BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PNEUMONIA DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) Severe community-acquired pneumonia (SCAP) merupakan

pneumonia akut berat yang sering masuk dan membutuhkan perawatan intensif di ICU. Pneumonia komuniti merupakan suatu penyakit infeksi pernapasan akut yang didapati di luar rumah sakit yang manifestasinya berupa karakteristik gejala (batuk, adanya dahak, sesak, nyeri dada pleuritik dan didapati atau tidak perubahan status mental) dengan adanya gambaran infiltrat baru secara radiologi, juga adanya demam (>38,5oC) atau hipotermi (< 36oC), dengan adanya peningkatan atau penurunan jumlah sel darah putih. Sedangkan SCAP adalah pneumonia yang membutuhkan perawatan ICU terutama ventilasi mekanik yang

disebabkan satu atau beberapa alasan seperti, gagal napas hipoksemia (PaO2 < 60 mmHg) terhadap pasien dengan pemberian maksimal oksigen, gagal napas hiperkapnia (pH < 7,25 dengan PaCO2 > 50 mmHg) atau dijumpainya ketidakmampuan untuk mempertahankan pernapasan sehingga menyebabkan status mental terdepresi. Beberapa kriteria klinik terhadap penderita pneumonia yang dapat diidentifikasi sebagai faktor prognosis buruk seperti, membutuhkan ventilator mekanik, syok,

penurunan kesadaran, keterlibatan multilobus, usia > 65 tahun, frekuensi pernapasan > 30/menit, gagal ginjal akut, bakterimia dan adanya penyakit

Universitas Sumatera Utara

30

penyerta. Panduan terbaru dari konsensus Infectious Dissease Society of America (IDSA)/ American Thoracic Society (ATS) telah menyertakan beberapa kriteria yang menyatakan kriteria beratnya SCAP seperti, membutuhkan perawatan ventilator mekanik, syok septik, frekuensi pernapasan > 30/menit, infiltrat multilobar, trombositopenia, leukopenia, hipotermi dan hipotensi.1,3,5,12,13,14 Severe CAP diperkirakan 10-20% kasus dari CAP yang masuk ke ICU. Definisi yang sederhana dari SCAP adalah suatu CAP yang membutuhkan perawatan ICU. American Thoracic Society (ATS)

mempublikasikan kriteria dari SCAP yaitu seperti berikut:

Tabel 1. Kriteria ATS untuk Severe Community-acquired Pneumonia (SCAP)13 Frekuensi pernapasan > 30 kali per menit saat masuk Rasio PaO2/FiO2 < 250 mmHg Membutuhkan ventilasi mekanik Gambaran radiografi dada melibatkan lobus bilateral atau multipel lobus, konsolidasi meningkat > 50% dalam 48 jam setelah masuk Tekanan darah sistolik < 90 mmHg, atau tekanan darah diastolik < 60 mmHg, vasopressor > 4 jam Produksi urin < 20 ml/ jam, atau total produksi urin < 80 ml selama 4 jam, atau gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis

Universitas Sumatera Utara

31

Pasien-pasien critical ill di ICU dapat berupa pneumonia komuniti dan pneumonia nosokomial. Pneumonia nosokomial adalah infeksi nosokomial yang paling banyak dijumpai di dalam perawatan ICU, yang dapat diklassifikasikan sebagai berikut : - Pneumonia yang didapati di rumah sakit setelah > 48-72 jam masuk rumah sakit. - Pneumonia yang didapati di ICU yang terjadi pada pasien-pasien yang tidak mendapati penanganan dengan ventilator mekanik atau terhadap pasien yang berhasil bernapas spontan selama > 48 jam setelah ekstubasi. - Early Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP) yang didapati terhadap pasie-pasien yang mendapatkan penanganan ventilator mekanik selama 2-5 hari. - Late VAP yang terjadi terhadap pasien-pasien mendapatkan tindakan ventilator mekanik > 5 hari. Kekerapan infeksi nosokomial saluran napas bawah menempati urutan kedua setelah infeksi saluran kemih, yaitu sebanyak 13-18%. Pneumonia di perawatan ICU lebih sering dibanding ruangan umum, yaitu berkisar 42% dan sebagian besar (47%) terjadi pada penderita dengan ventilator mekanik. Kasus pneumonia secara klinik didefinisikan sebagai adanya suatu infeksi akut (didapati paling tidak satu dari hal berikut : adanya demam atau menggigil, temperatur > 38,2oC atau < 35,5oC, hitung jenis darah putih > 11 x 109/L atau < 3 x 109/L atau adanya differensial

