REFERAT STROKE NON HEMORAGIK

Click to edit Master subtitle style

Pembimbing : dr. Noer Hasiani Mercy L. Tobing, SpS Di susun oleh : Martha Christina

6/17/12

Definisi stroke
Stroke adalah suatu sindrom klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau global, yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskuler ( WHO )

6/17/12

ONSET MENDADAK

DEFISIT NEUROLOGIS FOKAL / UMUM

BERLANGSUNG > 24 JAM

GANGGUAN VASKULAR

6/17/12

Epidemiologi

Penyebab kecacatan nomor satu di dunia. Penyebab kematian nomor tiga di dunia. Ada faktor resiko. Angka insidens :

usia 35 - 44 0,2 usia 45 54 0,7 usia 55 64 1,8 usia 65 74 2,7 usia 75 84 10,4 usia > 85 13,9

6/17/12

Klasifikasi Stroke
I. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya 1. Stroke Non Hemoragik ( Iskemik ) Thrombosis serebri Emboli serebri 2. Stroke Hemoragik Perdarahan intraserebral Perdarahan subarakhnoid
6/17/12

6/17/12

Klasifikasi Stroke
II. Berdasarkan Pertimbangan

Waktu/ Perjalanan Penyakit 1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND) 3. Stroke in evolution 4. Completed stroke
6/17/12

III. Berdasarkan Sistem

6/17/12

6/17/12

Patofisiologi stroke
Keadaan yang menimbulkan iskemik, infark atau perdarahan dengan 4 cara : Penyumbatan oleh thrombus atau embolus. Robek dinding pembuluh darah. Penyakit-penyakit dinding pembuluh darah. Gangguan susunan normal komponen darah. Kelainan jantung

2 /1 7 /1 6

6/17/12

Faktor resiko
TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI USIA JENIS KELAMIN HEREDITER RAS
6/17/12

Faktor resiko
DAPAT DIMODIFIKASI Mayor Minor

6/17/12

Faktor resiko
Mayor

Tekanan darah tinggi (hipertensi) Penyakit jantung Infark miokard Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri Penyakit katup jantung Gagal jantung kongestif Sudah ada manifestasi arterosklerosis secara klinis Gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris) Gangguan pembuluh darah karotis Diabetes melitus Polisitemia Pernah mendapat stroke Merokok

6/17/12

Faktor resiko
Minor

Kadar lemak yang tinggi di darah Hematokrit yang tinggi Kegemukan Kadar asam urat tinggi Kurang gerak badan/olahraga Fibronogen tinggi

6/17/12

Siriraj Score
SSS :

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) (3 x ateroma) 12

6/17/12

Siriraj Score

> 1 Perdarahan serebral < -1 Infark serebral

-

1 sampai 1 diagnosa tidak pasti ( CT Scan )

6/17/12

Gadjah Mada Score

6/17/12

DJOENAEDI SCORE

6/17/12

DJOENAEDI SCORE

6/17/12

Stroke Non Hemoragik

Gangguan peredaran darah pada otak yang dapat berupa penyumbatan pembuluh darah arteri, sehingga menimbulkan infark/ iskemik

6/17/12

6/17/12

6/17/12

6/17/12

6/17/12

DIAGNOSA BANDING

6/17/12

MANIFESTASI KLINIS

6/17/12

Arteri serebri anterior : - Hemiparesis dan hemiplegi kontralateral, terutama melibatkan tungkai. - Gangguan mental. - Gangguan sensibilitas. - Inkontinensia. Arteri serebri media : - Hemiparesis dan hemiplegi kontralateral. - Terutama mengenai lengan. - Gangguan sensibilitas. - Disertai gangguan fungsi luhur berupa afasia.

MANIFESTASI KLINIS Gangguan peredaran darah batang otak :

6/17/12

- Gangguan saraf kranial seperti disartri, diplopi dan vertigo. - Gangguan serebelar, seperti ataksia atau hilang keseimbangan; atau penurunan kesadaran. Infark lakunar merupakan infark kecil dengan klinis : - Gangguan murni motorik atau sensorik - Tanpa disertai gangguan fungsi luhur.

MANIFESTASI KLINIS
Hemisferium Unilateral -Gejala dan Tanda Gangguan jaras kortikospinal sebaliknya) -++ Gangguan sistem labirin (vertigo, nistagmus) Gangguan gerak bola mata, deviasi konjugae ke sisi lesi

6/17/12

Batang otak Bilateral ++

Tanda alternan (wajah kiri, anggota badan sisi kanan dan

++ --

-+ ---

Nistagmus Defek lapang pandang Kelainan pupil, sindrom Horner Kelumpuhan tipe LMN dari N. III, VI, V, VII, X, XII

++ -++ ++

Unilateral ++ --

Defisit sensorik Gangguan kognitif Diplopia

Bilateral -++

KLASIFIKASI SNH
v

TIA RIND STROKE IN EVOLUTION COMPLETED STROKE

6/17/12

6/17/12

DIAGNOSIS

Skor Stroke: Siriraj Score, Gadjah Mada Score, Djoenaedi Score. Laboratorium darah: - Darah rutin lengkap. - Gula darah, Profile lipid , kolesterol, asam urat. - Fungsi ginjal dan hati - Elektrolit EKG dan ekokardiografi Foto toraks. CT scan/MRI kepala.

