Pneumonia

Dr. Irvan Medison SpP

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK Unand

TPK
1. Epidemiologi pneumonia 2. Etiologi dan faktor resiko 3. Klasifikasi penyakit 4. Patogenesis dan patofisiologi 5. Gambaran klinis 6. Pemeriksaan penunjang 7. Diagnosis dan diagnosis banding 8. Penatalaksanaan komprehensif, termasuk kasus rujukan 9. Farmakologi obat-obat yang digunakan pada pneumonia 10.Komplikasi dan prognosis

Buku referensi

Definisi :
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk Sedangkanperadangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain lain) disebut pneumonitis.

EPIDEMIOLOGI
Dari Kepustakaan pneumonia komuniti (CAP) yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, Sedangkan pneumonia di rumah sakit (HAP) banyak disebabkan bakteri Gram negatif
Sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.

Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.

ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu
bakteri, virus, jamur protozoa.

1. Bakteri
Streptokokkus pneumoniae Stafilokokus aureus Stafilokokus piogenes Klebsiella pneumonia (Friedlander bacillus) Escherichia Coli Pseudomonas aeruginosa

2. Virus
Influenza Para influenza RSV (respiratory syncytial virus) Adenovirus

3. Jamur
Actinomyces israeli Aspergillus fumigatus Histoplasma capsulatum

4. Protozoa
Pneumocystis carinii (sering pada penderita AIDS) Toxoplasma gondii

FAKTOR RESIKO PNEUMONIA

1. Umur > 65 tahun 2. Tinggal di rumah perawatan tertentu (panti jompo) 3. Alkoholismus : meningkatkan resiko kolonisasi kuman, mengganggu refleks batuk, mengganggu transport mukosiliar dan gangguan terhadap pertahanan sistem seluler 4. Malnutrisi : menurunkan immunoglobulin A dan gangguan terhadap fungsi makrofag

4. Kebiasaan merokok juga mengganggu transport mukosiliar dan sistem pertahanan selular dan humoral. 5. Keadaan kemungkinan terjadinya aspirasi misalnya gangguan kesadaran, penderita yang sedang diintubasi 6. Adanya penyakit penyakit penyerta : PPOK, kardiovaskuler, DM, gangguan neurologis. 8. Infeksi saluran nafas bagian atas : + 1/3 1/ 2 pneumonia didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas / infeksi virus

KLASSIFIKASI PNEUMONIA
Klassifikasi pneumonia secara garis besar dapat dibagi :
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis
a. Pneumonia komuniti (Community Acquired Pneumonia = CAP) b. Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired Pneumonia) c. Pneumonia Aspirasi d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised

2. Berdasarkan bakteri penyebab

a. Pneumonia tipikal : akut, demam tinggi, menggigil, batuk produktif, nyeri dada. Radiologis lobar atau segmental, leukositosis, bakteri Gram positif. Biasanya disebabkan bakteri ekstraseluler, S. pneumonia, S. piogenes dan H. influenza.

b. Pneumonia Atipikal : tidak akut, demam tanpa menggigil, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, ronkhi basah yang difus, leukositosis ringan. Penyebab biasanya; Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae b. Pneumonia Virus c. Pneumonia Jamur

3. Berdasarkan predileksi lokasi / luasnya infeksi

a. Pneumonia Lobaris b. Bronkopneumonia c. Pneumonia Interstitialis

Secara garis besar klassifikasi yang banyak dipakai adalah :

Pneumonia Komuniti (CAP) Pneumonia Nosokomial

Klasifikasi Pneumonia
CAP HCAP HAP
ICUAP
Community Acquired Health Care Associated

Hospital Acquired
ICU Acquired

VAP

Ventilator Acquired

Nosocomial Pneumonias

Definisi
Community Acquired Pneumonia (CAP)
Suatu infeksi akut parenkim paru yang sesuai dengan gejala infeksi akut , diikuti dengan infltrat pada foto toraks, auskultasi sesuai dengan pneumonia, Pasien tidak pernah dirawat atau berada di fasilitas kesehatan lebih dari 14 hari sebelum timbul gejala.
Bartlett. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.

Definisi
Hospital-acquired pneumonia (HAP)
Pneumonia terjadi 48 jam setelah masuk rumah sakit

Ventilator-associated pneumonia (VAP) Pneumonia terjadi 48-72 jam setelah intubasi

Definisi
Health care-associated pneumonia (HCAP)
Pneumonia pada pasien:
Dirawat RS 2 hari di IGD karena infeksi terjadi dalam 90 hari Berada dalam perawatan di rumah jangka panjang Hadir di RS untuk hemodialisis Mendapat pengobatan immunosuppressive atau perawatan luka infeksi dalam 30 hari

PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidak seimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Risiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas.

Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran napas :

1. Inokulasi langsung
a. Intubasi trakhea b. Luka tembus yang mengenai paru

2. Penyebaran melalui pembuluh darah dari tempat lain di luar paru misalnya endokarditis 3. Inhalasi dari aerosol yang mengandung kuman 4. Kolonisasi di permukaan mukosa Aspirasi sekret orofaring yang mengandung kuman

PATOLOGI
Kuman yang telah masuk ke dalam parenkim paru akan berkembang biak dengan cepat masuk ke dalam alveoli dan menyebar ke alveoli - alveoli lain melalui pori interalveolaris dan percabangan bronkus.
Selanjutnya pneumonia karena pneumokokkus ini akan mengalami 4 stadium yang overlapping; (Stadium engorgment, Stadium hepatisasi merah, Stadium hepatisasi kelabu dan Statium resolusi).

1. Stadium Engorgment
Kapiler di dinding alveoli mengalami kongesti dan alveoli berisi cairan oedem. Bakteri berkembang biak tanpa hambatan

2. Stadium Hepatisasi Merah

kapiler yang telah mengalami kongesti disertai dengan diapedesis dari sel - sel eritrosit

3. Stadium Hepatisasi Kelabu Alveoli dipenuhi oleh eksudat dan kapiler menjadi terdesak dan jumlah leukosit meningkat. Dengan adanya eksudat yang mengandung leukosit ini maka perkembang biakan kuman menjadi terhalang bahkan kuman kuman pada stadium ini akan di fagositosis. Pada stadium ini akan terbentuk antibodi.

4. Stadium Resolusi Pada stadium ini terjadi bila tubuh berhasil membinasakan kuman. Makrofag akan terlihat dalam alveoli beserta sisa sisa sel. Yang khas adalah tidak adanya kerusakan dinding alveoli dan jaringan interstitial. Arsitektur paru kembali normal

Terdapat 4 zona dalam daerah peradangan

1. Zona luar : alvioli terisi kuman pneumokok dan cairan edema 2. Zona permulaan kosolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah 3. Zona konsolidasi yang luas : daerah dimana terjadi fagositosis dengan jlh PMN yang banyak 4. Zona resolusi : daerah dimana terjadi rosulusi denagn bakteri yang mati , leukosit dan makrofag alveolar. 5. Hepatisasi merah : daerah ferifer diman terdapat edema dan perdarahan 6. Hepatisasi abu abu: daerah kosulidasi luas.
Hepatisasi merah : daerah ferifer diman terdapat edema dan perdarahan Hepatisasi abu abu: daerah kosulidasi luas.

Luasnya jaringan paru yang terkena selain tergantung kepada jumlah dan virulensi kuman, daya tahan tubuh juga tergantung kepada :
Kemampuan / kecenderungan kuman untuk merangsang timbulnya cairan oedem yang banyak.

S. pneumoniae

Cairan oedem banyak

Pneumonia Lobaris
red89

 Pada pneumonia karena :

Stafilokokus piogenes Klebsiella pneumoniae (Friedlanders basillus) cenderung terjadi kerusakan jaringan nekrosis parenkim paru sehingga sering terjadi Abses paru dan empiema

28

 Friedlanders pneumonia :
Sering mengenai lobus atas atau lebih dari satu lobus Bisa berbentuk fibrokavernosus sehingga menyerupai TB paru

Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula dijumpai bakteri atipik. Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legronella spp. Penyebab lain
Chlamydia psittasi Coxiella burnetti virus Influenza tipe A& B Adenovirus Respiratori syncitial virus.

GAMBARAN KLINIS
Diantara faktor faktor resiko yang telah dikemukakan di atas, faktor resiko yang paling sering adalah infeksi saluran nafas bagian atas (50%). Setelah + 1 minggu temperatur mendadak meningkat, kadang kadang disertai menggigil

 Nyeri pleuritik pada daerah lobus yang terkena Batuk batuk yang disertai dahak seperti karat besi (rusty sputum) Sputum kadang kadang purulen, kadang kadang berbercak / garis darah Myalgia Herpes simplex pada daerah bibir pada hari hari pertama
33

PEMERIKSAAN FISIS
Penderita sakit tampak berat Kadang-kadang cyanosis Nafas cepat dan dangkal Kadang-kadang ada nafas cuping hidung Adanya herpes simplex disekitar bibir Demam dan nadi cepat
34

TORAKS
Terdapat tanda tanda konsolidasi jaringan paru.

Kelainan yang ditemukan tergantung kepada luasnya jaringan paru yang terkena.
Dari kasus kasus yang dirawat di rumah sakit yang juga mempunyai kelainan radiologis hanya 1/3 yang memperlihatkan tanda tanda konsolidasi jaringan paru dari pemeriksaan fisis.

