Malaria BATASAN Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih

spesies Plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermiten, anemia, dan hepatosplenomegali. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria tropikana, Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale, Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana. Siklus hidup Plasmodium malaria : 1. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk. 2. Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusia a. daur dalam darah (skozogoni eritrosit) b. daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit). EPIDEMIOLOGI Keadaan malaria di dunia saat ini diperkirakan 300 500 juta kasus malaria klinis/tahun dengan 1,5 juta 2,7 juta kematian. Sebanyak 90% kematian terjadi pada anak-anak dengan ratio 1 :4. Di Indonesia, malaria ditemukan tersebar luas pada semua pulau dengan derajat dan berat infeksi yang bervariasi. Hampir separuh dari populasi di Indonesia (lebih dari 90 juta orang / 46% dari total populasi orang Indonesia) bertempat tinggal di daerah endemik malaria dan diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya. Malaria dapat ditemukan disuatu daerah secara : a. Autokton b. Impor c. Induksi : : : Siklus hidup parasit malaria dapat berlangsung karena adanya manusia yang rentan. Terjadi bila interaksinya berasal dari luar daerah (daerah endemi malaria) Bila kasus berasal dari transfusi darah, suntikan, atau kongenital yang tercemar malaria Timbul karena adanya kasus kedua yang berasal dari kasus impor Bila kasus malaria muncul kembali yang sebelumnya sudah dilakukan eradikasi malaria

d. Introduksi e. Reintroduksi

: :

Derajat endemisitas dapat diukur dengan : Angka Limpa (Spleen rate) Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limfa dalam suatu masyarakat Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara Hacket & Schffner

Angka Parasit Angka Sporozoit

Average enlarge spleen (AES) adalah rata-rata pembesaran limpa yang dapat teraba Index AES adalah jumlah limfa yang membesar pada tiap ukuran limfa x pembesaran limpa pada suatu golongan umur Tujuan index AES adalah untuk mengukur keberhasilan program pemberantasan Dalam epidemiologi malaria, dikenal berbagai tipe daerah, yaitu : 1. Hipoendemik o Angka Limpa o Angka parasit o Transmisi malaria biasanya rendah 2. Mesoendemik o Angka limpa 10-50%, angka parasit 15-50% o Biasanya terdapat di wilayah pedesaan, penduduk terbatas 3. Hiperendemik o Angka limpa 50%, angka parasit 51-75% o Transmisi malaria meningkat secara intensif, terjadi secara musiman o Imunitas tidak terdapat pada semua kelompok umur o Angka limpa pada umur dewasa > 25% 4. Holoendemik o Angka limpa > 75 %, angka parasit > 75% o Angka limpa pada orang dewasa rendah o Terjadi secara terus menerus sepanjang tahun dengan intensitas yang tinggi o Derajat imunitas tinggi dan terdapat pada semua kelompok umur terutama pada umur dewasa Sifat malaria juga berbeda dari satu daerah ke daerah lainnya, tergantung beberapa faktor, yaitu : 1) Parasit yang terdapat pada pengandung parasit 2) Manusia yang rentan 3) Nyamuk yang dapat menjadi vektor Lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing

10% pada anak berumur 2-9 tahun

ETIOLOGI Plasmodium sebagai sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan Plasmodium falciparum. Malaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan hospes definitif, yaitu nyamuk anopheles. Plasmodium ini pada manusia menginkubasi eritrosit, dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi di dalam tubuh Nyamuk anopheles betina. Selain oleh gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan secara langsung melalui tranfusi darah atau jarum suntik yang tercemar darah serta dari ibu hamil kepada bayinya PATOFISIOLOGI Melalui gigitan nyamuk Anopheles, sporozoit masuk aliran darah selama 1/2-1 jam menuju hati untuk berkembang biak. Selanjutnya berpuluh-puluh ribu merozoit masuk ke dalam darah dan masuk ke dalam eritrosit untuk berkembang biak menjadi tropozoit. Skizon eritrosit pecah (disebut sporulasi), sambil membesarkan puluhan merozoit sebagian skizon masuk kembali ke eritrosit baru dan sebagian lagi membentuk mikro dan makro gametosit. Gametosit akan terisap oleh nyamuk Anopheles saat menghisap darah penderita untuk memulai fase sporogoni. GEJALA KLINIK Gejala klinik malaria sangat bervariasi. Pada anak besar, semua gejala klinik dapat tampak, selain reaksi radang yang sistemik, juga manifestasi pada pada organ, mulai dari gejala SSP, ginjal, paru maupun gangguan faali. Demam, pola tergantung jenis plasmodium Berkeringat setelah panas turun Penurunan kesadaran Hepatomegali Gangguan fungsi ginjal Pucat Gejala pada anak sering tidak khas. Yang terpenting adalah indikasi adanya malaria berat yang oerlu rujukan dan perawatan yang lebih intensif. Tanda ini dapat dilihat pada bab tahapan diagnosis. DIAGNOSIS Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip. a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

a) Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah. b) Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik b. Tes Antigen : p-f test Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test). c. Tes Serologi Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay. d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin

Diagnosis Banding Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistim respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksis saluran kencing, tuberkulosis. Pada malaria berat diagnosis banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya, seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmia. PENYULIT Pada P. falciparum dapat terjadi : o malaria serebral, o black water fever (Hb-uria masif), o malaria algida (syok), o malaria biliosa (gangguan fungsi hati). o Anemia berat (Hb < 5gr%) o Edema paru atau ARDS o Hipoglikemia o Perdarahan spontan, kejang, asidemia Pada P. malariae dapat terjadi penyulit sindrom nefrotik

TATALAKSANA I. Medikamentosa a. Untuk semua spesies Plasmodium, kecuali P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin Klorokuin sulfat oral, 25 mg/kg bb terbagi dalam 3 hari yaitu 10 mg/kg bb pada hari ke-1 dan 2, serta 5 mg/kg bb pada hari ke-3. Kina dihidroklorid intravena 1mg garam/kg bb/dosis dalam 10 cc/kg bb larutan dekstrosa 5% atau larutan NaCl 0,9%, diberikan per infus dalam 4 jam, diulangi tiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai terapi oral dapat dimulai. Keseluruhan pemberian obat adalah 7 hari dengan dosis total 21 kali. Lini pertama untuk P. falciparum adalah tablet artesunat (4 mg/kgBB dosis tunggal/hari/oral, hari 1, 2, 3) + tablet amodiakuin (10 mg basa/kgBB/hari, hari 1, 2, 3) + tablet primakuin (dosis 0.75 mg basa/kgBB/oral dosis tunggal pada hari 1). Lini kedua digunakan tablet kina (30mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis) + tetrasiklin (50 mg/kgBB, 4 dosis)/doksisiklin (2 mg/kgBB/hari, 2 dosis) + primakuin (dosis tunggal) b. Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin

c.

Kuinin sulfat oral 10 mg/kg bb/dosis, 3 kali sehari, selama 7 hari. Dosis untuk bayi adalah 10 mg/umur dalam bulan dibagi 3 bagian selama 7 hari. Ditambah Tetrasiklin oral 5 mg/kg bb/kali, 4 kali sehari selama 7 hari (maksimum 4 x 250 mg/hari) Regimen alternatif Kuinin sulfat oral Kuinin dihidroklorid intravena ditambah Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) oral

Tabel 1. Dosis Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) menurut umur Umur Pirimetamin (tahun) sulfadoksin (tablet) <1 1/4 1-3 1/2 4-8 1 9-14 2 > 14 3 d. Pencegahan relaps Primakuin fosfat oral Malaria falciparum : 0,5-0,75 mg basa/kg bb, dosis tunggal, pada hari pertama pengobatan Malaria vivax, malariae, dan ovale : 0,25 mg/kg bb, dosis tunggal selama 5-14 hari. II. Bedah III. Suportif Pemberian cairan, nutrisi, transfusi darah Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan dengan pemberian oral atau parenteral. Pelihara keadaan nutrisi. Transfusi darah pack red cell 10 ml/kg bb atau whole blood 20 ml/kg bb apabila anemia dengan Hb < 7,1g/dl. Bila terjadi perdarahan, diberikan komponen darah yang sesuai. Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit. Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP. Dialisis peritoneal dilakukan pada gagal ginjal. Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan oksigen. Apabila terjadi gagal nafas perlu pemasangan ventilator mekanik (bila mungkin). Pertahankan kadar gula darah normal. Antipiretik C, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal. MONITORING I. Terapi Efektifitas pengobatan anti-malaria dinilai berdasarkan respon klinis dan pemeriksaan parasitologis

1.

