LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama No CM Bangsal Masuk rumah sakit : An.

IB : Laki-laki : 2 Tahun 7 Bulan : Sendang krandon Rt 11 Rw 03 Kesesi Pekalongan : Islam : 6226155 : C1L2 : 23 Januari 2010

IDENTITAS ORANG TUA Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. J : 33 tahun : SMP :: (sudah berpisah sejak anak lahir) : Ny.S : 33 tahun : SD : buruh tani : Sendang krandon Rt 11 Rw 03 Kesesi Pekalongan

B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis) Alloanamnesis dengan nenek dan ibu penderita tanggal 27 januari 2010 di bangsal C1L2 ,dan bangsal Penyakit Dalam. Jam 14.00 a. Keluhan Utama : Infeksi HIV (Rujukan dari RS Pekalongan dengan diagnosa infeksi HIV dan gizi buruk) b. Riwayat Penyakit Sekarang : 47 hari SMRS, anak mencret lebih dari 5 kali,cair,warna kuning, ampas (+),Lendir (+),darah (-), sebanyak gelas belimbing. Muntah (-), panas naik-turun, batuk (+), berdahak, pilek(+), sesak nafas (-) sariawan di mulut (+). Anak tidak mau makan (+). Anak di bawa ke puskesmas, dirawat selama 5 hari,mendapat infus dan obat. Karena tak ada perbaikan, anak dirujuk ke RSU Pekalongan,dirawat selama 33 hari. Anak masih mencret tapi mulai berkurang. Panas masih naik turun. Sariawan di mulut (+) bertambah parah. Berat badan tidak naik,bahkan anak makin bertambah kurus. Di RSU Pekalongan, anak mendapat infus dan obat inj Cefotaxim, diazinc, Candistatin, dan di konsulkan ke bagian gigi dan mulut. Karena dicurigai menderita HIV, lalu dilakukan tes HIV. Hasil (+). Lalu anak di rujuk ke RSDK. c. Riwayat Penyakit Dahulu - Anak baru pertama kali sakit seperti ini. - sejak kecil,anak sering buang air besar d. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu penderita menderita HIV (+), dirawat di RSDK (sejak 23 Januari 2010) Sebelum hamil anak ke 2, ibu penderita pernah menderita keputihan dan kencing bernanah. Penyakit ayah tidak diketahui. Ayah sering berganti-ganti pasangan dan sering ke diskotik.

e. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pergi sejak anak lahir. Ibu bekerja sebagai buruh tani dengan penghasilan per bulan Rp 150.000. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas Kesan: Sosial ekonomi kurang

f. Riwayat pemeliharaan prenatal Pemeriksaan prenatal di bidan lebih dari 4x, teratur, mendapat imunisasi TT 2x. Selama hamil, ibu penderita sering keputihan, obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah. g. Riwayat kelahiran No. Kehamilan dan Persalinan Umur 1. Laki-laki, aterm, spontan, langsung 8 tahun menangis, bidan, BBL 3500 gram, PB lupa 2. Laki-laki,aterm,spontan,langsung menangis,bidan,BBL 2800 gram, PB lupa h. Riwayat pemeliharaan post natal Pemeriksaan postnatal dilakukan di posyandu, keadaan anak sehat. i. Riwayat kontrasepsi Ibu penderita tidak menggunakan kontrasepsi j. Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar BCG DPT Polio : 1x (0 bulan) scar (+) : 3x (2,4,6 bulan) : 4x (0,2,4,6 bulan) 3 2 tahun 7 bulan

Hepatitis B Campak Kesan

: 4x (0,2,4,6 bulan) : 1x ( 9 bulan ) : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

k. Riwayat Makan dan Minum anak ASI Buah : ASI diberikan sejak lahir, dihentikan umur 2 tahun 5 bulan,karena anak sakit. : kecil habis, dengan sayur bayam,wortel,daun katuk,telur ayam. Nasi keluarga :1 tahun 1 tahun 5 bulan, mangkok kecil,habis, dengan lauktelur,sayur bayam,wortel dan daun katuk. Kesan : kuantitas dan kualitas kurang. l. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan: Berat badan lahir 3800 gram. berat badan sekarang 6,4 kg, tinggi badan 78 cm. Berat badan bulan lalu : tidak tahu (menurut ibu dan nenek penderita, anak semakin kurus sejak 2 bulan lalu) Perkembangan Senyum 3 bulan, miring 4 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6 bulan, gigi keluar 9 bulan, merangkak 9 bulan, berdiri 9 bulan, berjalan 12 bulan. Kesan : Arah pertumbuhan : kesan loss of growth Perkembangan sesuai umur. Nasi tim : diberikan saat anak usia 6 bulan 1 tahun,1/2 mangok