 Kelainan yang mungkin ditemukan pada pemeriksaan fisik paru :

Inspeksi
Bagian yang sakit tertinggal dalam pernafasan

Palpasi
Fremitus meningkat

Perkusi
Pada perkusi redup / pekak

Auskultasi
Adanya pleural friction rub Nafas bronkial Ronkhi basah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
SPUTUM Sediaan apusan langsung Kultur sputum Cara pengambilan dahak yang benar
Dahak pagi hari. Pasien mula-mula kumur-kumur dengan akuades biasa, setelah itu pasien diminta inspirasi dalam kemudian membatukkan dahaknya. Dahak ditampung dalam botol steril dan ditutup rapat Dahak segera dikirim ke laboratorium (tidak boleh lebih dari 4 jam). Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lpk dan sel epitel < 1O/lpk

LABORATORIUM
DARAH
Leukosit 10.000 15.000 / mm3 tidak > 30.000 / mm3 + 20% kasus leukosit bisa normal Kalau leukosit < 3000 / mm3 prognosa jelek Hitung jenis (diff. Count) leukosit, neutrofil batang banyak LED / ESR / BBS sangat tinggi Bilirubin serum kultur darah (+) pada 20 30%

RADIOLOGIS
Setiap lobus bisa terkena sebagian atau seluruhnya Yang sering lobus bawah Perselubungan yang relatif homogen pada daerah yang terkena

Gambaran pneumonia lobaris

Community Acquired Pneumonia (CAP)

Pneumonia yang didapat di masyarakat (di luar rumah sakit) yang merupakan masalah kesehatan yang menimbulkan angka kesakitan dan angka kematian yang tinggi di dunia. Penyebab terbanyak selama ini adalah S. pneumonia.

Pneumokokkus terdapat 20 40% di daerah nasofaring orang normal.

DIAGNOSIS
Diagnosis pneumonia komuniti didapat dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau

Infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini : Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak/purulen Suhu tubuh > 38 0C (aksila) I iwayat demam Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki Leukosit > 10.000 atau < 4500

Untuk Menentukan Kausanya Diperlukan Pemeriksaan :

Sputum
Langsung Kultur

jika sputum susah didapat, dapat dilakukan:

Apusan faring Apusan laring Aspirasi trakhea (Pneumonia Nosokomial) Kultur darah Cairan pleura (kalau ada) Urine (Legionella)

 Pada keadaan keadaan tertentu dimana pemeriksaan pemeriksaan di atas tidak memberikan hasil diperlukan tindakan yang invasif :
Aspirasi trakhea Bronkoskopi Transtorakal biopsi Transbronkial biopsi Biopsi paru secara langsung

Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komuniti

Dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini :

DIAGNOSA BANDING
INFARK PARU 2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB 3. CA PARU
1.

1. INFARK PARU
Immobilisasi lama Flebitis Hemoptisis tanpa sputum Nyeri pleuritis lebih dari satu tempat Adanya kelainan radiologis baru, selama pengobatan pneumonia

2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB

Terutama pada pneumonia stadium permulaan Jika pneumonia juga disertai efusi pleura (parapneumonic effusion)

jika riwayat infeksi saluran nafas atas (-) Batuk batuk tanpa sputum, Leukosit normal, cairan pleura banyak, limfosit banyak dalam cairan pleura. Kemungkinan efusi pleura karena TB

3. CA PARU
Ca. paru yang menyumbat lumen bronkus pneumonia, sehingga bayangan Ca tidak terlihat. dengan antibiotika gambaran pneumonia menghilang akan terlihat bayangan hilus yang membesar Ca. paru (BRONKOSKOPI)

 PNEUMONIA
Perbaikan akan terlihat setelah 1 2 minggu Bersih setelah 3 4 minggu

TB PARU
Tidak ada perbaikan sebelum 4 minggu Bersih / menghilang setelah 3 4 bulan atau lebih

PENATALAKSANAAN
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah. Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik misalnya S. pneumoniae yang resisten penisilin.

Yang termasuk dalam faktor modifikasis adalah: (ATS 2001)

PILIHAN ANTIBIOTIKA PADA PNEUMONI

Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi :

a. Penderita rawat jalan
Pengobatan suportif / simptomatik
Istirahat di tempat tidur Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan Ekspektoran

Pemberian antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa

Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen - Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit - Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

C. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif

Pengobatan suporlif / simptomatif
Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang dari 8 jam Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

KRITERIA MASUK RUMAH SAKIT

1. Umur diatas 65 tahun 2. Ada penyakit penyerta; misalnya jantung,

ginjal, paru yang lain, DM, neoplasma dan immunosupression

3. Leukopenia ( < 5000 / mm3 )

4. Diduga disebabkan oleh :

Stafilokokkus aureus Kuman Gram negatif Kuman anaerob

5. Komplikasi supuratif :
Empiema Arthritis Meningitis

6. Gagal dengan terapi obat jalan

7. Tidak bisa menelan obat (oral) 8. Frekwensi nafas > 30 kali / menit 9. Frekwensi nadi > 140 kali / menit 10. Hipotensi ( < 90 mmHg ) 11. PaO2 kurang dari 60 mmHg 12. Perubahan status mental

