DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 2. 3. 4. 5.

Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri. 6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Intervensi 1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, ditandai dengan klien mengeluh nyeri difus dan demam Tujuan: Nyeri klien berkurang Kriteria hasil : Laporan nyeri hilang/terkontrol Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi. Metode lain untuk meningkatklan kenyamanan

Intervensi Keperawatan Tindakan/Intervensi Mandiri: Rasional

Perubahan pada lokasi/intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, terjadinya komplikasi. Nyeri lama, intensitas (skala 0-10) dan cenderung menjadi konstan, lebih karakteristiknya (dangkal, tajam, hebat, dan menyebar ke atas, nyeri konstan) dapat lokal bila terjadi abses. Pertahankan posisi semi Fowler Memudahkan drainase cairan/luka sesuai indikasi karena gravutasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan. Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, napas Meningkatkan relaksasi dan mungkin dalam, latihan relaksasi atau meningkatkan kemampuan koping visualisasi. pasien denagn memfokuskan kembali perhatian. Berikan perawatan mulut dengan sering. Hilangkan rangsangan Menurunkan mual/muntah yang dapat lingkunagan yang tidak meningkatkan tekanan atau nyeri menyenangkan intrabdomen.

Kolaborasi:Berikan indikasi: Analgesik, narkotik Antiemetik, (Vistaril)

obat

sesuai

Menurunkan laju metabolik dan iritasi usus karena toksin sirkulasi/lokal, yang membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan penyembuhan.

contoh

Catatan: Nyeri biasanya berat dan memerlukan pengontrol nyeri narkotik, analgesik dihindari dari hidroksin proses diagnosis karena dapat menutupi gejala.

Antipiretik, contoh asetaminofen Menurunkan mual/munta, yang dapt meningkatkan nyeri abdomen (Tylenol) Menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan demam atau menggigil.

2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses inflamasi apendiks ditandai dengan adanya abses dan berbau busuk Tujuan: Mengurangi infeksi yang terjadi, meningkatkan kenyamanan pasien. Kriteria hasil: Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas drainase purulen atau eritema, tidak demam. Menyatakan pemahaman penyebab individu / faktor resiko.

Intervensi Keperawatan:

Tindakan Intervensi Mandiri:

Rasional Mempengaruhi pilihan intervensi

Catat faktor risiko individu contoh Tanda adanya syok septik, endotoksin trauma abdomen, apendisitis akut, sirkulasi menyebabkan vasodilatasi, dialisa peritoneal. kehilangan cairan dari sirkulasi, dan rendahnya status curah jantung. Kaji tanda vital dengan sering, catat tidak membaiknya atau Hipoksemia, hipotensi, dan asidosis berlanjutnya hipotensi, penurunan dapat menyebabkan penyimpangan tekanan nadi, takikardia, demam, status mental. takipnea. Hangat, kemerahan, kulit kering

Catat perubahan status mental adalah tanda dini septikemia. (contoh bingung, pingsan). Selanjutnya manifestasi termasuk dingin, kulit pucat lembab dan Catat warna kulit, suhu, sianosis sebagai tanda syok. kelembaban. Oliguria terjadi sebagai akibat Awasi haluaran urine. penurunan perfusi ginjal, toksin dalam Pertahankan teknik aseptik ketat sirkulasi mempengaruhi antibiotik. pada perawatan drein abdomen, luka insisi/terbuka, dan sisi invasif. Bersihkan dengan Betadine atau larutan lain yang tepat kemudia bilas dengan PZ. Observasi drainase pada luka. Mencegah meluas dan membatasi penyebaran organisme infektif/kontaminasi silang. Memberikan informasi tentang status infeksi.

Mencegah penyebaran, membatasi Pertahankan teknik steril bila pertumbuhan bakteri pada traktus pasien dipasang kateter, dan urinarius. berikan perawatan kateter/ atau kebersihan perineal rutin. Menurunkan resiko terpajan pada/menambah infeksi sekunder pada Awasi/batasi pengunjung dan staf pasien yang mengalami tekanan imun. sesuai kebutuhan. Berikan perlindungan isolasi bila diindikasikan. Mengidentifikasikan mikroorganisme dan membantu dalam mengkaji keefektifan prigram antimikrobial.