Kegagalan pengobatan dini, bila penyakit berkembang menjadi : Malaria berat hari ke-1, 2, 3 dan dijumpai parasitemia, atau Parasitemia hari keC 2. Kegagalan pengobatan lanjut, bila perkembangan penyakit pada hari ke 4-28 : a. Secara klinis dan parasitologis Adanya malaria berat setelah hari ke-3 dan parasitemia, atau C pada hari ke 4-28 tanpa ada kriteria kegagalan pengobatan dini b. Secara parasitologis Adanya parasitemia pada hari ke-7, 14, 21, dan 28 C tanpa ada kriteria kegagalan pengobatan dini 3. Respon klinis dan parasitologis memadai, apabila pasien sebelumnya tidak berkembang menjadi kegagalan butir No. 1 atau 2, dan tidak ada parasitemia. LANGKAH PROMOTIF/PREVENTIF Pencegahan Hindari gigitan nyamuk, membunuh nyamuk/jentik dengan insektisida, memakai kelambu antinyamuk. Pencegahan dengan obat anti malaria yang diminum 2 minggu sebelum, selama tinggal dan 8 minggu sesudah meninggalkan daerah endemis. Obat yang dapat dipergunakan ialah : Klorokuin basa 5 mg/kgbb, maksimal 300 mg, sekali seminggu atau Sulfadoksin-pirimetamin (fansidar) dengan dosis pirimetamin 0,5-0,75 mg/kg bb, atau Sulfadoksin 10-15 mg/kg bb sekali seminggu (untuk usia > 6 bulan). Vaksin malaria, masih dalam uji coba. PROGNOSIS Malaria vivaks prognosis biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Jika tidak mendapat pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung selama dua bulan atau lebih. Malaria malariae jika tidak diobati maka infeksi dapat berlangsung sangat lama. Malaria ovale dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Malaria falciparum dapat menimbulkan komplikasi yang menyebabkan kematian.

DEFINISI PLASMODIUM Plasmodium adalah parasit intraselular ameboid penghasil pigmen pada vertebrata. Habitatnya adalah sel darah merah atau dalam jaringan lain. Penularannya melalui gigitan nyamuk anopheles betina pengisap darah dari berbagai spesies. Terdapat 4 spesies : Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum. Pembiakan dilakukan di medium cair yang mengandung serum, eritrosit, garam anorganik, dan berbagai faktor pertumbuhan serta asam amino. Biakan kontinu fase eritrosit yang mengalami skizogoni yang sangat penting untuk pengembangan vaksin

KLASIFIKASI DAN MORFOLOGI P vivax (malaria tersiana benigna) Membesar,pucat. Sel darah merah yang Bintik halus (titik mengandung schuffner). Terutama menyerang retikulosit, parasit sel darah merah muda P malariae (malaria kuartana) Tidak membesar. Tidak ada titik (kec.dgn pewarnaan khusus. Terutama menginvasi sel darah merah tua Kurang dari 10.000/L darah P falciparum (malaria tersiana maligna) Tidak membesar. Bintik kasar (titik maurer). Menginvasi semua sel darah mera tanpa memandang usia1 Dapat melebihi 200.000/L ; sering 50.000/L Cincin besar (1/5 diameter eritrosit). Sering dua granula; infeksi multipel; cincin halus, dapat menempel pada eritrosit Kasar; hitam; sedikit kelompok P ovale (malaria ovale) Membesar, pucat, titik schuffner jelas, sel berbentuk oval, berfimbria, berbentuk remis Kurang dari 10.000/L darah

Derajat parasitemia maksimum umumnya Trofozoit stadium cincin

Sampai 30.000/L darah

Cincin besar (1/3-1/2 diameter eritrosit). Biasanya satu granula kromatin; cincin halus

Cincin besar (1/3 diameter eritrosit). Biasanya satu granula kromatin; cincin tebal

Pigmen pada trafozoit yang sedang berkembang Trofozit yang lebih tua Skizon matang (segmenter) Gametosit Distribusi di darah perifer

Halus; coklat muda; tersebar

Kasar; coklat gelap; berkelompok tersebar; banyak Kadang berbentuk pita <12 merozoit besar (6-12). Sering dalam bentuk roset Bundar atau oval Semua bentuk

