimut. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Semarang,

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

( Endang Dwi L. ) 140216135 Mengetahui, Pebimbing Akademik

( Endri Astuti ) 140104725