+

CASE PRESENTATION TUMOR MAMMAE

Pembimbing: dr. Danny Ganiarto S., Sp.B.

+ IDENTITAS UMUM

Nama Umur Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Agama Pendidikan Status Pernikahan Kewarganegaraan

: Nn. E : 24 tahun : Pasir Impun, Bandung : Perempuan : Pegawai swasta : Islam : S1 : belum menikah : Indonesia

No. Rekam Medis

Ruang Tanggal Masuk

: 059389
: Poliklinik Bedah : 8 Mei 2012

Jam masuk
D/ pre-operasi Maligna)

: 08.00
: Tumor Mammae susp. Benign (DD/

D/ post-operasi Hyperplasia Epitel

:Fibroadenoma Mammae dengan

ANAMNESIS

Keluhan utama:

benjolan di payudara kanan sebelah kanan atas

Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan sebelah kanan atas kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu. Benjolan payudara ini tidak terasa nyeri. Pasien juga menyangkal adanya nyeri apabila benjolan digerakkan atau ditekan, maupun saat menstruasi. Ukuran kurang lebih 1 cm, tidak membesar sejak awal. Pasien juga menyangkal benjolan terasa membesar saat menstruasi. Benjolan teraba kenyal, dapat digerakkan. Pasien menyangkal adanya kemerahan, panas, maupun gatal.

Pasien menyangkal keluarnya darah ataupun nanah dari puting.

Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada payudara. Pasien menyangkal adanya demam. Pasien tidak sedang hamil maupun menyusui.

Riw. Menstruasi: teratur, siklus 28 hari, kurang lebih 5 hari. Pasien sedang tidak menstruasi.
Menarche : 12 tahun

R. Pengobatan: pasien menyangkal pernah minum obat-obatan hormonal.

RPK : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa maupun riwayat keganasan pada payudara
RPD : kista ovarium kanan 3-4 tahun yang lalu, sudah konsul ke dokter spesialis kandungan dan diberitahu bahwa kista tidak perlu diangkat. Pasien juga sedang dalam pengobatan TB bulan pertama.

Alergi obat

: tidak ada.

Usaha berobat: ke dokter umum, dirujuk ke dokter spesialis bedah.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 36,7oC : 110/70 mmHg : 87 x/menit : 20 x/menit : baik : sakit ringan : compos mentis, GCS 15

+ Status Generalis

Kepala Mata THT Leher

: Bentuk dan ukuran simetris : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) : PCH (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-) : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trachea letak sentral

Thorax
Pulmo Cor

: Bentuk dan pergerakan simetris

: VBS kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : bunyi jantung murni, regular, murmur (-)

Mammae: benjolan pada mammae dextra kuadran lateral atas, diameter 1 cm, single, konsistensi kenyal, dapat digerakkan, tidak melekat pada dinding dada, batas tidak tegas, permukaan rata, ulcerasi (-), hiperemis (-), panas (-)
nyeri tekan (-), discharge dan darah (-) dari benjolan maupun puting, peau dorange (-), retraksi puting (-)

Abdomen

: Datar, soepel, Bising Usus (+), darm contour (-), darm steifung (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar
: tidak ada kelainan

Genital

Anus
Ekstremitas

: tidak ada kelainan

: akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium: tidak dilakukan

USG : benjolan pada mammae dextra, batas tidak tegas, ukuran 1 cm.

TINDAKAN

Nama tindakan
Tanggal tindakan Saran post-operasi

: Excision Biopsy One Day Surgery

: 8 Mei 2012 : Pemeriksaan PA dari jaringan yang dibiopsi

RESUME

Seorang pasien perempuan berusia 24 tahun datang ke RSB Sartika Asih dengan keadaan umum sakit ringan, kesadaran compos mentis (GCS 15), anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), datang pada tanggal 8 Mei 2012 dengan keluhan utama benjolan di payudara kanan sebelah kanan atas sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu.

Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa benjolan tidak terasa sakit, tidak nyeri jika ditekan, ukuran benjolan tidak dipengaruhi siklus menstruasi. Riwayat menstruasi teratur, banyak. Benjolan dirasakan semakin mengecil jika dibandingkan dengan beberapat tahun yang lalu. Tidak ditemukan adanya peau dorange, retraksi putting susu maupun discharge dan darah dari puting susu.

Pasien belum menikah dan belum mempunyai anak. Sekitar sejak 4 tahun yang lalu juga ditemukan kista pada ovarium kanan pasien, namun setelah konsul ke dokter kandungan tidak disarankan untuk diangkat. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan pada payudara. Usaha berobat: ke dokter umum, dirujuk ke dokter spesialis bedah.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 36,7oC : 110/70 mmHg : 87 x/menit : 20 x/menit : baik : sakit ringan : compos mentis, GCS 15

Status Generalis
Status Lokalis

: dalam batas normal

:

Mammae : benjolan pada mammae dextra kuadran lateral atas, diameter 1 cm, single, konsistensi kenyal, dapat digerakkan, tidak melekat pada dinding dada, batas tidak tegas, permukaan rata, ulcerasi (-) nyeri tekan (-), discharge dan darah (-) dari benjolan maupun puting, peau dorange (-), retraksi puting (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. Diharuskan (recommended) USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm. Foto Toraks. USG Abdomen (hepar).

2. Optional (atas indikasi) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm). CT scan

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC

+ Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : Core Biopsy. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm. Biopsi Insisional untuk tumor :

operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif inoperable

Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53. (situasional)

+ Laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis. Beberapa pemeriksaan yang perIu dilakukan, antara lain:

darah lengkap faal hemostatik urin lengkap protein serum tes fungsi hati

alkali fosfatase
tes fungsi ginjal elektrolit serum gula darah

LDH
asam urat serum Igm

+ Tumor Marker

Penanda tumor (PT) atau tumor marker ialah molekul protein berupa enzim, hormon yang dalam keadaan normal tidak atau sedikit sekali diproduksi oleh sel tubuh. PT merupakan salah satu penunjang pemeriksaan kanker, baik untuk screening, menegakkan diagnosis, prognosis, pemantauan hasil pengobatan dan juga deteksi. Beberapa tes yang dipakai adalah CEA (Carcinoma Embryonic Antigen ), NSE (Neuron-spesific enolase), Cyfta 21-1 (Cytokeratin fragments 19).

DIAGNOSIS

Diagnosis pre-operasi : susp. Fibroadenoma Mammae

Diagnosis post-operasi: Fibroadenoma Mammae dengan Hiperplasia Epitel

PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad functionam

: ad bonam
: ad bonam