STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan No. Rekam Medis Pasien ke : Puskesmas Kelurahan Pondok Kelapa : 11/09 :

Data Administrasi
Tanggal 23 Mei 2012 diisi oleh, Nama : Rina Dwi Indriyani, NIM : 08 108 IDENTITAS Nama Umur/Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Kedatangan yang ke Telah diobati sebelumnya Alergi Obat Riwayat Penyakit Sistem Pembayaran PASIEN Ny. Watiyem 45 tahun/ 31 Desember 1967 Jalan Haji Gimun RT 09 RW 01 No. 31, Pondok Kelapa, Jakarta Timur Perempuan Islam Tidak sekolah Pembantu rumah tangga Menikah Ke-1 Pernah Ada Asma Pribadi Memiliki 3 orang anak Pasien datang sendiri Tahun 2011 Antibiotik KETERANGAN -

DATA PELAYANAN

ANAMNESIS( SUBJEKTIF )
(dilakukan secara autoanamnesis) A. Keluhan Utama Sakit kepala sejak 3 hari

B.

Keluhan tambahan Pegal - pegal

C.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Pondok Kelapa dengan keluhan sakit pada bagian belakang kepala yang menjalar hingga ke seluruh kepala dan daerah pundak. Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 hari lalu. Sakit kepala yang dirasakan seperti dipukuli dan ditindih beban berat, keluhan ini berlangsung sepanjang hari. Untuk mengurangi keluhan tersebut, pasien sudah meminum panadol extra namun keluhan tidak membaik. Pasien masih dapat melakukan kegiatannya sehari-hari, namun menjadi terbatas. Selain itu pasien juga mengeluhkan pegal pegal pada daerah pundak dan kedua lengan. Riwayat trauma dan cedera kepala sebelumnya disangkal. Riwayat pembengkakan pada tungkai disangkal. Riwayat jantung berdebar-debar disangkal.

D.

Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga, ibu kandung pasien memiliki riwayat hipertensi.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, namun tidak terkontrol dengan baik, pasien hanya ke dokter dan meminum obat jika ada keluhan. Pasien memiliki riwayat asma sejak 5 tahun yang lalu, Riwayat sakit jantung dan diabetes mellitus disangkal. Pasien mengaku belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah dioperasi. Pasien memiliki riwayat alergi obat yaitu antibiotik , 6 bulan yang lalu pasien mengalami mata dan wajah bengkak setelah meminum antibiotik tersebut.

F.

Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien tinggal di rumah kontrakan berukuran 3 m x 9 m bersama suami dan dua orang anak, anak yang pertama sudah menikah dan tinggal bersama suaminya. Pasien tinggal dirumah kontrakan dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang, hanya terdapat 2 jendela besar yaitu di bagian depan rumah, pada bagian samping dan belakang tidak terdapat jendela. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur. Ruang tamu dan ruang keluarga berada di ruang yang sama. Suami pasien berprofesi sebagai karyawan TELKOM, sedangkan pasien merupakan pembantu rumah tangga. Gaji suami pasien dalam 1 bulan Rp 1.200.000,- ,dan gaji pasien sendiri Rp 350.000,- , total uang Rp 1.550.000,- ini dipergunakan untuk membayar uang kontrakan, biaya sekolah kedua anaknya, dan kebutuhan sehari - hari. Uang tersebut dirasa kurang untuk membiayai kehidupan sehari - hari. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku tidak suka olahraga. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga terjalin dengan baik.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kesadaran Keadaan umum Tanda vital : Compos mentis :Tampak sakit ringan : Tekanan darah 160/100 mmhg

Frekuensi nadi 80x/menit Frekuensi nafas 18x/menit Suhu 36,5 oC B. Status generalis Mata :Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-, arkus senilis -/-, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor, diameter
3 mm.

