BAB III LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin : Ny Yasmini : 60 tahun : Perempuan

Masuk RSDK : 1 Mei 2012 No. CM Alamat Agama Pekerjaan : 6929352 : Semerak-Semerak : Islam : Tidak bekerja

II. No 1. 2 3

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif Massa paru kiri Infiltrat Paru Anemia normositik normokromik 1 Mei 2012 Tanggal 1Mei 2012 1 Mei 2012 No Masalah Pasif Tanggal

III. ANAMNESIS Tanggal 2 Mei 2012 pukul 08.45 Keluhan Utama : sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang : 6 bulan SMRS penderita mengeluh sesak nafas, sesak nafas yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas, hilang timbul, hanya perasaan ampeg di dada, tetapi makin lama sesak yang dirasakan semakin menetap dan memberat.

Penderita mencoba mengobati dirinya sendiri dengan membeli obat-obatan di warung dan apotek untuk asma, tetapi tidak ada perbaikan. 3 bulan SMRS penderita mengeluhkan sesak nafasnya mengganggu aktivitas, pasien tidak bisa naik turun tangga dan kesulitan untuk berjalan jauh, sesak nafasnya tidak menghilang dengan beristirahat. Penderita juga mengeluhkan batuk terus-menerus, awalnya berdahak putih kental, dan kemudian batuknya disertai dahak merah. Karena tidak ada perbaikan penderita memeriksakan dirinya ke RSDK. Penderita di rawat selama 10 hari dan diperiksa darah, dahak, foto ronsen dan jaringan di dadanya. Ketika itu pasien dikatakan menderita tumor pada paru kirinya. 1 minggu SMRS penderita masih sesak nafas, bertambah berat dan kesehariannya hanya dapat di rumah saja, tidak kuat berjalan keluar rumah. Batuk yang dirasakan sudah berkurang dan sesekali masih batuk bercampur darah merah dan penderita mengeluh demam nglemeng. Penderita tidak merasa berdebar-debar, nyeri kepala (-), pusing (-),BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan, berat badan penderita turun 5 kilogram selama 3 bulan terakhir. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat batuk lama (-) Riwayat Pengobatan OAT (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes Melitus (-) 3 bulan yang lalu dirawat di RSDK, lalu diambil cairan di paru kiri dan dinyatakan tumor paru kiri large cell carsinoma Riwayat merokok (-) Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit tumor. Tidak ada anggota keluarga yang sakit TB.

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tidak bekerja, suami sudah meninggal dan mempunyai 3 orang anak yang sudah sudah mandiri.sekarang pasien tinggal bersama anak pertamanya. Sewaktu masih hidup suami pasien merupakan perokok berat. Biaya perawatan pasien ditanggung oleh Jamkesmas.

Kesan: Sosial ekonomi kurang . IV. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 2 Mei 2012 jam 08.45 Keadaan umum : lemah, dyspneu (+), terpasang O2 nasal kanul, pucat (+). Tanda Vital N : T : 120 / 80 mmHg : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 28 x/menit, kusmaul (-) t BB : 40 kg TB : 158 cm RBW :
40 x 100 % = 68,9 % 158 100

: 37,60 C (axiler)

BMI

1,58

40

40 = 16,02 2,4964

Kesan : underweight Kepala Kulit Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher : mesosefal : kulit kepala pucat, turgor kulit cukup : konjungtiva palpebra pucat, sklera tidak ikterik : discharge tidak ada : discharge tidak ada, septum deviasi tidak ada : gusi berdarah tidak ada : T1-1, faring tidak hiperemis : JVP R + 0 cm H2O, trakea tidak deviasi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Thorax Cor : asimetris, dada kiri tertinggal ketika inspirasi : I : iktus kordis tak tampak

Pa : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS tidak kuat angkat, tidak melebar Pe : batas kanan : di linea parasternalis dextra batas kiri batas atas : di SIC V 2 cm medial LMCS : di SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ1-2 normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo I

: : Hemithorax sin. cembung dan tertinggal saat bernafas, retraksi suprasternal (+), sela iga kanan melebar dibandingkan kiri,

Pa Pe

: Stem fremitus kanan > kiri : Hemithorax sin. pekak mulai SIC IV ke bawah

Aus : SD = bronkhia , ST : Ronkhi basah kasar pada pulmo sinistra

Abdomen : I

: Datar, venektasi tidak ada

Au : Bising usus dalam batas normal Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih tidak ada, tidak ada nyeri ketok kostovertebra Pa Ekstremitas Oedema Akral dingin Sianosis : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan tidak ada : Superior -/-/-/Inferior -/-/-/-

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah (Tanggal1 Mei 2012) Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC Ureum Kreatinin Cl Na K : : : : : : : : : : : : : 10,7 g% 31,7 % 17.300 /mm3 338.000 /mm3 3,78/mm3 83,7 fl 28,40 pg 33,90 g/dl 9 mg/dl 0,73 mg/dl 105 mmol/l 133 mmol/l 4,4 mmol (N: 14 18 g/dL) (N: 40-48 %) (N: 5000 10.000/mm3) (N: 150.000- 400.000/mm3) (N: 4,5 5,5 juta /mm3) (N: 82 92 fl) (N: 27 -31 pg) (N:32-36 g/dL) (N: 10-52 mg/dL) (N: 0,5-1,1 mg/dL) (N: 2,03-2,6 mmol/L) (N: 135-150 mmol/L) (N: 3,5-5,5 mmol/L)

c. X foto Thorax : (tanggal 1 Mei 2012) Cor Pulmo : CTR tidak dapat dinilai : corakan vaskular (+) pada lapangan paru yang terlihat tampak meningkat Tampak opasitas denganspiculate sign pada perihlier kiri Tak tampak nodul pada lapangan paru kiri Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior, kiri setinggi kosta 8 posterior Sinus Kostofrenikus kanan dan kiri lancip Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada os costa dan clavicula. Kesan : suspect tumor paru pada lobus kiri