Universitas Sumatera Utara

32

yang abnormal) dan adanya tanda atau gejala (paling tidak satu dari hal : suara pernapasan abnormal, takhipnu, batuk, produksi sputum, batuk darah, nyeri dada atau dispnu, radiologi adanya infiltrat baru). Pneumonia aspirasi merupakan suatu keadaan penyakit paru yang disebabkan masuknya cairan abnormal, substansi dan bahan sekresi endogen baik dari saluran pernapasan atas atau lambung ke saluran napas bawah. Untuk dapat berkembangnya suatu pneumonia aspirasi bergantung kepada status kekebalan mekanisme pertahanan tubuh yang melindungi saluran pernapasan bawah, seperti mekanisme menutupnya glottis, refleks batuk serta mekanisme pembersihan jalan napas itu sendiri. Faktor resiko terhadap terjadinya pneumonia aspirasi beberapa

diantaranya seperti keadaan pembiusan, penurunan kesadaran / status mental dan juga terhadap pemakaian selang makanan, ventilator dan lain sebagainya.15 Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan sistem skoring APACHE III yaitu skor berkisar 0 299, dengan tingginya skor mengindikasikan lebih beratnya penyakit dan meningkatkan resiko kematian pada saat masuk ICU. Validasi skor yang menyatakan beratnya penyakit seperti, usia pasien, kondisi komorbid penyakit dan parameter-parameter fisiologik seperti, tanda-tanda vital, nilai-nilai kimiawi serologi, nilai gas darah arterial dan Glasgow Coma Score. Sistem skoring APACHE III menggabungkan dan menilai beberapa variabel, yaitu beberapa

diantaranya seperti :

Universitas Sumatera Utara

33

a.

variasi variabel fisilologik (seperti mean arterial pressure, temperatur, tekanan parsial arteri oksigen, alveolar arterial O2 difference, frekuensi nadi dan pernapasan)

b.

nilai laboratorium (beberapa seperti hemoglobin, kreatinin, hitung sel darah putih)

c. d. e.

usia variabel penyakit kronik status neurologik /Glasgow Coma Scale (GCS)3,5,17,18,19

2.2 SISTEM SKORING APACHE III SEBAGAI SISTEM SKORING BERAT PENYAKIT Berkisar tahun 1980 beberapa intensivis memutuskan untuk membuat skoring beratnya penyakit terhadap pasien-pasien yang dirawat di intensive care unit (ICU) dengan maksud membandingkan populasi dan mengevaluasi hasil akhirnya (outcome prognosis). Hasil akhir (outcome prognosis) dari suatu perawatan intensif bergantung dari berbagai faktor / keadaan yang ada yang didapati pada hari pertama masuk ICU dan juga bergantung terhadap penyebab sakitnya sehingga dirawat di ICU. Sistem skoring beratnya penyakit umumnya terdiri dari 2 (dua) bagian, sistem skoring itu sendiri dan model probabilitasnya. Skoring itu sendiri adalah angka-angka atau sejumlah angka / nilai dimana jika semakin tinggi angka / nilai yang didapati, semakin buruk kemungkinan beratnya penyakit.

Universitas Sumatera Utara

34

Model probabilitas adalah suatu persamaan / analisa yang menghasilkan kemungkinan prediksi kematian pasien.6,7,9 Model sistem skoring beratnya penyakit telah banyak dipublikasikan, namun hanya beberapa yang sering dipergunakan. Kebanyakan skor-skor tersebut dikalkulasi dari pengumpulan data di hari pertama masuk rawatan ICU, beberapa diantaranya salah satunya sistem skoring Acute Physiologi and Chronic Health Evaluation (APACHE). Sistem skoring prognosis ini telah berkembang untuk mengestimasi kemungkinan kematian terhadap pasien-pasien dewasa yang masuk ICU. Sistem ini menggunakan variabel-variabel prediktor seperti diagnosis, usia, status riwayat penyakit kronik dan keadaan fisiologik, yang mana kesemuanya mempunyai dampak terhadap prognosis. 7,9,20,21,22