Telinga

:Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/-, membrana timpani intak/intak

Hidung

:Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, deviasi septum (-), liang hidung lapang/lapang, sekret -/-

Tenggorokan : Uvula di tengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis. Gigi dan mulut :Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap. Leher Paru-paru :Tidak ada pembesaran KGB : Inspeksi Palpasi : Bentuk thoraks normochest, tidak ada deviasi : Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi simetris kanan dan kiri. Perkusi: Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan Auskultasi Jantung :Inspeksi Palpasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi :Bunyi jantung I dan II normal Gallop (-), murmur (-) Abdomen : Inspeksi Auskultasi : Keadaan perut tampak mendatar : Bising usus (+) 4x/menit

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (-)

Palpasi

: Superl, hepar dan limpa tidak teraba menbesar, nyeri tekan(-)

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah C. Status neurologis :

:Edema -/-, akral hangat +/+, cap. Refill <2 detik : Edema -/-, akral hangat +/+, cap.Refill <2 detik

a. Sensorik : raba, suhu, nyeri b. Motorik : derajat kekuatan otot Tidak dilakukan B. Status lokalis : C. Pemeriksaan antropometri Tinggi badan Berat badan IMT Status Gizi : 155 cm : 70 kg : 29,17 : Obesitas kelas I Nilai Rujukan a. Kurang < 18.5 b. Normal 18.5 22.9 c. Overweight 23 24.9 d. Obesitas Kelas I 25 29.9 e. Obesitas Kelas II > 30

Perumusan Masalah Kesehatan Pasien

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal: Keluhan utama: Sakit kepala Harapan : Pasien berharap agar sakit kepala yang dialami dapat segera hilang dan tekanan darah dapat kembali normal. Kekhawatiran :Pasien khawatir tekanan darah semakin tinggi dan menganggu aktivitasnya. Aspek Klinis:

Diagnosa kerja :Hipertensi Grade 2 (menurut JNC-VII) Status Gizi : Obesitas Kelas I

Aspek Resiko Internal Pasien memiliki faktor resiko karena dari keluarga ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu ibu kandungnya.

Usia pasien > 40 tahun Pasien tidak suka olahraga Sebelum diketahui hipertensi, pasien gemar makanan berkadar garam tinggi, banyak mengandung minyak, dan tinggi lemak .

Pasien tidak merokok dan meminum alkohol.

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan Pasien mudah stress jika ada masalah.

Derajat Fungsional: 1 (Masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari)

DATA ANGGOTA KELUARGA No. 1. 2. 3. 4. 5. Umur 45 tahun 45 tahun 29 tahun 19 tahun 9 tahun Tomi Laras Watiyem Nama Status dalam keluarga Bapak Ibu (pasien) Anak Anak Anak Jenis kelamin L P P L P Karyawan TELKOM Pembantu rumah tangga Ibu rumah tangga Siswa STM Siswa SD Pekerjaan

DIETTARY RECALL Pola Makan Tanggal 22 Mei 2012 Jam 07.00 WIB 19.00 WIB 23 Mei 2012 11.00 WIB Jenis Teh manis Donat Nasi Soto Nasi Sayur asem Intake Teh manis 1 gelas Donat 2 buah Nasi 1 porsi Soto 1 porsi Nasi 1 porsi Sayur 1 porsi Keteranga n

RENCANA PENATALAKSANAAN
No. 1. Kegiatan Aspek Personal Rencana Intervensi Evaluasi: Keluhan, har apan dan kekhawatiran pasien. Sasaran Pasien Waktu 1 hari Hasil yg Diharapkan - Keluhan dan kekhawatiran pasien dapat berkurang Edukasi: Memberitahukan bahwa penyakit disebabkan pola makan yang salah, faktor genetik, kurangnya olahraga, dan stress psikis. 2. Aspek Klinik Hipertensi Grade 2 Obesitas Kelas I Edukasi: - Menyarankan pasien untuk secara rutin mengontrol tekanan darahnya ke puskesmas - Menyarankan pasien agar tetap mengkonsumsi obat secara teratur dan rutin - Menyarankan pasien untuk periksa kadar kimia darah, terutama profil lipid, Pasien 1 hari - Pasien teratur mengkonsumsi obat dan secara rutin mengontrol tekanan darahnya ke puskesmas - Tekanan darah pasien tidak meningkat lagi dan tetap terkendali - Mengurangi faktor resiko - Pasien mengerti tentang penyakit dan faktor resikonya.