2. Pemeriksaan fisik

Tanggal 27 januari 2010 di bangsal C1L2 jam 14.00 WIB Laki-laki, 2 tahun 7 bulan, BB: 6,4 kg, TB: 78 cm KU HR RR Suhu Kepala Rambut Mata Hidung Mulut Leher Dada Jantung : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat, sianosis (-), tampak sakit : 120 x / menit, nadi : isi dan tegangan cukup : 30 x / menit : 37C (Aksiler) : mesosefal,LK : 47 cm, ubun-ubun besar menutup : Hitam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva palpebra anemis(-), sclera ikterik (-) : nafas cuping (-) : mukosa kering (-), bibir sianosis (-),bercak putih(+) : pembesaran kelenjar limfe leher (-) : Bentuk : Inspeksi Palpasi dan gerakan simetris, retraksi (-), iga gambang(+) : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial Perkusi Auskultasi Paru paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi linea medioclavikula sinistra, jantung dalam batas tidak kuat angkat, tidak melebar. : Konfigurasi normal. : BJ I-II normal reguler : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar : vesikuler Suara Tambahan Ronkhi basah halus +/+ Wheezing -/Hantaran +/+

Vesikuler, Ronki basah halus +/+ Paru depan Abdomen

Vesikuler, Ronki basah halus +/+ Paru belakang

Vesikuler, Ronki basah halus +/+

: datar,supel,bising usus (+) normal hepar tak teraba lien tak teraba

Ekstremitas Sianosis Akral dingin Capillary refill Pucat Kelenjar getah bening :

superior -/-/<2 -/-

inferior -/-/ <2 -/-

Pembesaran nnll pada regio ingguinal dan aksilla (-) Genital : , dbn

Pemeriksaan Penunjang: Tanggal 23 januari 2010,jam 14.30 wib. Darah : Hb Ht Lekosit Trombosit Eritrosit MCH MCV MCHC RDW : 12.10 gr % : 37 % : 11.500 /mmk : 103.000 /mmk : 4,30juta/ mmk : 28.10 pg : 86,2 fl : 32,5 g/dl : 19,3 % 6 (N:11 13 g%) (N:36 44%) (N:6000-18.000/mmk) (N:150 400 ribu/mmk) (N:3,60 5,0 juta/mmk) (N:23 31 pg) (N:77 101 fl) (N:30 36 g/dl)

MPV Kimia klinik : GDS

: 7,1 fl : 87 mg/dl (N : 80-110 mg/dl) : 131 mmol/l (N:136-145mmol/l) : 2,1 mmol/l (N: 3.5-5.1 mmol/l) : 107 mmol/l (N:98-107 mmol/l) : 1.91 mmol/l (N: 2.12-2.52 mmol/l)

Natrium Kalium Chlorida Calcium

Kesan : Hiponatremia,hipokalemia,hipokalsemia Hasil Rontgen thorax AP dan Lateral 23 januari 2010 di RSDK Kesan : Cor tak membesar Gambaran bronkopneumonia 2. Pemeriksaan Antropometri: Status gizi anthropometri NCHS-WHO (, 2 tahun 7 bulan, BB 6,4kg, dengan PB 78 cm) BB Ideal = 10,5 kg WAZ HAZ WHZ = -4,25 SD = -1,46 SD = -4,55 SD

Kesan: gizi buruk

4. Skoring TB - Kontak - Demam 5 minggu - Batuk 5 minggu - Pembesaran nnll Total = 4 =0 =1 =1 =0 Pembengkaan sendi Status Gizi buruk Foto thorax Tes tuberculin : =0 =2 =0 =0