TINDAKAN UMUM
Kalau sianosis beri O2 (Hati-hati pada bronkitis kronis) Posisi yang paling menyenangkan penderita. Biasanya setengah duduk Minum harus banyak karena cairan banyak keluar :
Pernafasan Keringat banyak

 Menggerakkan kaki secara aktif beberapa kali sehari untuk mencegah trombosis Anelgesik
Parasetamol Morfin kalau nyeri hebat sekali jangan diberikan pada:
Yang ada bronkitis kronis Sputum banyak

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PADA PNEUMONIA KOMUNITI

Secara empiris karena alasan alasan sebagai berikut :
1. Sekitar 50% kasus tidak ditemukan kuman penyebabnya, walaupun telah memakai pemeriksaan paling canggih.

2. Semua pedoman (guideline) pengobatan pneumonia komuniti menyarankan untuk memberikan antibiotika sedini mungkin tanpa menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis. Keterlambatan pengobatan meningkatkan resiko komplikasi dan kematian, sebaliknya pemberian terapi empiris yang tepat akan memperbaiki hasilnya.

3. Penelitian penelitian menunjukkan bahwa data klinis dan radiologis, penyakit penyerta serta faktor resiko untuk terjadinya komplikasi serta beratnya penyakit biasanya sudah cukup untuk pemilihan antibiotika dan perawatan di rumah sakit.

PENGOBATAN PNEUMONIA KOMUNITI

Pengobatan pneumonia idealnya tentu berdasarkan kepada kuman penyebabnya, untuk maksud tersebut bisa dilakukan pemeriksaan sputum langsung dengan pewarnaan Gram atau kultur. Juga bisa dengan pemeriksaan kultur darah, pemeriksaan serologis dll.

Pemeriksaan bakteriologis ini tidak rutin dilakukan dengan alasan alasan sebagai berikut ;
1. Pemeriksaan ini sukar untuk dilakukan pada

penderita berobat jalan 2. Hasilnya tidak spesifik dan sensitivitinya masih dipertanyakan. 3. Pengobatan harus segera diberikan sebelum hasil pemeriksaan bakteriologis didapat, berdasarkan kemungkinan kuman penyebab pneumonia komuniti

 Dari salah satu penelitian terhadap CAP :

50% tidak ditemukan kuman penyebabnya. 25% S. pneumoniae 10% virus 10% mycoplasma, Legionella dan Chlamidia. 7% H. influenza. Hanya 1% kuman Gram (-) dan dan S. aureus

UNTUK PENGOBATAN PNEUMONIA KOMUNITI ( CAP )

PILIHAN PERTAMA (tergantung kepada resistensi lokal dari kuman, alergi penderita, harga dan efek samping obat) adalah golongan aminopenicillin :
Ampisillin Amoxicillin

OBAT OBATAN YANG SERING DIPAKAI

Aminopenicillin :
Ampicillin Amoxicillin

Cephalosporin (struktur mirip penicillin) :

Gen I : cephalothin, cephalexin Gen II : cefuroxime, cefprozil Gen III : cefotaxime, ceftriaxone Gen IV : cefepime

Makrolide :
Erythromycin Azithromycin Clarithromycin

 Aminoglycoside :
Streptomycin, neomycin, kanamycin, amikacin, gentamycin, tobramycin, spectinomycin, sisomycin

Quinolone :
Nalidixic acid Ciprofloxacin Gatifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin

KOMPLIKASI
SEBAGIAN BESAR SEMBUH
Efusi pleura (Parapneumonic effusion) Empiema Abses paru Bronkiektasis Pericarditis sepsis Meningitis

PROGNOSA
Tahun 1929 1935 sebelum adanya antibiotika Boston City Hospital angka survival setelah terkena pneumonia 17% Setelah adanya pemberian obat (antisera), serum dari orang / binatang yang telah penderita pneumonia angka survival 53% Tahun 1952 1962 setelah ada antibiotika antara lain penicillin angka survival 85%

TERGANTUNG KEPADA Berat ringannya penyakit :

1 lobus, dengan AB 2 atau 3 lobus leukopeni bakterimia 4 dari 5 lobus

1%

10%
50%

 Kuman penyebab
Stafilokokus pada epidemi influenza Klebsiella pneumonia JELEK

Adanya penyakit lain / faktor lain

Bronkitis kronis Bayi Orang tua

 Penderita dirawat Penyakit berat 10% Orang tua

10 %

Dibanding dengan zaman sebelum Antibiotika Lebih baik