Kolaborasi:

Ambil contoh/awasi hasil pemeriksaan seri darah, urine, Dilakukan untuk membuang cairan dan untuk mengidentifikasi organisme kultur luka. infeksi sehingga tetapi antibiotik yang Bantu dalam aspirasi peritoneal, tepat dapat diberikan. bila diindikasikan. Terapi ditujukan pada bakteri anaerob Berikan antibiotik, contoh dan basil aerob gram negatif.Lavase gentacimin (Garamycyin), dapat digunakan untuk membuang amikasin (amikin), Klindamisin jaringan nekrotik dan mengobati (Cleocin). Lavase pritoneal/IV inflamasi yang terlokalisasi/menyebar dengan buruk. Siapkan untuk intervensi bedah bila diindikasikan Pengobatan pilihan (kuratif) pada peritonitis akut atau lokal, contoh untuk drainase abses lokal, membuang

eksudat peritoneal, membuang rupturapendiks/kandung empedu, mengatasi perforasi ulkus, atau reseksi usus.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafsu makan dapat timbul kembali dan status nutrisi terpenuhi. Kriteria Hasil: Status nutrisi terpenuhi Nafsu makan klien timbul kembali Berat badan normal Jumlah Hb dan albumin normal

Intervensi Keperawatan : Tindakan Intervensi Rasional Jumlah besar dari aspirasi gaster dan muntah atau diare diduga terjadi obstruksi usus, memerlukan evaluasi lanjut.

Mandiri:

Awasi haluan selang NG, dan catat adanya muntah atau diare. Kehilangan atau peningkatan dini menunjukkan perubahan hidrasi Timbang berat badan tiap hari. tetapi kehilangan lanjut diduga ada Auskultasi bising usus, catat bunyi defisit nutrisi. tak ada atau hiperaktif. Meskipun bising usus sering tak ada, atau iritasi usus Catat kebutuhan kalori yang inflamasi dapat menyertai dibutuhkan. hiperaktivitas usus, penurunan Monitor Hb dan albumin absorpsi air dan diare. Kaji abdomen dengan sering untuk Adanya kalori (sumber energi) akan kembali ke bunyi yang lembut, mempercepat proses penyembuhan. penampilan bising usus normal, dam Indikasi adekuatnya protein untuk kelancaran flatus. sistem imun. Menunjukan kembalinya fungsi usus

ke normal

Kolaborasi:

Agar nutrisi klien tetap terpenuhi.

Kolaborasi pemasangan NGT jika Tubuh yang sehat tidak mudah klien tidak dapat makan dan minum untuk terkena infeksi (peradangan). peroral. Klien dapat berusaha untuk Kolaborasi dengan ahli gizi dalam memenuhi kebutuhan makan dengan diet. makanan yang bergizi. Berikan informasi tentang zat-zat Kekurangan volume cairan makanan yang sangat penting bagi berhubungan dengan kehilangan keseimbangan metabolisme tubuh volume cairan aktif.

4. Kekurangan volume cairan b.d Tujuan: Mengidentifikasi intervensi untuk memperbaiki keseimbangan cairan dan meminimalisir proses peradangan untuk meningkatkan kenyamanan. Kriteria hasil: Haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, Tanda vital stabil Membran mukosa lembab Turgor kulit baik Pengisian kapiler meningkat Berat badan dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan: Tindakan Intervensi Mandiri: Rasional

Membantu dalam evaluasi derajat defisit cairan/keefektifan Pantau tanda vital, catat adanya penggantian terapi cairan dan hipotensi (termasuk perubahan respons terhadap pengobatan. postural), takikardia, takipnea, demam. Ukur CVP bila ada. Menunjukkan status hidrasi keseluruhan. Pertahankan intake dan output yang adekuat lalu hubungkan dengan Untuk mencukupi kebutuhan cairan

berat badan harian. Rehidrasi/ resusitasi cairan Ukur berat jenis urine

dalam tubuh (homeostatis). Menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal.