gula darah, asam urat, fungsi ginjal, urin lengkap, foto thoraks, dan EKG.

pasien terhadap komplikasi dari hipertensi - Pasien memiliki kemauan untuk mengetahui keadaan kesehatan dirinya lebih lanjut

Terapi medika mentosa:

Captopril 25mg 2x1 HCT 1 x PCT 500 mg 3 x 1

Vit. B complex 2 x 1 3. Aspek Risiko Internal - Genetik -Kebiasaan pasien sebelum mengetahui tekanan darah tinggi, pasien gemar mengkonsumsi makanan berkadar garam tinggi, banyak mengandung minyak, dan tinggi lemak . - Pasien tidak suka olahraga Edukasi: - Menjelaskan kepada pasien bahwa faktor genetik berperan dalam penyakit hipertensi
- Menganjurkan pasien

Pasien

1 hari

- Pasien lebih disiplin dalam menjalankan pola hidup sehat sehingga tekanan darah pasien dapat tetap terkendali - Pasien lebih paham mengenai menu makanan yang perlu dikurangi dan dihindari - Pasien dapat menjalani pola hidup sehat dengan cukup

untuk tetap mengurangi konsumsi makanan yang berkadar garam tinggi, minyak, dan tinggi lemak - Menjelaskan tentang hipertensi dan risiko berat badan berlebih, serta bahayanya jika tidak ditangani secara

tepat, disiplin, dan teratur. - Menyarankan pasien dan memotivasi untuk mengubah pola makannya menjadi pola makan dengan menu gizi seimbang.
- Menganjurkan pasien

berolahraga dan pola makan yang sehat dengan menu gizi seimbang

agar menjalankan pola hidup sehat dan mulai rajin olahraga secara teratur minimal 30 menit sebanyak 3 kali dalam seminggu, seperti jalan kaki di sekitar rumah. 4. Aspek Resiko Eksternal - Keluarga pasien mendukung pasien untuk berobat secara teratur dan rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas - Keluarga pasien mendukung perbaikan pola hidup dan pola makan pasien Edukasi: - Menganjurkan keluarga pasien untuk tetap mengingatkan pasien agar rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas dan meminum obat secara teratur sesuai anjuran - Menganjurkan pasien untuk tetap mengontrol pola Pasien dan keluarga 1 hari - Pasien mendapat lebih banyak motivasi, khususnya dari keluarga sehingga lebih sadar akan penyakitnya dan menjalani terapinya dengan lebih disiplin, berkelanjutan, dan teratur

makan dan pola hidup pasien sehingga tekanan dapat lebih terkontrol - Menganjurkan keluarga pasien untuk menjalani pola hidup dan pola makan yang sehat juga untuk mencegah terjadinya darah tinggi pada anggota keluarga yang lain

-Pasien beserta keluarga dapat bersama-sama membangun gaya hidup yang sehat demi pemulihan kondisi pasien serta pencegahan bagi keluarga pasien

Persetujuan ( Dokter PJ Klinik ) Nama Lengkap : dr. Dina Wijayanti Tanda Tangan :

Tanggal

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal 23 Mei 2012

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya Evaluasi. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien. Melakukan anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga pasien, serta riwayat kebiasaan pribadi dan hubungan sosial pasien. Melakukan pemeriksaan fisik. Membuat diagnostik holistik pada pasien. Memberikan dan menyusun penatalaksanaan secara mendikamentosa dan non medikamentosa. Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai hipertensi (penyebab, faktor resiko, gejala

klinis,

diagnosis

banding,

tatalaksana,

komplikasi,

dan

prognosis). 2. Edukasi agar pasien rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas secara rutin. 3. Edukasi agar pasien mengkonsumsi obat secara teratur. 4. Edukasi agar pasien memiliki pola makan yang teratur, mengurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung kadar garam tinggi, minyak, lemak, dan gula, serta istirahat yang cukup.