6/17/12

penatalaksanaan
Umum :

Prinsip : mempertahankan kondisi agar dapat menjaga tekanan perfusi dan oksigenasi serta makanan yang cukup agar metabolisme sistemik otak terjamin. Secara klinis dilakukan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel )

6/17/12

penatalaksanaan
Spesifik :

Trombolitik r-TPA ( Recombinant Tissue Plasminogen Activator ) kurang dari 3 jam setelah onset stroke. Antikoagulan inhibisi terhadap faktor koagulasi dan mencegah atau memperkecil pembentukkan fibrin dan propagasi thrombus. Contoh : heparin/ heparinoid ( fraxiparine ).

6/17/12

PENATALAKSANAAN
Spesifik :

Anti agregasi trombosit mencegah pengumpulan sehingga mencegah terbentuknya thrombus yang dapat menyumbat pembuluh darah. Contoh : asetosal (aspirin) dengan dosis 40 mg 1,3 gram/hari, tiklopidin dengan dosis 2 x 250 mg. Neuroprotektor memperbaiki/mengoptimasi keadaan otak, metabolisme, dan sirkulasinya dengan hasil masih kontroversial. Contoh : piracetam, citikolin, nimodipin, pentoksifilin.

6/17/12

penatalaksanaan
Spesifik :

Anti edema

Obat anti edema otak

adalah cairan hiperosmolar, misalnya manitol 20%, larutan gliserol 10%. Pembatasan cairan juga dapat membantu. Dapat pula menggunakan kortikosteroid.
6/17/12

penatalaksanaan
Rehabilitasi

Memperbaiki fungsi motoris, bicara dan fungsi lain yang terganggu Adaptasi mental sosial dari penderita stroke, sosial aktif dan hubungan interpersonal menjadi normal. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan activities of daily living (ADL).

6/17/12

6/17/12

pencegahan
Primer : mengendalikan faktor resiko, gizi seimbang, dan olah raga teratur. Sekunder : medikamentosa, dan tindakan invasif bila perlu.

6/17/12

prognosis
v

Usia pasien Penyebab stroke

Kondisi medis lain yang mengawali / menyertai stroke

DAFTAR PUSTAKA

6/17/12

Dewanto G, dkk. Panduan Praktis: Diagnosis dan Talaksana Penyakit Saraf. EGC. Jakarta. 2009; 24-8. Guideline. Guidline Stroke; Kelompok Studi Stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Stroke 2007. Hadinoto, Setiawan, Soetejo. Stroke: Pengelolaan Mutakhir. Badan Penerbit UNDIP. 1992; h1-47. Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Media Aesculapius. 2000. h18-9. Misbah Jusuf. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1999; h46-51.

6/17/12

CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 70 tahun Pekerjaan : Pensiunan Agama : Islam Alamat : Perumahan Bumi Mutiara blok G4 no 7, Bogor Masuk tanggal : 26 Februari 2012
6/17/12

ANAMNESIS ( alloanamnesis & autoanamnesis )

Keluhan Utama : lemah separuh badan sebelah kiri Keluhan Tambahan : bicara pelo Riwayat Perjalanan Penyakit : 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan lemah separuh badan pada kaki dan tangan sebelah kiri, yang terjadi secara tiba-tiba saat pasien istirahat. Pasien juga mengeluh bicara pelo. Pasien belum berobat dan belum minum obat apapun. Pasien menyangkal adanya keluhan sakit kepala, penurunan kesadaran, mual, muntah ataupun kejang.

