Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN


Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Email: pdsp@kemdiknas.go.id
Laman : www.kemdiknas.go.id
______________________________________________________________________________________________________________________________

FORMULIR EDIT DATA SISWA


(Form A.3)
Nama Kab/Kota
:
Nama Provinsi
:
Tanggal Pengajuan :
No

NPSN

Nama Sekolah

NISN

Nama Siswa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

L/P

Agama

Alamat

Tingkat Nama Ibu Kandung


(kelas)

1. *)
**)
2. *)
**)
3. *)
**)
4. *)
**)
5. *)
**)
Keterangan :
*) Diisi Data Lama
**) Diisi Data Baru

Stempel

Tempat, Tanggal
Ttd
Kepala Sekolah

Anda mungkin juga menyukai