LAPORAN ELECTRONIC HEALTH RECORD

Disusun Oleh : Nama NIM Prodi : Mustika Syaril : E4110531 : Rekam Medik K.

Kelompok : B

D-4 Rekam Medik

Jurusan Kesehatan

Politeknik Negeri Jember

Page | 1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medik merupakan salah satu pijakan awal dalam mengambil tindakan medik.Kesalahan dalam pencatatan dapat berakibat pada kesalahan dalam pengambilan tindakan medik. Keterlambatan dalam mendapatkan data medik yang dibutuhkan jugadapat berakibat pada keterlambatan penanganan medik terhadap pasien yang sedang membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat. Rekam medik kertas yang digunakan dalam pelayanan medik tidak selalu mampu memberikan data yang diinginkan pada waktunya. Untuk mengoperasikannya, petugas medik dituntut fokus dalam pencatatan dan cepat mengakses kembali. Hal ini menurunkan efisiensi kerja tenagamedik yang seharusnya lebih mengedepankan upaya perawatan pasien. Pemantauan kondisi kesehatan masyarakat oleh dinas kesehatan juga menuntut rekam medik dapat menghasilkan laporan berkala dalam deret kode ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Rekam medik kertas hanya dapat menghasilkan kode ICD melalui pengkodean manual, sehingga prosesnya rawan terhadap kekeliruan dan lambat, apalagi jika pasien yang dirawat sangat banyak. Diperlukan sebuah sistem rekam medik lain, untuk menggantikan sistem konvensional ini, terpadu dalam memproses pelayanan pasien di lingkungan internal Rumah Sakit dan juga melakukan pelaporan dengan efektif dan akurat kepada pihak yang berwenang. B. Rumusan Masalah Mengetahui pengertian dari EHR / RKE? Mengetahui penerapan sistem RKE di pelayanan kesehatan ?

C. Tujuan

Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, Untuk meningkatkan kelayakan suatu rumah sakit. Untuk pencatatan identitas guna keperluan administrasi dan pemakaman.

Page | 2

Dapat menganalisis kebutuhan suatu instansi sarana pelayanan kesehatan dan memanaje langkah-langkah yang akan ditempuh untuk membangun suatu manajemen unit kerja MIK. BAB II PEMBAHASAN

1. DASAR TEORI A. Pengertian Rekam Kesehatan Elektronik Pengertian Rekam Kesehatan Elektronik (RKE) Seperti yang tertuang dalam permenkes 269 tahun 2008 pada pasal 2 yaitu Rekam medis harus dibuat secara lengkap tertulis dan jelas atau secar elektronik Penyelengaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan sendiri. Dengan permenkes tersebut yang menyatakan bahwa rekam medis dapat berupa rekam medis konvensonal maupun sacara elektronik. Johan Harlan menyebutkan bahwa Rekam Kesehatan Elektronik adalah rekam medis seumur hidup (tergantung penyedia layanannya) pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu. RKE menjadi kunci utama strategi terpadu pelayanan kesehatan di berbagai rumah sakit. Sedangkan menurut Shortliffe, 2001 Rekam medic elektronik (rekam medic berbasis-komputer) adalah gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam medis yang sah. Dalam rekam kesehatan elektronik juga harus mencakup mengenai data personal, demografis, sosial, klinis dan berbagai event klinis selama proses pelayanan dari berbagai sumber data ( multi media) dan memiliki fungsi secara aktif memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan medis. Dengan menggunakan rekam kesehatan elektronik menghasilkan system yang secara khusus memfasilitasi berbagai kemudahan bagi pengguna, seperti proses kelengkapan data, pemberi tanda peringatan waspada, pendukung system keputusan klinik dan penghubung data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya

Page | 3

Unit Kerja MIK adalah Merupakan unit kerja yg dikelola sebagai pelayanan penunjang administratif RS secara profesional yg berorientasi pd kebutuhan informasi kes bagi pemberi layanan kes dan instansi lain yg berkepentingan. Tugas dari Unit Kerja MIK antara lain Mengumpulkan, Menjaga, Menata, Mengolah, Mengevaluasi, Menganalisis data/inf pasien berkualitas informasi, Menyebarkan (diseminasi) pihak berwenang. Fungsi Manajemen RKE :
1. Perencanaan (Planning)