Cincin besar (1/3 diameter eritrosit). Biasanya satu granula kromatin; cincin tebal Kasar; kuningcoklat gelap; tersebar

Sangat pleomorfik

Padat dan bulat1

Padat dan bulat

Lebih dari 12 merozoit (14-24)

Bundar atau oval Semua bentuk

Biasanya >12 merozoit <12 merozoit (8-32). Sangat jarang besar (6-12). di darah perifer1 Sering dalam bentuk roset Bulan sabit Bundar atau oval Hanya cincin dan bentuk bulan sabit (gametosit)1 Semua bentuk

PLASMODIUM VIVAX Skizon muda: Inti sudah membelah lebih dari satu, berjumlah 4-8 inti.

Skizon matang: Trofozoid muda:

Trofozoid tua: Mikrogametosit: Makrogametosit: Ookista:

Mengandung 12 18 dan pigmen berkumpul di bagian tengah atau pinggir. Berbentuk cincin,besarnya 1/3 eritrosit,dengan pulasan giemsa sitoplasma berwarna biru,inti merah,dan mempunyai vakuol yang besar, terdapat titik schuffner. Sitoplasma berbentuk ameboid, pigmen sangat nyata dan berwarna kuning tengguli. Berbentuk bulat,sitoplasma berwarna pucat, pigmen tersebar, difus, dan inti biasanya terletak di tengah. Berbentuk bulat,sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil, padat, dan berwarna merah. Mempunyai 30 40 butir pigmen berwarna kuning tengguli dan bentuk granula halus tanpa bentuk khusus.

PLASMODIUM MALARIAE Skizon muda: Skizon matang: Trofozoid muda: Trofozoid tua: Mikrogametosit: Makrogametosit: Ookista: Inti kurang dari 8,pigmen kasar dan tersebar Mengandung 8 buah merozoit yang tersusun berbentuk bunga daisy atau roset Sitoplasma lebih tebal dari P.vivax,sel darah merah normal,sudah terlihat titik Ziemann Besarnya setengah dari eritrosit,berbentuk pita,butirbutir pigmen berjumlah besar, kasar dan berwarna gelap Sitoplasma berwarna biru pucat berinti difus, lebih besar dan pigmen tersebar dalam sitoplasma Sitoplasma berwarna biru tua berinti kecil dan padat Berbentuk granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar ditepi

PLASMODIUM OVALE Skizon muda: Skizon matang: Besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit Memiliki 8 10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah Berukuran 2 mikron dan terbentuk titik James sangat dini. Berbentuk bulat,kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar,eritrosit agak membesar dan pinggirnya tidak teratur dan terlihat titik james Sitoplasma berwarna pucat kemerahan,mempunyai inti difus dan berbentuk bulat Sitoplasma berwarna biru,berbentuk bulat dan berinti kecil

Trofozoid muda: Trofozoid tua:

Mikrogametosit: Makrogametosit:

Ookista:

Berwarna coklat tengguli tua,berbentuk granula kasar

PLASMODIUM FALCIPARUM Skizon muda: Skizon matang: Trofozoid muda: Mikrogametosit: Berukuran kira-kira 30 mikron,ada satu atau dua pigmen yang menggumpal dan berinti kurang dari 8 Berinti kira-kira 8-24 Berbentuk cincin terlihat dua butir kromatin,bentuk marginal dan eritrosit tidak membesar dan terdapat titik Maurer Berbentuk sosis agak lebar,sitoplasma biru pucat atau agak kemerahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat Biasanya lebih langsing dari mikrogametosit berbentuk pisang,sitoplasma lebih biru, mempunyai inti lebih kecil, padat, butirbutir pigmen tersebar disekitar inti.