Kebutuhan 24 jam Infus D4:1 10x80 F 75 Dinaikkan bertahap Total AKG

Cairan 640 cc 120

Kalori 640 kkal 20,4

Protein 12,8 gr -

800

600

7,2

920 144 %

620,4 97%

7,2 56 %

B. DAFTAR MASALAH NO 1. 2. 3. 4 5 Daftar Masalah Aktif HIV grade III-IV Bronkopneumonia Gizi buruk Candidiasis oral tanda dehidrasi Tanggal 23-1-2010 23-1-2010 23-1-2010 23-1-2010 Daftar Masalah Inaktif Tanggal

Diare persisten tanpa 23-1-2003

C. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 8

1. HIV grade III-IV Dx : S : Ibu dirawat di RSDK didiagnosa HIV-AIDS Ayah sering berganti pasangan O : nilai CD4,TLC. Rx : - Cotrimoxazol 120 mg, 2x1 tablet - Paracetamol syr,4x1 /2 cth (jika T38C) Mx: Nilai tanda dan gejala infeksi oportunistik,nilai status imunologis. Pantau hasil pengobatan dan efek samping

Ex : menjelaskan kepada pengasuh agar mematuhi pemberian Pengobatan anak Menjelaskan kepada pengasuh tentang keadaan anak saat ini, dimana anak sangat kurang daya tahan tubuhnya,sehingga dibutuhkan pemantauan lebih lanjut, dan menjaga kebersihan - Menjelaskan penyakit - Menjelaskan pada orang tua untuk mengompres dengan air apabila anak panas kepada pengasuh mengenai perjalanan penyakit, komplikasi, prognosis dan pencegahan penularan

2. Bronkhopneumonia Dx : S : O : Kultur secret tenggorok, x foto thorax,preparat darah apus,hitung jenis,gambaran darah tepi

Rx : Injeksi ampicillin 4x150 mg Peroral : Ambroxol 3 x 3 mg Mx: Keadaan umum, tanda vital (HR, RR, Suhu) , jaga jalan nafas. Ex : - Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai penyakit yang diderita oleh pasien program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien, serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien untuk mengawasi keadaan pasien, misal apakah ada sesak - menjelaskan kepada orang tua mengenai komplikasi yang mungkin terjadi - menjelaskan kepada orang tua mengenai prognosis dari penyakit anaknya 3. Gizi buruk Dx :S:O : TB/U,BB/U,BB/TB,ukur dengan WHO Anthro. Rx : Infus D4:1 240/20/5 tpm

- Asam folat 1x1 mg - Vit. B kompleks 1x1 tab - Vit A 200.000 IU - Resomal 50-100 cc,tiap mencret - Diet : 3x bubur tempe 10x80cc F-75 - Mineral mix 2x1 cth - Kcl otsu 13 cc dalam 500 cc 2A N - Ca glukonas 2x3 cc aa aqua

Mx: monitor berat badan tiap hari,monitor akseptabilitas diet 10

Monitor tanda vital, kadar glukosa darah,elektrolit. Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai kondisi gizi anak Menjelaskan agar anak menghabiskan diet yang diberikan RS. Menjelaskan kepada pengasuh tentang komplikasi yang mungkin Terjadi Menjelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung Energi dan zat pembangun 4. Candidiasis oral Dx :S:O : kultur swab lidah Rx : topical : Nystatin drop 4x1 cc Ketokonazol 1x30 mg. Mx: evaluasi kebersihan mulut. Monitor perluasan candidiasis Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai pentingnya menjaga kebersihan mulut setiap hari

5. Diare persisten tanpa tanda dehidrasi Dx :S:O : feses rutin,kultur feses Rx : Resomal tiap mencret 50-100 cc Mx: evaluasi Keadaan umum, tanda dehidrasi,tanda vital Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai pentingnya