2.3

SEJARAH

PERKEMBANGAN

SISTEM

SKORING

ACUTE

PHYSIOLOGI AND CHRONIC HEALTH EVALUATION (APACHE) Pertama berkembang pada tahun 1981 di George Washington University Medical Centre, sistem skoring Acute Physiology Chronic Health Evaluation (APACHE) telah didemonstrasikan untuk membuktikan keakuratan dan pengukuran yang memungkinkan terhadap beratnya penyakit pada pasien-pasien criticall ill. Sistem skoring APACHE yang pertama (APACHE I) mengandung 34 variabel, nilai variabel terburuk dicatat dan dinilai dalam 32 jam pertama masuk ICU dan hasil akhir didapati sebagai skor fisiologik akut.

Universitas Sumatera Utara

35

Pada tahun 1985, Knaus dkk memperkenalkan versi sistem skor APACHE yang lebih disederhanakan yaitu APACHE II. Model ini mencatat nilai variabel terburuk dalam 24 jam pertama masuk ICU terhadap 12 variabel fisiologik, usia, status pembedahan (pembedahan emergensi / elektif, bukan pembedahan), status riwayat penyakit sebelumnya yang menerangkan penyebab masuknya ke ICU, yang dianalisa secara model regresi multipel logistik yang ditransformasikan skornya untuk

memprediksi kemungkinan kematian. Sistem skoring ini berkembang dengan cepat digunakan luas di seluruh dunia, telah banyak digunakan dalam bidang administrasi, perencanaan, quality assurance,

membandingkan diantara ICU bahkan membandingkan terhadap grupgrup uji klinik. Versi yang ketiga, APACHE III, telah mengevaluasi secara prospektif terhadap 17440 pasien yang masuk di 40 ICU rumah sakit di Amerika Serikat pada tahun 1988 1989. Sistem variabel yang termasuk dalam skoring APACHE III yaitu berdasarkan pencatatan nilai variabel terburuk dalam 24 jam pertama pasien masuk ICU, skor berkisar 0 - 299 terhadap 17 variabel fisiologik, Glasgow Coma Score (GCS), untuk nilai skor usia dan tujuh kondisi komorbid penyakit kronik. Skor APACHE III adalah skor untuk menilai beratnya penyakit critical ill di ICU yang dikalkulasikan terhadap variabel-variabel usia pasien, adanya kondisi komorbid penyakit, investigasi laboratorium dan fisiologik yang terburuk dalam 24 jam pertama masuk ICU. Dalam sistem skoring APACHE III usia pasien dan

Universitas Sumatera Utara

36

riwayat penyakit kronik mencapai nilai 47. Dalam 24 jam pertama masuk rawatan, 17 variabel fisiologik dicatat dan dapat mencapai nilai sampai 252. Nilai skor total dikombinasikan dengan asal perawatan sebelumnya serta diagnosis ICU secara prinsipal, hasilnya diolah ke dalam persamaan suatu logistik regresi.7,9,20,22

Tabel 2. Sistem skoring APACHE III. Skor fisiologik akut untuk nilai tanda tanda vital dan abnormalitas laboratorium.23
Nadi Rata2 Tek Darah Temp o C Frek Napas PaO2 AaDO2 Hemato Krit (%) Htg Jenis Leukosit Serum Kreatinin (tanpa ARF) Serum Kreatinin (dgn ARF) Prod Urin (cc/hari) 8 39 23 39 20 32,9 17 5 15 49 0 < 100 3 40,9 19 <1,0 3 0,4 0 0-1,4 15 399 5 4049 15 4059 16 3333,4 8 6-11 5 5069 7 100249 0 4149 5 1,02,9 0 0,51,4 10 1,5 8 400599 7 500899 5 9001499 4 1500 1999 0 2000 3999 1 400 0 0 5099 7 6069 13 33,533,9 7 1213 2 7079 9 250349 3 50 0 3,019,9 4 1,51,54 1 100109 6 7079 8 3434,9 0 1424 0 80 11 150499 5 110119 0 8099 2 3535,9 6 2534 7 120139 4 100119 0 3636,9 9 3539 13 140154 7 120129 4 40 11 4049 17 155 9 130139