Tanggal 26 Mei 2012

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya

Keluhan pasien berkurang, namun pasien saat ini merasakan pegal-

pegal.

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang (TD 150/100

mmHg) Menanyakan tindakan non medis lain yang dilakukan pasien untuk mengatasi tekanan darah tingginya (sari timun dan sari labu) Mengevaluasi pola makan pasien Meminta keluarga membantu pasien untuk mengatur pola makan yang sehat (kurang garam, gula dan lemak) dan pola hidup yang sehat. Menyarankan pasien untuk melakukan olahraga ringan secara rutin 3 kali seminggu, selama 30 menit, seperti jalan kaki di sekitar rumah Melakukan pemotretan tempat tinggal

Pasien datang untuk melakukan kontrol

Tanggal 28 Mei 2012 Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya Evaluasi.

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang (TD 140/100

mmHg) Memberikan dan menyusun penatalaksanaan secara mendikamentosa dan non medikamentosa. Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai hipertensi (penyebab, fak tor resiko, gejala

klinis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). 2. Edukasi agar pasien rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas secara rutin. 3. Edukasi agar pasien mengkonsumsi obat secara teratur. 4. Edukasi agar pasien memiliki pola makan yang teratur, mengurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung kadar garam tinggi,

minyak, lemak, dan gula, serta istirahat yang cukup.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek Personal: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala. Pasien berharap agar sakit kepala yang dialami dapat segera tekanan darah dapat kembali normal. Pasien khawatir tekanan darah semakin tinggi dan menganggu aktivitasnya. Aspek Klinis: A. Diagnosa kerja: - Hipertensi Grade 2 Status Gizi : - Obesitas kelas I Aspek Risiko Internal : Pasien memiliki faktor resiko karena dari keluarga ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu ibu kandungnya. Usia pasien > 40 tahun Pasien tidak suka olahraga Sebelum diketahui hipertensi, pasien gemar makan makanan yang asin dan berlemak. Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan: Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien mengetahui tentang keadaan klinisnya, sehingga datang

ke puskesmas. Derajat Fungsional: 2 (Masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari namun terbatas) Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien mau mengonsumsi obat secara teratur. Pasien mau secara rutin datang ke puskesmas untuk mengukur tekanan darah.
Pasien sudah mulai memperbaiki pola makannya agar mengurangi konsumsi

makanan berkadar garam tinggi, banyak mengandung minyak dan lemak. Pasien mau memulai untuk olahraga ringan secara teratur dengan berjalan kaki di sekitar rumahnya selama kurang lebih 30 menit sebanyak 3 kali seminggu. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pola makan pasien yang kurang baik, pasien masih gemar makan makanan yang mengandung minyak dan lemak.
Ketidakteraturan pasien untuk kontrol ke puskesmas karena kendala pekerjaan.

Pasien jarang olahraga dan keadaan berat badan yang berlebih. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Meminta pasien untuk rutin datang ke puskesmas untuk mengontrol tekanan darah. Mendukung pasien untuk rutin mengkonsumsi obat antihipertensi. Meminta pasien untuk tetap menjaga pola makannya dengan menu gizi yang seimbang dan tepat bagi pasien. Menyarankan pasien untuk mulai gemar olahraga ringan secara teratur. Persetujuan ( Dokter PJ Klinik ) Nama Lengkap : dr. Dina Wijayanti

Tanda tangan :