11

menjaga kebersihan tiap hari Mencuci tangan dengan sabun bila akan makan

12

PERJALANAN PEYAKIT
Tgl 23-1-10 21.15 WIB HP 1 Keluhan Badan lemah,ba b cair. Keadaan umum Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+) Tanda vital HR : 100x/ RR : 24 x/ N : reg i/t cukup t : 370 C Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesosefal Mata : Conjunctiva palpebra anemi (-) sklera ikhterik (-), edema palpebra (-) Hidung : nafas cuping (-) Tenggorokan : T1-1, hiperemis (-), Faring hiperemis (-) Mulut : candidiasis(+) Leher : pembesaran nnll () Dada : Simetris, retraksi (-),iga gambang (+) Pulmo : SD vesikuler (+) ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+) Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-) Abdomen : Datar, supel, BU + (N), Hepar dan Lien tak teraba Extremitas : Sianosis -/- -/Edema -/- -/Akral dingin -/- -/Cappilary refill < 2 <2

Laboratorium Hb:12gr% Ht: 37% Ery:4.30 jt/mm3 MCH:28,10 pg MCV: 86,20 fl MCHC: 32,50 g/dl Leko:11,5rb/mm3 Tr:103 rb/mm3 RDW:19,3% MPV:7,1 fl GDS: 87 mg/dl Na:131 mmol/l K:2,1 mmol/l Cl: 107 mmol/l Ca: 1,91 mmol/l Kesan: hiponatremi,hipok alemi,hipokalsem i, Foto thorax: Kesan: gambaran Bronchopneumon ia

Assesment HIV gr III-IV Gizi buruk Diare persisten Bronkhopneumoni a Candidiasis oral

Terapi/program Inf. 2A N 480/20/5 tpm Kcl otsu 13 cc dlm 500 cc dlm 2A1/2N (2 meq/kg) Inj Ca glukonas 2x1,5 cc aa aqua iv pelan PO Paracetamol 3x1/2cth (60 mg) bila t . 38 C Vitamin Bc 3 x 1/2 tab Vitamin A 1x20000IU Ambroxol 3 x 3mg Asam folat 1x1 mg Cotri 4x1/4 tab Resomal 50-100cc/diare Ketokonazol 1x30 mg Topikal: nistatin 4x1tts Program Evaluasi KU, TV, tanda distres respirasi,tanda syok, preparat darah hapus,diff count,gambaran darah tepi,CD4,uji tuberkulin, Feses rutin,urin rutin,alb,glob,protein tota,sgot,sgpt

Diet F75 10x80 cc

13

PERJALANAN PEYAKIT
Tgl 24-12010 07.00 WIB HP 2 Keluhan Badan lemah, bab cair Keadaan umum Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+) Tanda vital HR : 110x/ RR : 28 x/ N : reg i/t cukup t : 370 C Pemeriksaan Fisik Dada : Simetris, retrakasi (-) Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+) Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-) PF lain tetap Dada : Simetris, Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+) Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-) PF lain tetap Laboratorium Assesment Tetap Terapi/program Terapi Tetap Program tetap Diet Tetap.

25-1-10 07.00 WIB HP 3

Badan lemah ,bab cair

Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)

HR : 100x/ RR : 24 x/ N : reg i/t cukup t : 36,30 C

Gambaran darah tepi : E : anisositosis,poik ilositosis ringan ( tear drop) Tr : jumlah menurun, bentuk normal. L : jumlah tampak normal, vacuolisasi(+), Hb:12,1 gr% Ht:34,6% Ery: 4,41 jt/mm3 Mch27,5pq Mcv: 78,5 Mchc :35 g/dl Leko:7,16 rb/mm3 Diff count:

Hiv gr III-IV Bronkopneumonia Diare persisten Gizi buruk Imunosupresi berat

Inj ampisilin 4x150 mg IV Lain-lain tetap Program : tetap

Tetap

14

PERJALANAN PEYAKIT
Tgl Keluhan Keadaan umum Tanda vital Pemeriksaan Fisik Laboratorium 0/0/0/76/13/10 Prot tot:4,9g/dl Alb:2,3 g/dl Glob:2,6 g/dl SGOT:63 U/l SGPT:48U/l Cd4: 3 sel/mm3 Na:132mmol/l K:3,8mmol/l Cl:100mmol/l Ca:1,9mmol/l ANC : 5441,6 TLC: 920,8 Kesan: Imunosupresi berat,hiponatre mi,hipocalsemi Feses rutin: sisa karbohidrat (+),sisa protein (+), sel lekosit 610LPB Bakteri (+) Clinites (+) Urine rutin: Kuning jernih Bj 1.010 Ph 7,5 Assesment Terapi/program Diet