Planning atau perencanaan merupakan pemilihan atau penetapan tujuan-tujuan organisasi dan penentuan strategi kebijaksanaan proyek program prosedur metode sistem anggaran dan standar yg dibutuhkan utk mencapai tujuan. Perencanaan di Rumah Sakit merupakan salah satu fungsi manajemen yang penting, karena perencanaan memegang peranan yang sangat strategis dalam kesehatan di RS. Terdapat pola beberapa dan jenis pola dalam keberhasilan upaya pelayanan obat dan logistik, (b)

perencanaan spesifik yang dilaksanakan di RS, yaitu : (a) perencanaan pengadaan yangdisusun berdasarkan konsumsi epidemiologi, perencanaantenaga professional kesehatan,

menentukan kebutuhan tenaga tersebutmisalnya ; tenaga perawat dan bidan, menggunakan beberapa pendekatan, antaralain ; ketergantungan pasen, beban kerja, dll
2. Pengorganisasian (Organizing)

Organizing atau pengorganisasian ini meliputi: a) Penentuan sumber daya-sumber daya dan kegiatan-kegiatan yg dibutuhkan utk mencapai tujuan organisasi. b) Perancangan dan pengembangan suatu organisasi atau kelompok kerja yg akan dapat membawa hal-hal tersebut ke arah tujuan. c) Penugasan tanggung jawab tertentu d) Pendelegasian wewenang yg diperlukan kepada individu-individu utk melaksanakan tugasnya. Pengorganisasian di Rumah Sakit merupakan upaya untuk menghimpun semua sumber dayay a n g dimiliki RS dan memanfaatkannya secara
Page | 4

e f i s i e n u n t u k m e n c a p a i tujuannya. Pengorganisasian dalam manajemen pelayanan kesehatan di rumahsakit, sama hal dengan di organisasi lainnya.

3. Penggerakkan (Actuating)

Fungsi

penggerakkan

menggambarkan

bagaimana

manajer

mengarahkan

dan

mempengaruhi para bawahan, bagaimana orang lain melaksanakan tugas yang esensial dengan mnciptakan suasana yang menyenangkan untuk bekerja sama.
4. Pengawasan (Controlling)

Controlling atau pengawasan adl penemuan dan penerapan cara dan alat utk menjamin bahwa rencana telah dilaksanakan sesuai dgn yg telah ditetapkan.
5. Evaluasi (Evaluating)

Evaluasi dilakukan untuk mengetahui tingkat keberhasilan dan rangkaian kegiatan suatu program. Evaluasi meliputi kegiatan pengukuran, melaksanakan penilaian, interpretasi dari suatu proses kegiatan pembelajatan. Dengan demikian dapat ditentukan penempatan siswa untuk suatu kegiatan atau program tertentu. Di dalam evaluasi ada proses yang akhirnya mengarah pada penilaian sehingga hasilnya akan berbentuk nilai. Kompetensi Di Bidang Manajemen Unit Kerja Mik 1. Memprediksi kebutuhan informasi dan teknik dalam sistem yankes di masa yang akan datang(planning) 2. Melaksanakan renstra, goal, dan objektik untuk area tanggung jawabnya(actuating) 3. Merencanakan kebutuhan sarana & prasarana unit kerja MIK untuk memenuhi kebutuhan kerja(planning) 4. Menyusun anggaran(planning) 5. Menerapkan program orientasi dan latihan staf bagi yang terikat dalam sistem data pelayanan kesehatan(organizing) 6. Menyusun kebijakan dan prosedur tentang sistem MIK/RM yg sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi dan kebutuhan setempat(planning)
Page | 5

7. Mengembangkan kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM yg sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi dan kebutuhan setempat(evalution) 8. Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM yg sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi dan kebutuhan setempat 9. Mengevaluasi kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM yg sesuai hukum, sertifikasi, akreditasi dan kebutuhan setempat 10. Menyusun analisa jabatan dan uraian tugas perekam medis/perekam medis 11. Menyusun kebijakan dan prosedur antar unit kerja tentang arus informasi setempat 12. Mengembangkan sistem MIK/RM sebagai bagian dari perencanaan sistem informasi dalam sistem pelayanan kesehatan 13. Memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK/RM 14. Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan MIK/RM guna evaluasi kinerja unitnya(actuating) 15. Memonitor keadaan staf, produktifitas dan arus kerja untuk tujuan pengawasan 16. Melaksanakan dokumentasi unit kerja MIK/RM 17. Meningkatkan pelayanan prima saryankes sesuai harapan pasien 18. Menyiapkan profil rumah sakit(actuating) 19. Mengoperasikan komputer guna penyelenggaraan sistem MIK/RM(actuating)