Makrogametosit:

VEKTOR MALARIA Nyamuk Anophelini yang berperan sebagai vektor malaria hanya genus Anopheles. Di Indonesia ditemukan 16 spesies nyamuk anophelini yang berperan sebagai vektor malaria yang berbeda-beda dari satu daerah kedaerah lain bergantung macam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim, dan tempat perindukan. Spesies nyamuk Anophelini yang berperan sebagai vektor malaria : Anapholes sundaicus Anopheles lodlowi Anopheles aconitus Anopheles subpictus Anopheles sinensis Anopheles barbirostris Anopheles karwari Anopheles flavirostris Anopheles balanbacensis Anopheles letifer Anopheles maculatus Anapholes farauti Anopheles barbumbrosus Anopheles punctulatus Anopheles koliensis Anopheles bancrofti

HABITAT VEKTOR MALARIA

Tempat perindukan dibagi 3 kawasan : o Pantai o Pedalaman : Anapholes sundaicus dan Anopheles subpictus : Anopheles aconitus,Anopheles barbirostris,Anopheles farauti,Anpheles bancrofti,Anopheles subpictus dan Anopheles sinensis o Kaki gunung : Anopheles balanbacensis o Gunung : Anopheles maculatus

PERILAKU VEKTOR MALARIA Perilaku Anopheleni o Aktivitas dipengaruhi oleh kelembapan udara dan suhu o Umumnya aktif menghisap darah hospes pada malam hari / sejak senja sampai dini hari o Jarak terbang 0,5-3 km MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP VEKTOR MALARIA Stadium telur Telur diletakkan satu persatu diatas permukaan air,berbentuk perahu,bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konkaf. Stadium larva o Mengapung sejajar dengan permukaan air o Mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas 1. Bagian spirakel pada bagian posterior abdomen 2. Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen 3. Sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen Stadium pulpa Mempunyai tabung pernafasan (respiratory trumper) yang bentuknya lebar & pendek untuk mengambil O2 di udara. Stadium dewasa o Palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya o Pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form) pada nyamuk betina ruas palpus mengecil o Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih,bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul) o Bagian posterior abdomen tidak setumpul nyamuk mansonia tetapi sedikit lancip

Daur hidup nyamuk Anophelini Mengalami metamorfosis sempurna Telur menetas menjadi larva,kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali, lalu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina

Umur nyamuk dewasa dialam bebas 1-2 minggu tetapi dilab dapat mencapai 3 bulan pada laboratorium. Pemberantasan vector Mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anopheles dengan manusia, yaitu memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah,dengan kelambu, dan dengan repellenMengadakan KIE tentang sanitasi lingkungan kepada masyarakat

OBAT-OBAT ANTI MALARIA 1. 2. 3. 4. 5. Skizontisid jaringan primer (Proguamil, Pirimetamin) berfungsi membasmi parasit praeritrosit. Skizontisid jaringan sekunder (Primaquin) membasmi parasit eksoeritrosit. Skizontisid darah ( Kina, Kloroquin dan Amodiaquin) membasmi parasit fase eritrosit. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual ( Primaquin, Kina, Kloroquin dan Amodiakuin). Sporontosid ( Primaquin dan Proguanil ) mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. 6. Sering terjadi resisten pada P. Falciparum terhadap kloroquin maka dapat diberikan obat antimalaria lain, yaitu : 1) Kombinasi sulfadoksin dan pirimetamin dalam dosis tunggal sebanyak 2 3 tablet. 2) Kina selama tujuh hari. 3) Antibiotik tetrasiklis dan minoksiklin selama tujuh hari 4) Kombinasi kombinasi lain seperti kina dan tetrasiklin. 7. untuk pengobatan lain dilakukan secara umum (mengatasi hipertermi, syok hipovolemia, anemia, gangguan fungsi ginjal, dan lain lain) dilakukan sesui indikasi pengobatan yang ada Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium maka dibedakan atas : Skizontosid jaringan dan darah Untuk mengendalikan serangan klinik , contohnya klorokuin, kuinin, metaflokuin, nalofantrin, artemisinin, antifolat, dan antibiotik. Kerja antifolat kerja kurang efektif dan lambat. Sebagai penanggulan supresi dengan menyingkirkan semua parasit dari tubuh pasien. Untuk penanganan kausal digunakan kloroguanid. Untuk pencegahan relaps digunakan P. vivax dan P. ovale. Penggunaan primakuin khusus untuk infeksi eritrosit berulang akibat plasmodium yang sembunyi di hati. Untuk memusnahkan parasit pada fase eritrosit dan eksoeritrosit digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan. Gametositosid Membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit. Contohnya klorokuin dan kina yang digunakan untuk P. falciparum, P. ovale, dan P. malariae dan primakuin yang digunakan untuk P. falciparum.

