STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji : Prof. DR. dr. H. H. B. Mailangkay, SpM (K)

Oleh : Rina Dwi Indriyani 0861050108

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 29 APRIL 25 MEI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN / RUMAH SAKIT UMUM FK UKI Jl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang, Jakarta Timur 13630 Telp.8099217

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama NIM

: Rina Dwi Indriyani : 0861050108

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2013 Penguji : Prof. DR. dr. H. H. B. Mailangkay, SpM (K)

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Status pernikahan Agama Suku Alamat Pekerjaan : Ny. A : Perempuan : 62 tahun : Sudah menikah : Islam : Jawa : Perum Sidorejo, Kec Kasihan, Bantul : Pensiunan PNS

II.

ANAMNESIS (tanggal 17 Mei 2013) Keluhan utama : Penglihatan mata kiri terasa kabur sejak 1 tahun lalu

Keluhan tambahan : Mata kiri terasa silau Perjalanan penyakit : Pasien datang ke poliklinik Rumah Sakit Mata dr. Yap Yogyakarta dengan keluhan penglihatan mata kiri terasa kabur sejak 1 tahun yang lalu. Pasien seperti melihat seperti ada asap yang menutupi pandangannya. Gangguan penglihatan ini dirasakan perlahan-lahan. Pasien sudah berobat ke dokter untuk mengurangi keluhan tersebut, namun keluhan yang dirasakan tidak

berkurang. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh mata kiri terasa silau. Penglihatan yang terasa kabur ini juga dirasakan pada mata kanan, namun tidak terlalu berat. Keluhan mata merah, gatal, dan rasa mengganjal disangkal. Pasien juga tidak memiliki alergi obat atau makanan. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi, kencing manis, konsumsi obat yang lama, trauma pada mata, dan riwayat operasi mata, disangkal oleh pasien.

III.

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik, composmentis

Penyakit/ gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan : Pasien memiliki kencing manis, yang baru diketahui saat pasien datang ke poli. GDS 236 mg/dL.

IV.

STATUS MATA 1. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan umum (inspeksi dan palpasi) Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata Gerakan bola mata 2. Pemeriksaan Sistematik OD Aksis Visus Sebelum dikoreksi 2/60 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Tenang Tenang 1/300 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Tenang Tenang OS OD Tenang Tidak sakit Simetris Normal, ke segala arah OS Tenang Tidak sakit Simetris Normal, ke segala arah

Setelah dikoreksi Supercilia Cilia Margo palpebra sup/inf Konjungtiva tarsalis

sup/inf Konjungtiva bulbi Kornea Kejernihan Infiltrat Ulkus

Tenang Jernih (-) (-) (-) Normal Radier, coklat tua Bulat, isokor, refleks cahaya (+) Keruh Kekeruhan sebagian Tes bayangan (+)

Tenang Jernih (-) (-) (-) Normal Radier, coklat tua Bulat, isokor, refleks cahaya (+) Keruh Kekeruhan menyeluruh Tes bayangan (-)

Tes Fluoresensi COA Iris Pupil Lensa

V.

RESUME Pasien perempuan usia 62 tahun datang ke poliklinik Rumah sakit Mata dr. Yap Yogyakarta dengan keluhan penglihatan mata kiri terasa kabur sejak 1 tahun yang lalu. Pasien seperti melihat seperti ada asap yang menutupi pandangannya. Gangguan penglihatan ini dirasakan perlahan-lahan. Pasien sudah berobat ke dokter untuk mengurangi keluhan tersebut, namun keluhan yang dirasakan tidak berkurang. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh mata kiri terasa silau. Penglihatan yang terasa kabur ini juga dirasakan pada mata kanan, namun tidak terlalu berat. Riwayat penyakit dahulu : Disangkal

Keadaan umum

: Baik, composmentis

Penyakit/ gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan : Pasien memiliki kencing manis, yang baru diketahui saat pasien datang ke poli. GDS 236 mg/dL. Dari pemeriksaan oftamologi, ditemukan : OD Aksis Visus Sebelum dikoreksi 2/60 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Jernih (-) (-) (-) Normal Radier, coklat tua Bulat, isokor, refleks cahaya (+) Keruh Kekeruhan sebagian Tes bayangan (+) 1/300 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Jernih (-) (-) (-) Normal Radier, coklat tua Bulat, isokor, refleks cahaya (+) Keruh Kekeruhan menyeluruh Tes bayangan (-) OS

Setelah dikoreksi Supercilia Cilia Margo palpebra sup/inf Konjungtiva tarsalis sup/inf Konjungtiva bulbi Kornea Kejernihan Infiltrat Ulkus

Tes Fluoresensi COA Iris Pupil Lensa

VI.

DIAGNOSA KLINIK Katarak senilis imatur OD Katarak senilis matur OS

VII.

DIAGNOSA BANDING Katarak komplikata

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN Rencana operasi ekstraksi katarak pada mata kiri dengan metode ECCE/ Phacoemulsifikasi + IOL Kontrol sesuai dengan nasihat dokter

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Keratometri 2. Biometri Oftamologi 3. USG Oftamologi

X.

PROGNOSA Ad Vitam Ad Sanationum Ad Functionum OD Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam OS Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

XI.

KOMPLIKASI Glaukoma