10 140

18 50

14 500

1 2024,9 7 1,95

5 25

Universitas Sumatera Utara

37

Serum BUN (mg/dl) Serum Na (mEq/l) Serum Albumin (g/dl) Serum Bilirubin (mg/dl) Serum Glukosa( mg/dl)

0 16,9 3 119 11 1,9 0 1,9 8 39

2 1719 2 120134 6 2,02,4 5 2,02,9 9 4059

7 2039 0 135154 0 2,54,4 6 3,04,9 0 60199

11 4079 4 155 4 155 8 5,07,9 3 200349

12 >80

16 8,0 5 350

Tabel 3. Sistem skoring APACHE III. Skor fisiologik akut untuk nilai abnormalitas neurologik.23 Mata buka spontan oleh rangsang verbal / rasa nyeri Verbal Orientasi,berbicara Bingung Kata &suara tak jelas Motor Menurut perintah Melokalisir nyeri Reaksi fleksi/reaksi dekortikasi Reaksi deserebrasi/tak ada respon 0 3 3 3 3 8 13 13 10 13 24 29 Tidak ada respon 15 15 24 29

Universitas Sumatera Utara

38

Mata tidak membuka spontan oleh rangsang verbal / rasa nyeri Orientasi,berbicara Bingung Kata &suara Tidak ada Verbal tak jelas respon Motor Menurut perintah Melokalisir nyeri Reaksi fleksi/reaksi dekortikasi Reaksi deserebrasi/tak ada respon 16 16 24 29 33 48

Tabel 4. Sistem scoring APACHE III. Skor fisiologik akut untuk nilai gangguan keseimbangan asam basa.23
pCO2 pH <7,15 7,157,19 7,207,24 7,257,29 7,307,34 7,357,39 7,407,44 7,457,49 7,507,54 7,557,59 7,607,64 >7,64 <25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60

12 6 9 3

4 2

0 5 0 3 3 0 12 2

12

Universitas Sumatera Utara

39

Tabel 5. Sistem skoring APACHE III untuk nilai skor usia dan skor komorbid penyakit kronik .23 Usia 0 5 44 45-59 Komorbid Penyakit Kronik AIDS Gagal Hati Limpoma Kanker Metastasis Leukemia/Multipel myeloma Immun Kompromais Sirosis 11 60-64 13 65-69 16 17 70-74 75-84 Skor/Nilai 23 16 13 11 10 10 4 24 85

Kemampuan secara objektif mengestimasi kemungkinan resiko kematian atau kemungkinan lainnya yang penting dalam mengevaluasi prediksi prognosis merupakan suatu hal yang berkembang dalam penelitian klinis. Berdasarkan metode validasi yang dipergunakan,

akurasi dari model prognosis diakses dengan mengukur seberapa baik model menentukan pasien-pasien yang hidup dan mati dan seberapa besar hubungan prediksi dan kematian pasien yang diobservasi. Kesanggupan suatu sistem skoring prognosis memprediksi secara akurat kemungkinan kematian terhadap pasien-pasien yang masuk ke ICU adalah berdasarkan kondisi-kondisi berikut ; ketersediaannya data, pengumpulan data yang akurat dan reproduksibel, analisa prediktif dapat mengatur sekumpulan kasus yang terdefinisi sebagai usia, komorbiditas, diagnosis, beratnya penyakit serta kontrol terhadap penentuan

keberhasilan, seperti pemilihan pasien yang ada, analisa prediktif adalah akurat berdasarkan diskriminasi dan kesanggupan menghitung

Universitas Sumatera Utara

40

perbedaan yang didapat dalam peyebab rata-rata kematian diantara beberapa subgrup / populasi.24

2.4 PREDIKSI SISTEM SKORING APACHE III DI ICU Klinisi dapat secara akurat memprediksi hasil akhir terhadap perawatan pasien-pasien berat (critical ill patients) dan mendapatkan hasil akhir prognosis yang lebih akurat. Menganalisa dan mengukur beratnya penyakit serta prognosis terhadap pasie-pasien yang dirawat di ICU sangatlah penting dikarenakan : kualitas perawatan pasien di antara ICU tidak dapat dibandingkan tanpa adanya pengukuran indeks objektif dari beratnya penyakit. prediksi sistem skoring dapat menentukan suatu fondasi yang stabil untuk penelitian masalah efisiensi terapi serta

memperkecil dampak perekonomian di ICU. Sistem skoring prediksi dapat memplot masalah-masalah penyakit critical ill keputusan. Karakteristik dari sistem skoring prognosis mengandung nilai-nilai angka untuk menjelaskan beratnya penyakit pasien. Skor-skor nilai angka tersebut lalu didiskribsikan melalui suatu formula matematika sebagai prediksi kematian. Kegunaan dari perhitungan skor bergantung terhadap dan membantu klinisi dalam membuat