Sporontosid Menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk. Contohnya kloroguanid dan primakuin. KLOROKUIN DAN TURUNANNYA Aktivitas Antimalaria Efektif pada parasit dalam fase eritrosit, tidak efektif untuk parasit di jaringan. Efektivitas lebih besar pada P. vivax, P. malariae, P. ovale, dan strain P. falciparum sensitif klorokuin. Efektif untuk gamet P. vivax, P. malariae, dan P. ovale. Untuk eradikasi P. vivax diberikan bersama primakuin. Efektivitasnya lebih besar untuk profilaksis dan penyembuhan terhadap P. malariae dan P. falciparum sensitif. Gejala klinis dan parasitemia akut dapat cepat diatasi. Mekanisme penting yang terjadi adalah penghambat polimerase hemeplasmodia. Farmakokinetik Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini, dihambat oleh kaolin/antasia dengan kandungan Ca2+/mg. Mencapai kadar puncaknya 3-5 jam. Klorokuin lebih banyak diikat di jaringan. Hasil metabolit (modesetil klorokuin dan bisdesetil klorokuin) diekskresi lewat urin, dipercepat oleh asidifikasi. Klorokuin lambat dimetabolisme. Waktu paruh terminalnya 30-60 hari. Dosis harian 300 mg. Efek Samping dan Kontraindikasi Dengan dosis yang tepat akan aman-aman saja. Efek samping yang mungkin ditemukan antara lain sakit kepala ringan, gangguan pencernaan dan penglihatan, dan gatal-gatal. Pemberian lebih dari 250mg/hari dapat menyebabkan ototoksisitas dan retinopati yang terjadi akibat akumulasi korokuin di jaringan seperti melanin. Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat mengakibatkan toksisitas pada kardiovaskuler berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard. Penggunaan pada pasien penyakit hati, gangguan cerna, neurologik, dan anemia berat harus berhati-hati. Pada pasien defisiensi G6DP dapat menyebabkan hemolisis. Pemberian bersama dengan fenil butazon dapat menyebabkan dermatitis, dengan meflokuin tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan kejang, dengan antikonvulsan dapat mengurangi efektivitas antikonvulsan tersebut, dan dengan amiodason/halofantrin dapat meningkatkan resiko aritmia jantung. PIRIMETAMIN Farmakodinamik Efek antimalarianya mirip dengan efek proguanil tapi lebih kuat karena kerjanya langsung. Kerjanya lambat sebagai skizontosid darah. Untuk profilaksis, pirimetamin diberikan seminggu sekali sedangkan proguanil setiap hari. Dalam bentuk kombinasi deng sulfadoksin digunakan untuk P. falciparum resisten

kuinolon. Pirimetamin tidak memusnahkan gamet. Dosis yang tinggi ditambah sulfadiazin digunakan untuk terapi toksoplasmosis. Farmakokinetik Penyerapannya lambat tapi lengkap. Pencapaian kadar puncak pada 4-6 jam. Konsentrasi obat berefek supresi bertahan 2 minggu. Ditimbun di ginjal, paru, hati, dan limpa. Waktu paruhnya 4 hari. Diekskresi di urin. Efek Samping dan Kontraindikasi Jika diberikan dalam dosis besar dapat terjadi anemia makrositik. Dapat dicegah dengan pemberian asam folinat. PRIMAKUIN Farmakodinamik Dosis terapinya hanya memiliki efek antimalaria. Efek toksiknya terutama terlihat dalam darah. Aktivitas Antimalaria Bentuk laten jaringan vivax dan ovale dihancurkan. Tidak menekan serangan malaria vivax, secara klinis tidak juga digunakan untuk menangani serangan malaria falsiparum sebab tidak efektif terhadap fase eritrosit. Golongan 8-aminokuinolin memperlihatkan efek gametosidal terhadap keempat jenis plasmodium, terutama P. Falciparum Mekanisme Antimalaria Kurang diketahui. Mungkin primakuin berubah menjadi elektrofil yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas antimalaria melalui pembentukan oksigen rekatif atau mempengaruhi transportasi elektron parasit. Resistensi Strain P. vivax termasuk di Asia Tenggara menjadi resisten primakuin. Strain ini perlu pengobatan berulang dengan dosis ditinggikan. Farmakokinetik Pada pemberian oral akan diserap dan didistribusikan ke jaringan. Tidak diberikan secara parenteral karena dapat menyebabkan hipotensi. Metabolismenya cepat, hanya sebagian kecil yang diekskresi di urin dalam bentuk asal. Pencapaian konsentrasi plasma maksimum pada dosis tunggal 3 jam dengan waktu paruh 6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan turunan karboksil, yang utama pada manusia 3 metabolit yang punya efek anti malaria juga.