26-1-10 07.00 WIB HP 4

Badan lemah,ba b cair

Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)

HR : 100x/ RR : 24 x/ N : reg i/t cukup t : 370 C

Dada : Simetris, iga gambang (+) Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+) minimal, Wheezing (-), Hantaran (+) Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-) Pemeriksaan lain tetap

Ass tetap

Terapi : tetap

Tetap

27-12010 07.00 WIB HP 5

Badan lemah bab cair

Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)

HR : 100x/ RR : 38 x/ N : reg i/t cukup t : 370 C

Dada : Simetris, iga gambang (+) Pulmo : SD vesikuler (+), ST: Ronkhi(+), Wheezing (-), Hantaran (+) Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-) Pemeriksaan lain tetap

Tetap

Tetap

tetap

15

PERJALANAN PEYAKIT
Tgl Keluhan Keadaan umum Tanda vital Pemeriksaan Fisik Laboratorium Sedimen epitel 1-2 LPK Lekosit 1-2 LPB Ery : 0-1 LPB Bakteri (+) Kultur Urin: Jamur (+), e. coli (+),Hitung kuman 10000 28-1-10 07.00 WIB Badan lemah,ba b cair Panas (+) Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat HR : 100x/ RR : 28 x/ N : reg i/t cukup t : 380 C Dada : Simetris, retraksi (-) Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+) Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-) Pemeriksaan lain tetap Kultur darah: tak ada pertumbuhan kuman Kultur feses : Tak ada pertumbuhan kuman patogen. Lab darah : Hb: 11,7 gr% Ht:33,2 % Ery: 4,26jt/mmk MCH:27,6pq MCV: 77,6 MCHC:35,4g/dl Leko: 3,24rb/mmk Tetap Infus D4:1 480/20/5tpm Lain-lain tetap Dit 10x80F 75 3x bubur tempeAssesment Terapi/program Diet

16

PERJALANAN PEYAKIT
Tgl Keluhan Keadaan umum Tanda vital Pemeriksaan Fisik Laboratorium DC: 0/0/0/74/10/11 Kesan : lekopeni 29/1/10 Jam 7.00 Panas(-), mencret (+), Sadar, kurang aktif, nafas spontan. HR: 108x/m. N: reg i/t cukup R: 32x/m T:37C Pemeriksaan fisik : tetap GDS: 102 mg/ Ureum : 8mg/dl Creatinin: 0,17 mg/dl SGOT: 52 U/l SGPT: 39 U/l Uji tuberculin: (- ) Assesment Terapi/program Diet

17

PEMBAHASAN Seorang anak laki-laki 2 tahun 7 bulan datang dengan keluhan utama lemah badan datang karena rujukan RSU Pekalongan dengan diagnosa HIV. Dari anamnesis didapatkan riwayat adanya 51 hari yang lalu, anak mencret lebih dari 5 kali,cair, ampas (+),Lendir (+),darah (-), sebanyak gelas belimbing. Muntah (-),panas naik-turun,batuk (+),pilek(+),sesak nafas (-) dahak sulit keluar.sariawan di mulut (+). Anak tidak mau makan (+).. Berat badan tidak naik,bahkan anak makin bertambah kurus. Karena dicurigai menderita HIV, lalu dilakukan tes HIV. Dan didiagnosa HIV (+). Lalu anak di rujuk ke RSDK Pada pemeriksaan paru-paru ditemukannya suara dasar vesikuler dengan suara tambahan hantaran dan ronkhi basah halus, namun tidak didapatkan adanya leukositosis dari darah rutin dan gambaran x foto thorax dengan kesan adanya bronkopneumonia, sehingga di simpulkan diagnosis utama pada anak adalah Bronchopneumonia.Selain itu pada penderita HIV, biasanya ditemukan infeksi oportunis. Pada anak ini didapatkan jua candidiasis,diare persisten,dimana didapatkan bab cair sejan 5 minggu yang lalu.Juga gizi buruk, dimana didapat hasil perhitungan berat badan dengan WHO anthro >-3 SD. Pada laboratorium juga didapatkan imbalans elektrolit,yaitu hiponatremi,hipokalsemia dan hipokalemi, juga didapatkan imunocompromised berat,dimana didapatkan CD4 3 sel. Sehingga pasien ini dapat didiagnosa sebagai penderita HIV gr III-IV,Bronkhopneumonia,Imunokompromise berat,gizi buruk,imbalans elektrolit dan diare persisten HIV pada Anak HIV (Human Immunodefisiensi virus)-AIDS pada anak memiliki gambaran yang sangat beragam,yaitu dapat berupa infeksi oportunistik dan kelainan lain pada paru. Untuk mendiagnosa HIV, yang dilakukan adalh dengan melakukan uji antibodi HIV.4 Infeksi HIV dapt disingkirkan bila antibodi negatif dan bayi tidak mendapat asi dalam 6 minggu atau lebih. Pada anak ini, anak masih mendapat asi sampai saat si anak dan ibunya sakit. Meningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta masalah TB lainnya,misalnya TB milier,TB ekstrapulmoner.Tanda atau gejala Tb pada 18