Universitas Sumatera Utara

41

prediksi akurasinya. Didapati 2 (dua) karakteristik dalam menilai akurasi sistem prediksi, yaitu diskriminasi dan kalibrasi. Diskriminasi menjelaskan keakurasian dari prediksi yang didapat, sebagai contoh, ketika instrumen skoring

memprediksi kematian berkisar 90 %, diskriminasi adalah tepat jika kematian yang diobservasi adalah juga 90 %. Kalibrasi menjelaskan bagaimana instrumen memperforma keseluruhan data untuk prediksi kematian, sebagai contoh suatu instrumen prediksi dapat menghasilkan kalibrasi yang tinggi jika dapat secara akurat memprediksi kematian. Didapati 2 (dua) hal penting secara prinsip dalam mengakses hasil performa instrumen yang baik. Pertama, instrumen harus mengukur / menghasilkan suatu hasil akhir yang penting. Sebagai suatu contoh, kebanyakan sistem skoring ICU menilai hasil kematian, sebenarnya hal menarik lainnya telah berkembang dalam mengakses lamanya perawatan (long-term mortality) dan status fungsional lainnya. Kedua, instrumen skoring haruslah mudah digunakan / diaplikasikan sepanjang didapatinya kelengkapan data-data terhadap pasien-pasien critical ill.24,25,26 Knauss dkk meneliti secara akurat prediksi kematian terhadap pasien-pasien critical ill dewasa yang masuk ke rumah sakit terhadap 17.440 pasien yang dirawat pada 40 ICU yang diamati secara prospektif di Amerika Serikat pada tahun 1991, mendapatkan rata-rata skor APACHE III sebesar 50.7,9 Rivera Fernandez dkk (1998) terhadap sebanyak 86 unit

Universitas Sumatera Utara

42

ICU dan berkisar 10.929 pasien dewasa yang masuk ICU di Spanyol mendapatkan persentase resiko kematian sebesar 82,3%.27 Bastos PG dkk di Brazil pada 10 ICU dan 1734 pasien mendapatkan prediksi resiko kematian signifikan lebih rendah dibanding hasil yang diobservasi (p<0,0001), standardized mortality ratios (SMRs=1,67).28 Jeong Ihnsook dkk (2003) memprediksi akurasi skor beratnya penyakit dengan APACHE III di ICU Korea terhadap 850 bed mendapatkan terhadap resiko prediksi 0,5 didapati skor APACHE III 66, sensitiviti 0,72, spesifisiti 0,91. Penelitian ini menunjukkan akurasi prediksi menghasilkan diskriminasi yang lebih baik.29 Paulo Antonio Chiavone dkk (2003) mengevaluasi APACHE II pada ICU di Sao Paolo, Brazil mendapatkan dari 521 pasien, skor APACHE II 16,7 7,3 dimana semakin tinggi skor semakin tinggi angka kematian, rata-rata prediksi kematian 25,6% dan rata-rata kematian yang terekam adalah 35,5%.30 Jin Hwa lee dkk, Seoul 2007 mengenai hasil akhir dan faktor prognosis CAP, mendapati keseluruhan kematian 56%, faktor independen kematian termasuk PaCO2 < 45 mmHg, urine output < 1,5 L dan tingginya skor APACHE.5 Hideo Uno dkk, Jepang 2007 terhadap penderita VAP nosokomial di ICU dengan kasus kontrol mendapati skor APACHE II 30,2 5,3 vs 20,4 5,8.31 Shahla shiddiqui dkk, Karachi, Pakistan 2004 meneliti skor APACHE II terhadap prediksi tipe dan virulensi sepsis, mendapati skor menengah sebesar 1316 terhadap 15 pasien dari 36 pasien yang diteliti.32 Spindler dkk, Swedia 2006, meneliti sistem skor