Page | 6

2. HASIL ANALISA Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Sumber : http://eblog-goblog.blogspot.com/2011/02/sistem-informasi-manajemenpuskesmas.html Ruang Lingkup Pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Program Sistem Informasi Rumah Sakit ini mencakup kegiatan-kegiatan yang dirinci seperti di bawah ini:
1. Mengumpulkan, mempelajari, dan memahami perundangan, peraturan, ketentuan,

pedoman

dan

petunjuk

tentang

penyusunan

data

rumah

sakit.

(PERENCANAAN/PLANNING)
2. Mengumpulkan contoh-contoh dokumen manajerial rumah sakit termasuk medical record

dari tahun yang telah lalu dan sedang berjalan sehingga diperoleh gambaran mengenai keadaan dewasa ini.( PERENCANAAN/PLANNING)
3. Mengadakan survei terhadap sumber daya manusia (SDM) yang terlibat dalam

manajemen di rumah sakit, untuk mengenali permasalahan yang ada dewasa ini dengan

Page | 7

harapan bahwa permasalahan ini dapat diatasi oleh Sistem Informasi Manajemen yang hendak dikembangkan. (PENGAWASAN/CONTROLLING)
4. Menyusun perangkat lunak sistem informasi Manajemen di lingkungan rumah sakit.

(PENGGERAKKAN/ACTUATING)
5. Menyusun layar interaksi yang bagi operator sistem terasa akrab, sederhana, dan mudah

ditangani (User's Friendly).(PENGGERAKKAN/ACTUATING)

6. Menyusun spesifikasi teknis perangkat keras yang diperlukan untuk menjalankan

perangkat lunak yang dikembangkan. (PENGGERAKKAN/ACTUATING)

7. Menyusun petunjuk operasi (manual guide) sistem yang sederhana dan mudah dipahami.

(PENGGERAKKAN/ACTUATING)
8. Mengusulkan garis besar program pengenalan sistem dan pelatihan sumber daya manusia

yang akan menangani Sistem Informasi Rumah Sakit. (PENGGERAKKAN/ACTUATING)

9. Melaksanakan program pengenalan sistem dan pelatihan sumber daya manusia secara

terbatas yang dimaksudkan agar Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRs) ini dapat segera beroperasi.(PENGORGANISASIAN/ORGANIZING) Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (Simpus) Sumber : http://eblog-goblog.blogspot.com/2011/02/sistem-informasi-manajemenpuskesmas.html
1. Perlu dilakukan penyederhanaan catatan register pelayanan pasien, mu-lai dari loket,

poliklinik,

pelayanan

penunjang

sampai

dengan

apotik.

(PERENCANAAN/PLANNING)
2. Penyederhanaan register pencatatan pasien menghilangkan duplikasi dan redudansi

dengan mengutamakan efesiensi dan tidak menghilangkan kebutuhan data pokok pada pelayanan pasien.(PENGGERAKKAN/ACTUATING)
3. Hasil penyederhanaan register tersebut dijadikan sebagai output hasil en-tri data

pasien dalam pelayanan sehari-hari di puskesmas yang didesain menggunakan komputer. .(PENGGERAKKAN/ACTUATING)
4. Output register terdiri atas tiga buah register induk yakni register poliklinik tiga buah.

.(PENGGERAKKAN/ACTUATING)

Page | 8

5.

Item-item yang tercantum dalam register diatas dituangkan dalam laporan SP2TP

Plus melalui komputer, baik menggunakan aplikasi spredsheet seperti Microsoft Excel maupun aplikasi lainnya. .(PENGGERAKKAN/ACTUATING)

