FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA ( KB )

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya b. Tidak Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : 2. Apakah PUS tersebut menjadi peserta KB ? a. Ya b. Tidak 3. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai ? a. Kondom b. Suntik c. Susuk d. Pil e. Spiral f. Steril 4. Jika tidak , apakah alasannya ? a. Hamil b. Dilarang suami c. Ingin punya anak d. Takut efek samping e. Alasan penyakit f. Lain-lain sebutkan.... 5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ? a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan d. Lain-lain sebutkan......................... 6. Apakah ada keluhan yang Bapak/Ibu alami selama menjadi peserta KB? a. Ya b. Tidak

7. Jika ya, keluhannya adalah ? a. Pusing b. Haid terganggu c. Mual d. Obesitas e. Keputihan f. Lain lain, sebutkan... 8. Apakah PUS berhenti menjadi peserta KB ? a. Ya b. Tidak 9. Bila Ya, apa alasannya ? a. Tidak cocok b. Dilarang agama c. Dilarang suami d. Ingin punya anak e. Takut akibatnya f. Lain-lain, sebutkan.....