6/17/12

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 20 tahun yang lalu ( tidak rutin kontrol ). Riwayat penyakit asam urat, kencing manis, kolestrol, penyakit jantung, ataupun stroke sebelumnya disangkal. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi, kencing manis, jantung, kolesterol dalam keluarga disangkal. Riwayat Kebiasaan Pribadi : Riwayat merokok sejak tahun 6/17/12 1979, 1 bungkus/hari. Pasien setiap hari mengkonsumsi kopi,

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 170/90 mmhg Nadi : 76 X/menit Suhu : 36 C RR : 21 x/menit GCS : E4M6V5 = 15 Umur klinis : 70 - an Bentuk badan : Biasa Gizi : Cukup
6/17/12

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Status Neurologi Rangsang meningeal Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : -/Laseque : >70 / >70 Kernig : -/-

6/17/12

Saraf kranial
N.I N.II : Cavum nasi lapang/lapang, normosmia : Visus kasar baik Buta warna () Lapang pandang baik Funduskopi tidak dilakukan Sikap bola mata simetris Ptosis -/Strabismus -/Exophtalmus -/Endophtalmus -/Diplopia -/Deviasi konjugae -/Pergerakan bola mata: Lateral kanan : baik, simetris Lateral kiri : baik, simetris Atas : baik, simetris Bawah : baik, simetris

N.III, IV,VI :

6/17/12

Pupil:

Bulat Isokor , 3mm/3mm Reflex cahaya langsung +/+ Reflex cahaya tidak langsung +/+ Reflex akomodasi +/+

N.V : Motorik Buka tutup mulut baik Gerakan rahang baik Sensorik Rasa raba : kanan = kiri Rasa nyeri : kanan = kiri Rasa suhu : kanan = kiri Reflex kornea +/+ Reflex maseter +
6/17/12

Reflex

N.VII : Wajah simetris Kembung pipi baik Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar ke kiri Angkat alis baik Kerut dahi baik N.VII I: Test gesek jari +/+ Nistagmus -/N.IX, X : Uvula di tengah Arcus faring simetris Palatum molle simetris Disfoni Disfagi Batuk Mengejan Menelan -

6/17/12

N. XI : Menoleh kanan dan kiri baik Angkat bahu kanan dan kiri baik N.XII : Julur lidah : Deviasi lidah ke kiri Gerakan lidah : baik Tenaga otot lidah : baik, kanan= kiri Tremor :Fasikulasi :Motorik Derajat kekuatan otot 5555 4444 5555 4444 Tonus otot : normotonus Trofi otot : eutrofi Gerakan spontan abnormal : Tetani Kejang Tremor Khorea 6/17/12

Balismus Diskinesia Mioklonik Test koordinasi Statis : duduk : Tidak dapat diperiksa berdiri : Tidak dapat diperiksa berjalan : Tidak dapat diperiksa Dinamis : Tidak ada kelainan Sensibilitas : kanan = kiri Vegetatif Miksi : baik Defekasi : baik Keringat : baik
6/17/12

Reflex Fisiologis : Biseps Triseps KPR APR Kulit Telapak kaki Kulit perut Anus interna Anus externa

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : + : +/+ : tidak di lakukan : tidak di lakukan

6/17/12

Refleks Patologis Babbinski : +/+ Chaddock : -/Oppenheim : -/Gordon : -/Schaeffer : -/Fungsi luhur Memori baik Bahasa tidak ada kelainan Afek dan emosi biasa Kognitif baik

6/17/12

RESUME
Pasien seorang laki-laki berusia 70 tahun datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan utama lemah separuh badan pada kaki dan tangan sebelah kiri disertai bicara pelo. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 170/ 90 mmhg Nadi : 76 X/menit Suhu : 36 C RR : 21 X/menit

6/17/12

RESUME
Pemeriksaan neurologi : E4M6V5 = 15 GCS : menyeringai SNL datar di sisi kiri N VII : lidah deviasi ke kiri N XII : 5555 4444 Motorik 5555 4444 Reflex patologis : babinski +/+

6/17/12

DIAGNOSA
Klinis parese N.VII sentral sinistra + Parese N.XII sentral sinistra + Hemiparese sinistra Topis Serebri dextra Etiologi Stroke non hemoragik
6/17/12

TERAPI
IVFD : RL + NB 5000 / 12 jam Injeksi : Fepiram 3 x 3 gr Cefotaxime 2 x 1 gr Lovenox 2 x 0,4 mg Oral : Amlodipine 2 x 5 mg Mucopet 3 x 1 tab Truvaz 1 x 10 mg

6/17/12

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah lengkap 2. Foto thorax 3. CT scan kepala tanpa kontras

6/17/12

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam Ad sanationam : dubia ad malam Ad fungsionam : bonam

6/17/12

HASIL LABORATORIUM
Hasil laboratorium 26 Februari 2012 : 7400 /ul Leukosit : 4,90 juta/ul Eritrosit Hemoglobin : 14,7 g/dl : 42,9 Hematokrit : 87,5 % MCV : 30,0% MCH : 34.1% MCHC : 151000 /ul Trombosit : Natrium : 140 mmol/L Elektrolit Kalium : 4,2 mmol/L Clorida : 106 mmol/L 6/17/12

HASIL LABORATORIUM
Hasil laboratorium 26 Februari 2012 Gula darah sewaktu 99 mg/dl Fungsi hati : AST (SGOT) 15 U/L ALT (SGPT) 15 U/L Fungsi ginjal : 21 mg/dl Ureum Kreatinin 1,08 mg/ddl