LAMPIRAN
Page | 9

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Sumber : http://eblog-goblog.blogspot.com/2011/02/sistem-informasi-manajemenpuskesmas.html PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Untuk dapat mengoperasikan perangkat yang ada diperlukan sumber daya manusia yang dapat diandalkan untuk mengoperasikan sistem yang akan dibangun. Pengembangan sumberdaya manusia menjadi hal yang sangat penting, mengingat komputer adalah benda mati, informasi yang dihasilkan akan memberikan nilai jika komputer tersebut dioperasikan dengan benar. Ruang Lingkup Pekerjaan Pekerjaan Pembuatan Program Sistem Informasi Rumah Sakit ini mencakup kegiatan-kegiatan yang dirinci seperti di bawah ini: 1. Mengumpulkan, mempelajari, dan memahami perundangan, peraturan, ketentuan, pedoman dan petunjuk tentang penyusunan data rumah sakit. 2. Mengumpulkan contoh-contoh dokumen manajerial rumah sakit termasuk medical record dari tahun yang telah lalu dan sedang berjalan sehingga diperoleh gambaran mengenai keadaan dewasa ini. 3. Mengadakan survei terhadap sumber daya manusia (SDM) yang terlibat dalam manajemen di rumah sakit, untuk mengenali permasalahan yang ada dewasa ini dengan harapan bahwa permasalahan ini dapat diatasi oleh Sistem Informasi Manajemen yang hendak dikembangkan. 4. Menyusun perangkat lunak sistem informasi Manajemen di lingkungan rumah sakit. 5. Menyusun layar interaksi yang bagi operator sistem terasa akrab, sederhana, dan mudah ditangani (User's Friendly). 6. Menyusun spesifikasi teknis perangkat keras yang diperlukan untuk menjalankan perangkat lunak yang dikembangkan. 7. Menyusun petunjuk operasi (manual guide) sistem yang sederhana dan mudah dipahami.

Page | 10

8. Mengusulkan garis besar program pengenalan sistem dan pelatihan sumber daya manusia yang akan menangani Sistem Informasi Rumah Sakit. 9. Melaksanakan program pengenalan sistem dan pelatihan sumber daya manusia secara terbatas yang dimaksudkan agar Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRs) ini dapat segera beroperasi
1. Sumber

http://eblog-goblog.blogspot.com/2011/02/sistem-informasi-manajemen-

puskesmas.html SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PUSKESMAS (SIMPUS) PENDAHULUAN Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) telah diberlakukan sejak tahun 1981. SP2TP secara potensial dapat berperan banyak dalam menunjang proses manajemen Puskesmas, baik untuk memenuhi aspek Perencanaan, Penggerakan, Pelaksanaan maupun Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian. Tujuan pelaksanaan SP2TP adalah didapatnya semua data hasil kegiatan Puskesmas dan data yang berkaitan serta dilaporkannya data tersebut kepada jenjang administrasi di atasnya sesuai kebutuhan secara benar,berkala, teratur guna menunjang pengelolaan upaya kesehatan masyarakat. LATAR BELAKANG Informasi adalah hasil analisis, manipulasi dan presentasi data untuk mendukung proses pengambilan keputusan. Berguna atau tidaknya suatu informasi bergan-tung pada tujuan penerima informasi,ketelitian penyampaian dan pengolahan data, waktu, ruang/tempat, pada waktu yang tepat dan dalam bentuk yang tepat. Menurut Kepmenkes RI No. 932 Tahun 2000, puskesmas melaksanakan mana-jemen kesehatan pada tiga fungsi, yakni fungsi manajemen pasien, manajemen institusi, dan manajemen sistem. Informasi yang berkualitas dalam pengelolaan manajemen pasien memberikan kepastian data untuk upaya penyehatan pasien dan pengobatan yang lebih akurat dan efektif. Informasi yang berkualitas pada manajemen institusi memberikan kepastian data pengelolaan organisasi pusk-esmas yang efektif, sedangkan informasi yang baik pada manajemen
Page | 11