anak dengan HIV menjadi kurang spesifik sehingga tidak dapat dijadikan pegangan untuk mendiagnosa TB. Manifestasi yang kurang spesifik tersebut antara lain status gizi yang buruk, Uji tuberkulin, gambaran radiologis, respons terhadap OAT. Penyakit oportunis pada HIV, juga dapat menyerang paru,sehingga dapat menyerupai TB.7 Pada anak ini didapatkan scoring tb sejumlah 4,sehingga belum dapat dikatakan menderita TBC. Obat kotrimoksasol diberikan untuk mencegah pneumonia Pneumocystis Jiroveci, juga diare bakterial. Kotrimoxazol diberikan untuk anak mulai usia 4-6minggu,dan dipertahankan sampai infeksi HIV dapat disingkirkan. Diare Persisten Umum terjadi pada anak yang terinfeksi HIV. Pengelolaanya adalah pantau anak dan pertahankan hidrasi dan nutrisi.4 Pemeriksaan mikroskopis untuk mengidentifikasi Candida,microspiridia,dan parasit yang dapat menyebabkan diare persisten, dapat dilakukan apusan fesesdengan pewarnaan tahan asamyang dimodifikasi dan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi.4 PNEUMONIA Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.1,2,3 Pada kasus diklasifikasikan sebagai Community Acquire Pneumonia (CAP), dimana klasifikasi ini berbeda dalam spektrum etiologi, gambaran klinis, penyakit dasar, atau penyakit penyerta dan prognosisnya. Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis dan strategi pengobatan.2 Anak berusia 2 tahun 7 bulan sehingga Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia , Haemophilus Influenza tipe B, Staphylococcus aureus merupakan patogen 19
4

yang paling sering menjadi penyebab, oleh karena itu terapi empiris harus dapat mencakup untuk kedua patogen tersebut. 3
Tabel Etologi Pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negara maju

Sumber : Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community acquired pneumonia in children. Am Fam Physician 2004; 70 : 899-908

Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak 20

menunjukkan perbedaan yang nyata. Namun, sebagai pedoman bahwa pneumonia bakterial, awitannya cepat, batuknya produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan nyata secara radiologis.Sebagai prediktor dari pneumonia pada anak-anak adalah, demam, sianosis, dan bisa diikuti dengan lebih dari satu gejala respiratory distress seperti tachypnea, batuk, napas cuping, retraksi, penurunan suara napas. Untuk kriteria tachypnea menurut WHO adalah frekuensi napas anak umur 2 12 bulan > 50 x permenit, umur 1 5 tahun > dari 40 x permenit, dan > dari 30x permenit untuk anak lebih dari 5 tahun.2 Penyebab dari pneumonia biasanya didasarkan pada penemuan klinis (baik dari anamnesis dan pemeriksaan fisik), data epidemiologis, penemuan radiologis dari foto thoraks, dan beberapa tes laboratorium seperti tes darah lengkap dimana bisa didapatkan hasil leukositosis pada kasus infeksi bakteri dengan predominan didapatkan sel PMN namun bisa juga terjadi pada infeksi adenovirus, virus influenza, dan mycoplasma. Dan bisa didapatkan hasil leukopeni yang biasa disebabkan oleh infeksi virus. Pada kasus dari anamnesis dan pemeriksaan fisik telah mendukung ke arah bronkopneumonia, dan didukung dengan adanya gambaran infiltrat pada hasil X foto thorax. 2 Kultur maupun pemeriksaan pewarnaan gram dari hasil sputum sebaiknya dilakukan untuk dapat mengidentifikasi jenis kuman penyebab sehingga dapat diberikan pengobatan antibiotika sesuai dengan sensitivitasnya. Berikut ini tabel pemberian antibiotik untuk CAP bakterial sesuai umur.3