Universitas Sumatera Utara

43

prognosis terhadap CAP pneumokokus pneumonia, mendapati nilai sor APACHE II 0-10, 2%, 11-20, 14%, 21-30, 75% dan 100% (pada 3 pasien) skor > 30.33Juranko Kolak, Zagreb, Kroasia 2005 terhadap penelitian mengenai kontrol bakterial pneumonia selama ventilator mekanik, mendapatkan skor APACHE berkisar 15-27 yang berhubungan dengan pertumbuhan kuman gram negatif.34 Jordi relo dkk, Tarragona, Spanyol 2003 terhadap insiden pneumonia nosokomial oleh karena ventilator mekanik, mendapatkan skor APACHE II sebesar 16 (kisaran 3-33).18 Jeremy M Khan dkk, Kansas City, US 2006, mengevaluasi skor APACHE III terhadap kejadian pneumonia nosokomial oleh ventilator mekanik, mendapati skor 6831 terhadap 87-150 pasien/tahun (kuartil I), skor 7032 terhadap 151-275 pasien/tahun (kuartil II), 7433 , 276-400 pasien/tahun (kuartil III), skor 7834 dari 401-617 pasien/tahun (kuartil IV).35 Silverose Ann, Manila, Filipina, 2004, mendapati skor APACHE III terhadap kejadian late onset VAP sebesar 16,737,39 (berkisar 4-38, p=0,661) terhadap 60 pasien yang mendapatkan ventilator mekanik selama > 5 hari. Analisa statistikal univariat menunjukkan skor APACHE III didapati lebih tinggi terhadap late onset VAP.36 Rajnish Gupta dkk mengevaluasi skor APACHE II terhadap pasienpasien dengan masalah respirasi di Institute tuberculosis & respiratory disease di New Delhi, India tahun 2003 mendapati rata-rata nilai skor 12,87 8,25 atau berkisar 1 47, didapati sebanyak 287 (87 %) yang survival dan 43 (13 %) yang tidak survival, dimana rata-rata nilai skor

Universitas Sumatera Utara

44

APACHE II berkisar masing-masing 11,346,75 (range 1-37) dan 23,0910,01 (range 5-47) dari 330 pasien.11 CK Lee dkk (2002) mengaplikasikan APACHE skor terhadap penderita yang masuk ke ruang gawat darurat dan resusitasi di Hongkong mendapatkan dari 88 pasien, 13 (15 %) meninggal dan 75 (85 %) bertahan. Faktor signifikan berhubungan dengan kematian termasuk usia, mean arterial pressure, tekanan darah, frekuensi pernapasan, pH arteri, serum sodium, Glasgow Coma Score dan chronic health points. Dengan menggunakan analisis logistik regresi mendapatkan prediksi yang kuat terhadap kematian dimana nilai cut off score > 28 , sensitiviti 100,0 % (95 % CI 100,0 100,0) spesifisiti 68 % (95 % CI 56,2 78,3), positive likelihood rasio 3,13, positive prediktive value 35,1, dan negative likelihood rasio 100,0.37 Hsu CW dkk (2001) di Korea membandingkan skor APACHE II dan III terhadap pasien gagal napas yang masuk ICU, mendapatkan kedua skor secara signifikan

menunjukkan tingginya skor berhubungan dengan tingginya kematian. Sistem APACHE III menunjukkan diskriminasi yang lebih tinggi nilainya dibanding APACHE II. Variabel-variabel oksigenasi, mean artery pressure, frekuensi pernapasan, konsentrasi serum kreatinin dan Glassgow Coma Scale memainkan peranan yang penting dalam memprediksi survival terhadap pasien-pasien dengan gagal napas.38

Universitas Sumatera Utara

45

2.5 KERANGKA KONSEP

Usia Demam/menggigil Sesak Batuk Nyeri dada pleuritik Radiologi abnormal Hitung Jenis Leukosit Status Mental Kreatinin Komorbid

Pasien-pasien Pneumonia dengan atau tanpa gagal napas (tipe I & II) di ICU

Work of breathing (WOB)

Lama Rawatan

Usia Temperatur Frek nadi Frek napas MBP PH PaCO2 PaO2 AaDO2 WBC Kreatinin GCS Komorbid

Stroke volume Work of Hearth (WOH)

SKOR APACHE III

MORTALITY

Universitas Sumatera Utara

46