Hipovolemia, perpindahan cairan, Observasi kulit/membran mukosa dan kekurangan nutrisi mempeburuk untuk kekeringan, turgor, catat turgor kulit, menambah edema edema perifer/sacral. jarinagan. Hilangkan tanda bahaya/bau dari Menurunkan rangsangan pada lingkungan. Batasi pemasukan es gaster dan respons muntah. batu. Jaringan edema dan adanya Ubah posisi dengan sering berikan gangguan sirkulasi cenderung perawatan kulit dengan sering, dan merusak kulit pertahankan tempat tidur kering dan bebas lipatan. Memberikan informasi hidrasi dan fungsi organ. tentang

Kolaborasi:

Awasi pemerikasaan laboratorium, Mengisi/mempertahankan volume contoh Hb/Ht, elektrolit, protein, sirkulasi dan keseimbangan albumin, BUN, kreatinin. elektrolit. Koloid (plasma, darah) Berikan plasma/darah, cairan, membantu menggerakkan air ke dalam area intravaskular dengan elektrolit. meningkatkan tekanan osmotik. Pertahankan puasa dengan aspirasi Menurunkan hiperaktivitas usus dan nasogastrik/intestinal kehilangan dari diare.

5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri. Tujuan: Pola nafas efektif, ditandai bunyi nafas normal, tekanan O2 dan saturasi O2 normal. Kriteria Hasil: Pernapasan tetap dalam batas normal Pernapasan tidak sulit Istirahat dan tidur dengan tenang Tidak menggunakan otot bantu napas

Intervensi Keperawatan: Tindakan Intervensi Rasional

Indikator hipoksemia; hipotensi, takikardi, hiperventilasi, gelisah, depresi SSP, dan sianosis penting Mandiri: untuk mengetahui adanya syok Pantau hasil analisa gas darah dan akibat inflamasi (peradangan). indikator hipoksemia: hipotensi, Gangguan pada paru (suara nafas takikardi, hiperventilasi, gelisah, tambahan) lebih mudah dideteksi depresi SSP, dan sianosis. dengan auskultasi. Auskultasi paru untuk mengkaji Posisi membantu memaksimalkan ventilasi dan mendeteksi komplikasi ekspansi paru dan menurunkan pulmoner. upaya pernafasan, ventilasi Pertahankan pasien pada posisi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret semifowler. kedalam jalan nafas besar untuk Berikan O2 sesuai program dikeluarkan. Oksigen membantu untuk bernafas secara optimal.

6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Tujuan: Mengurangi ansietas klien Kriteria hasil: Mengakui dan mendiskusikan masalah Penampilan wajah tampak rileks Mampu menerima kondisinya

Intervensi: Tindakan/Intervensi Rasional

Evaluasi tingkat pemahaman Bila penyangkalan ekstem atau klien/orang terdekat tentang ansietas mempengaruhi kemajuan penyembuhan, menghadapi itu klien diagnosa. perlu dijelaskan dan membuka cara Akui rasa takut/masalah klien dan penyelesaiannya. dorong mengekspresikan perasaan. Takut/ansietas menurun klien mulai

Berikan kesempatan untuk bertanya menerima secara positif kenyataan dan jawab dengan jujur. Yakinkan dan memiliki kemauan untuk hidup bahwa klien dan perawat lagi. mempunyai pemahaman yang sama. Dapat membantu memperbaiki Terima penyangkalan klien tetapi beberapa perasaan jangan dikuatkan. kontrol/kemandirian pada klien yang merasa tak berdaya dalam Catat komentar perilaku yang menerima diagnosa dan pengobatan menunjukkan menerima dan/atau mengurangi strategi efektif Klien sulit berfikir dengan baik bila menerima situasi berada dalam kondisi yang tidak nyaman Libatkan klien/orang terdekat dalam perencanaan perawatan. Berikan waktu untuk menyiapkan pengobatan. Berikan kenyamanan fisik klien Pasien dan orang terdekat mendengar dan mengasimilasi informasi baru yang meliputi perubahan ada gambaran diri dan pola hidup. Dukungan memampukan klien mulai membuka/menerima kenyataan infeksi peritonium dan pengobatannya. Klien mungkin perlu waktu untuk mengidentifikasi perasaan maupun mengekspresikannya. Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/interpretasi terhadap informasi.