21

22

Sumber : Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community acquired pneumonia in children. Am Fam Physician 2004; 70 : 899-908

VIII. Prognosis Quo ad vitam: ad malam Quo ad sanam: ad malam Quo ad Fungsionam: ad malam

23

G. Resume Pasien Seorang anak laki-laki usia 2 tahun 7 bulan, dirawat di RSDK dengan sebab utama dirawat adalah HIV grade III-IV dengan gizi buruk (Rujukan dari RSU Pekalongan) . Anak sakit selama 47 hari sebelum masuk rumah sakit, anak sering mencret >5x,warna kuning,ampas (+), lendir (+). Panas (+) naik turun,batuk(+),berdahak,pilek (+). Sariawan (+). Berat badan anak tidak naik (+). Anak lalu dirujuk ke Puskesmas. Karena tak ada perbaikan,dirujuk kembali ke RSU Pekalongan. Di RSU Pekalongan, anak dirawat selama 33 hari.Mencret berkurang, panas masih naik turun,sariawan bertambah parah,batuk (+),anak semakin bertambah kurus. Anak mendapat infus, suntikan cefotaxime,diazinc,candistatin. Anak dikonsulkan ke bagian gigi dan mulut, karena dicurigai HIV,maka dilakukan tes HIV,dengan hasil positif. Lalu anak dirujuk ke RSDK. Penderita diterima di bangsal C1L2 dari UGD tanggal 23-1-2010 jam 21.15 ( hari pertama perawatan ), dan didiagnosa dengan HIV /AIDS Stadium IV dengan imunitas unknown,dan I.O: Gizi buruk,candidiasis oral, diare kronik, dan Susp TB paru. Anak mendapat infus 2A1/2N 480/20/5 tpm, terpasang NGT dan diprogramkan untuk pengawasan PCP/LIP,periksa CD4,urine rutin,feses rutin,dan periksa darah rutin,X foto thorax, GDS, dan elektrolit. Tanda vital HR: 110 x/mnt, N: regular isi dan tegangan cukup, respirasi : 28x/m, suhu : 37 C. Hasil laboratorium : kimia klinik: Hiponatremia (131 mmol/l). hipokalemi (2,1 mmol/l),hipokalsemi (1,91 mmol/l). Foto thorax : kesan cor tak membesar, gambaran bronchopneumonia Hari kedua ( 24-1-2010) perawatan, penderita sadar, tampak sakit berat. TV didapatkan HR : 110 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 28 x/mnt, t : 37 C. Pada dada, simetris, iga gambang, retraksi (-).suara tambahan di paru: hantaran (+). Anak di assessment HIV Grade III, Bronchopneumonia, Diare persisten, Gizi buruk. Terapi : infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm,Kcl Otsu 13 cc dalam 500 cc 2A1/2N,Inj Ca glukonas 2x1,5 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38C,Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, vit A 1x 20000 iv,B comp 2x1tab, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet F75 10x80cc. Program tetap. Usul hitung jenis dan gambaran darah tepi. Kesan belum ada perbaikan