Efek Samping dan Kontraindikasi Pada penderita defisiensi G6DP dapet terjadi anemia hemolitik akut dengan derajat bervariasi. Pemberian dalam dosis tinggi dapat menyebabkan spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan mathemoglobinemia dan sianosis. Primakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik berat dengan kecenderungan granulositopenia (arthritis reumatoid dan lupus eritematosus). tidak dianjurkan dibarengi dengan pemberian obat yang dapat menimbulkan hemolisis dan depresi tulang. Sebaiknya tidak diberikan kepada wanita hamil sebab berseiko menimbulkan hemolisis. KINA DAN ALKALOID SINKONA Farmakodinamik Efeknya sebagai antimalaria mulai tergantikan dengan obat malaria yang lebih aman. Kombinasi primetamin dengan sulfadoksin digunakan untuk P falciparum resisten klorokuin. Sebagai skinzontosid darah dan gametosid P. vivax dan P. malariae dan tidak digunakan untuk profilaksis malaria. Farmakokinetik Diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak pada 1-3 jam. 70% terikat protein. Distribusinya luas terutama di hati. Sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme dalam hati. Perombakan dan ekskresinya cepat. Efek Samping Sering menyebabkan sinkonisme, gejalanya berupa gangguan pendengaran, sakit kepala, pandangan kabur, diare, dan mual. Keracunan lebih berat dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal, saraf, dan kardiovaskuler. Kadang terjadi hemolisis berat, haemoglobinemia, dan hemoglobinuria pada pasien yang sedang hamil. Indikasi Digunakan untuk terapi malaria P. falciparum yang resisten klorokuin. Untuk terapi malaria ini, tanpa komplikasi, kina diberikan secara oral dan biasanya dikombinasikan dengan doksisiklin, atau klindamisin atau sulfadoksin- pirimetamin yang mana kombinasi tersebut untuk memperpendek masa pemakaian kina dan toksisitasnya. Jika pasien gagal memperlihatkan perbaikan klinik setelah 48 jam pengobatan, dosis kina perlu diturunkan 30-50% untuk mencegah akumulasi dan toksisitas obat. ARTEMISININ DAN DERIVATNYA Merupakan senyawa trioksan yang diekstrak dari tanaman Artemisia annua (qinghousu). Skizontosid darah yang cepat secara in vivo maupun in vitro yang digunakan untuk malaria berat. Diduga ikatan endoperoksida dalam senyawa ini berperan dalam penghambatan sintesis protein yang diudga

mekanisme kerja antiparasit ini. Artesunat Garam suksinil natrium artemisin yang larut dalam air tapi tidak stabil dalam larutan. Artemeter Cepat sekali mengatasi parasitemia malaria ringan maupun berat. Pemberian secara oral akan segera diserap dan mencapai kadar puncak dalam 2-3 jam. Farmakokinetik: Mengalami demetilasi di hati menjadi dihidroartemisin. Waktu paruhnya 4 jam. Pada manusia, 77% terikat protein plasma. Artemisinin adalah obat yang paling efektif untuk kasus malaria berat yang disebabkan oleh P. falciparum resisten klorokuin dan obat lainnya serta efektif untuk malaria serebral. Relaps dapat terjadi pada pemberian jangka pendek.

STRATEGI UNTUK PEMBERANTASA DAN PENCEGAHAN MALARIA Yaitu dengan strategi deteksi dini dan pengobatan yang tepat , peran serta aktif masyarakat dalam pencegahan malaria, perbaikan kualitas pencegahan dan pengobatan malaria melalui perbaikan kapasitas petugas kesehatan yang terlibat. Dalam pemberantasan dibedakan menjadi 2 yaitu pemberantasan dan pembasmian.

Di Indonesia hanya pada taraf pemberantasan, meliputi : a) Diagnosis awal dan pengobatan yg tepat

b) Progam kelambu dengan insektisida c) Penyemprotan

d) Pengawasan detektif aktif dan pasif e) Survey demam dan pengawasan migrant

f) Deteksi control epidemic