sistem akan menimbulkan ketepatan sasaran pembangunan kesehatan wilayah serta transparansi penyehatan masyarakat. Permasalahan yang terjadi di puskesmas se-Kota Payakumbuh ialah masih adanya duplikasi sistem pencatatan dan pela-poran baik di tingkat manajemen pasien, manajemen unit maupun manajemen program. Selain itu, fragmentasi pencatatan dan pelaporan juga ditemui dari be-berapa kegiatan Puskesmas. Penataan sistem informasi dalam manajemen kesehatan dapat dimulai dengan pengintegrasian transaksi pencatatan dan pelaporan. Hal ini berimplikasi positif kepada pengurangan duplikasi data yang kurang efektif bagi pengambilan kepu-tusan. Tahapan penataan sistem informasi kesehatan secara dini melalui pengu-kuran kebutuhan informasi bagi pengelolaan manajemen memerlukan peran serta aktif dari pengguna untuk memberikan hasil desain yang lebih mudah diimplikasikan dalam manajemen organisasi. Penyusunan desain sistem infor-masi manajemen puskesmas dapat dilakukan melalui metode action research yang memandang pengguna bukan sebagai obyek namun sebagai partisipan. Pendekatan ini berfokus terjadinya perubahan yang melibatkan secara aktif pengguna dan peneliti dalam penyusunan desain. Puskesmas Puskesmas mengumpulkan data hasil pelayananya , jumlahnya tergantung dengan fasilitas yang dimiliki oleh masing-masing puskesmas. Puskesmas dalam pelayananya di masyarakat dibagi menjadi 2 yaitu Private service dan public service, sehingga laporan yang deberikan adalah sebagai berikut : Sub Din Yankes : a. b. c. d. e. a. b. c. Laporan Lb1 Lb 4. Laporan Kunjungan dan Pemanfaatan Pelayanan . Laporan Kes Gigi,Kes mata dan jiwa dan Pemb Sarana Batra . Laporan Apotik, dan Pembinaan Toko Obat . Lap Pembinaan PIRT, dan Penyedia kosmetik. Laporan KIA. Laporan Gizi. Lap Penyuluhan Kes Mas.
Page | 12

Sub Din Kesga :

Sub Din P4L : a. b. c. d. e. Laporan Immunisasi. Laporan W2 Mingguan. Laporan Pembinaan Kesling . Laporan 28 Penyakit yang di amati. Lap Pemb TTU

Komponen dalam membangun Sebuah Sstem Informasi Puskesmas : 1.Komitmen - Keinginan bekerja sama (Lintas Program dan Instansi) - Keinginan memberi yg terbaik - Keinginan untuk melakukan kesinambungan - Peran serta aktif dari Pimpinan dan staf 2. Media (Formulir / Hardware/Software) 3. SDM - Kualitas - Kuantitas 4. Organisasi - Struktur kerja didalam pembagian tugas dan tanggung jawab dgn membentuk sebuah SK. 5. Sarana / Prasarana 6. Dana Berdasarkan hasil telaah dokumen diketahui bahwa register-register dicatat setiap hari oleh petugas pada masing-masing ruang pelayanan. Pencatatan pelayanan pasien di puskesmas terdiri atas 24 register. Pencatatan dilakukan secara terpisah per ruangan sehingga dijumpai duplikasi pencatatan pasien yang sama untuk item variabel yang sama. Identifikasi ini melahirkan kesepakatan dalam penyusunan desain simpus sebagai berikut : 1. Perlu dilakukan penyederhanaan catatan register pelayanan pasien, mu-lai dari loket, poliklinik, pelayanan penunjang sampai dengan apotik.

Page | 13

2. Penyederhanaan register pencatatan pasien menghilangkan duplikasi dan redudansi dengan mengutamakan efesiensi dan tidak menghilangkan kebutuhan data pokok pada pelayanan pasien. 3. Hasil penyederhanaan register tersebut dijadikan sebagai output hasil en-tri data pasien dalam pelayanan sehari-hari di puskesmas yang didesain menggunakan komputer. 4. Output register terdiri atas tiga buah register induk yakni register poliklinik tiga buah. 5. Item-item yang tercantum dalam register diatas dituangkan dalam laporan SP2TP Plus melalui komputer, baik menggunakan aplikasi spredsheet seperti Microsoft Excel maupun aplikasi lainnya. Pengembangan prototipe yang dilakukan dalam proses pendesainan sistem in-formasi manajemen pasien di puskesmas ini menghasilkan integrasi register sebagai berikut : 1. Register Induk Poliklinik Umum

2. Register Induk Poliklinik KIA/KB

a)
Page | 14

DAFTAR PUSTAKA http://kemamu.blogspot.com/2009/05/sistem-informasi-manajemen-rumah-sakit.html http://eblog-goblog.blogspot.com/2011/02/sistem-informasi-manajemen-puskesmas.html http://rekammedisugm08.blogspot.com/2009/06/rekam-kesehatan-elektronik-rke-oleh.html http://www.scribd.com/doc/58229892/4b-Manajemen-Yankes-Na2-Arrmrt-03

Page | 15

Page | 16