6/17/12

HASIL LABORATORIUM
Hasil Laboratorium 27 Februari 2012 Fungsi ginjal : Asam urat 6,8 mg/dl Profile Lipid : 61 mg/dl Trigliserid Kolesterol total 225 mg/dl Kolesterol HDL 42 mg/dl Kolesterol LDL 171 mg/dl Gula darah puasa 96 mg/dl Gula darah 2 jam PP 144 mg/dl

6/17/12

HASIL LABORATORIUM
Hasil Laboratorium 28 Februari 2012 Fungsi ginjal : Asam urat 5,9 mg/dl Profile Lipid : 61 mg/dl Trigliserid Kolesterol total 216 mg/dl Kolesterol HDL 41 mg/dl Kolesterol LDL 163 mg/dl Gula darah puasa 98 mg/dl Gula darah 2 jam PP 104 mg/dl
6/17/12

CT SCAN KEPALA

6/17/12

DIAGNOSIS
Parese N.VII sentral dextra + parese N.XII sentral dextra + Hemiparese dextra ec Stroke Non Haemoragie ec hipertensi, hipercholesterolemia.

6/17/12

FOLLOW UP
27 Februari 2012 S : sulit tidur, batuk O : kesadaran compos mentis ( E4M6V5 ) TD 130/80 RR 20x/menit FN 74 x/menit S 36,2 C N VII SNL mendatar disisi kiri N XII Lidah deviasi ke kiri Motorik 5555 4444 5555 4444 Reflex Patologis babinski -/+ A : SNH P : IVFD RL + NB 5000/12 jam injeksi piracetam 3 x 3 gr 6/17/12 rantin 2 x 1 amp citikolin 2 x 500 mg

FOLLOW UP
28 Februari 2012 S: O : kesadaran compos mentis ( E4M6V5 ) TD 120/60 RR 20x/menit FN 70 x/menit S 36,1 C N VII SNL mendatar disisi kiri N XII Lidah deviasi ke kiri motorik 5555 4444 5555 4444 Reflex Patologis babinski -/+ A : SNH P : IVFD RL 500 + Tridex 27 B injeksi Fepiram 3 x 3 gr cefotaxime 2 x 1 gr oral amlodipin 1 x 5 mg

6/17/12

FOLLOW UP
29 Februari 2012 S : gelisah O : kesadaran compos mentis ( E4M6V5 ) TD 160/70 RR 20x/menit FN 60 x/menit S 36,3 C N VII SNL mendatar disisi kiri N XII Lidah deviasi ke kiri motorik 5555 4444 5555 4444 Reflex Patologis Babinski -/+ A : SNH + Hipercholesterolemia P : IVFD RL 500 + Tridex 27 B injeksi Fepiram 3 x 3 gr cefotaxime 2 x 1 gr oral amlodipin 1 x 5 mg mucopect 3 x 1 tab

6/17/12

FOLLOW UP
1 Maret 2012
S : batuk berdahak O : kesadaran compos mentis ( E4M6V5 ) TD 140/70 RR 20x/menit FN 60 x/menit S 36,3 C N VII SNL mendatar disisi kiri N XII Lidah deviasi ke kiri motorik 5555 4444 5555 4444 Reflex Patologi Babinski -/A : SNH + Hipercholesterolemia P : IVFD RL 500 + Tridex 27 B injeksi Fepiram 3 x 3 gr cefotaxime 2 x 1 gr oral amlodipin 1 x 5 mg mucopect 3 x 1 tab

6/17/12

ANALISA KASUS
Anamnesis( autoanamnesis dan alloanamnesis)
Keluhan utama lemah separuh badan sebelah kiri yang timbul secara mendadak disertai bicara pelo, adanya faktor resiko (Hipertensi, hipercholesterolemia, usia lanjut) Stroke

6/17/12

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 170/ 90 mmhg Nadi : 76 X/menit Suhu : 36 C RR : 21 X/menit

6/17/12

Pemeriksaan neurologi : E4M6V5 = 15 GCS : menyeringai SNL datar di sisi kiri N VII : lidah deviasi ke kiri N XII : 5555 4444 Motorik 5555 4444 Reflex patologis : babinski +/+

6/17/12

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium hipercholesterolemia CT scan infark temporal dextra dengan atrofi serebri

6/17/12

DIAGNOSIS
Hemiparese sinistra ec Stroke Non Hemoragik

6/17/12

 Edukasi : pencegahan sekunder Pola hidup sehat : diet rendah garam dan rendah lemak Hindari stress Bila sudah pulang : olahraga, istirahat cukup Kontrol Motivasi keluarga

6/17/12

TERIMA KASIH

6/17/12