24

Hari ketiga perawatan (25-1-2010),Anak sadar,ill appearance. TV. HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 36,3 C Pada pemeriksaan paru, retraksi(-) , rochi (+), hantaran(+), wheezing (-). Laboratorium :diff count: 0/0/0/76/13/10. ANC:5441,6, TLC:930,8, darah : kimia klinik : albumin: 2,3 g/dl,trombosit 84 ribu/mmk,CD4 :3 sel/mm3. Kesan : imunosupresi berat,hipoalbumin,trombositopeni. Assessment : HIV Grade III, Bronchopneumonia, Diare persisten, Gizi buruk, status imunitas imunosupresi berat. Anak mendapat terapi Infus 2A1/2 N,Kcl Otsu 13 Meq, anak dipasang NGT, Ampisilin inj 4x 150 mg iv, Parasetamol 65 mg tiap panas,cotrimoxazol 2x1 tab,as. Folat 1x1 tab, ambroxol 3x3 mg, B comp 2x1 tab. Resomal 50-100cc tiap mencret, dan mulai diberikan fluoconazol 1x20 mg. Obat topikal nistatin oral 4x1 tts,diet tetap. Program kultur darah,feses,urin.

Hari keempat perawatan (26-1-2010) penderita panas(-), kesan umum sakit berat, nafas spontan adekuat. TV . HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 36,3 C. Pemeriksaan dada: iga gambang, paru: retraksi (-), ronchi(+) dan hantaran (+), wheezing (-). Assessment tetap. Laboratorium elektrolit: hiponatremi (132 mmol/l),hipokalsemi (1,95 mmol/l) Terapi :. Terapi : infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm, Kcl Otsu 13 cc dalam 500 cc 2A1/2N,I nj Ca glukonas 2x3 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38C,Ampisilin inj 4x150 mg, Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, B comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20 mg, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet 8x10 ccF75. Progream cek ulang elektrolit, konsul GE,Pulmonologi,Gizi, dan rawat bersama imunologi. Hasil laboratorium : Hipokalsemi ( 1,95 mmol/l) Hari kelima perawatan ( 27-1-2010 ) penderita panas (-), batuk(+). Kesan umum sadar, napas spontan adekuat. TV. HR : 110 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 37 C. pemeriksaan dada, iga gambang,retraksi (-), ronchi (+), hantaran(+). Scoring Tb : 5 tanpa uji tuberkulin. Hasil feses rutin : sel lekosit 6-10 LPB. Bakteri (+),clinites (+),urin rutin : bakteri (+) Assessment pasien : tetap. Terapi infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm, Inj Ca glukonas 2x3 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38C,Cotrimoxazol 2x1 ped, ampisilin inj 4x150 mg,asam folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, B comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20 mg, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet tetap. 25

Hari ke enam perawatan ( 28 1-2010 ) penderita panas (+), batuk(+). Kesan umum sadar, napas spontan adekuat. TV. HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 38 C. pemeriksaan dada, iga gambang,retraksi (-), ronchi (+), hantaran(+). Hasil kultur darah : tak ada pertumbuhan kuman. Assessment pasien : tetap. Terapi infus D 4:1 480/20/5 tpm, Inj Ca glukonas 2x3 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38C,Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ampisilin inj 4x150 mg, ambroxol 3x3mg, B comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20 mg, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x2 tts,diet 3x bubur tempe, 10x80 F 75. Program kultur feces, PPD5TU.

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Said M. Pneumonia. Dalam : Rahajoe N.N, Supriyatno B, Setyanto D.B, penyunting. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta : IDAI; 2008. p. 350-365 2. Alberta Medical Association. Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia : Pediatric. 2008. 3. Ostapchuk M, Roberts DM, and Haddy R. Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children. American Academy of Family Physicians. 2004;Volume 70:801908. (http://www.aafp.org/afp) 4.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiviral Pada Anak di Indonesia. IDAI. 2008; 5. Tiewsoh K, Lodha R, Pandey RM, Broor S, Kalaivani M, dan Kabra SK : Factor Determining the Outcome of Children Hospitalized With Severe Pneumonia. BMC Pediatric. 2009 (http://www.biomedcentral.com)

LAPORAN KASUS BANGSAL SUB BAGIAN PULMONOLOGI

27

Seorang Anak Laki-laki Dengan HIV Grade III, Bronkopneumonia,gizi buruk dan Diare Persisten

Oleh : dr. Farah Katleya

Pembimbing :
Prof. dr. Sidhartani Zain, MSc, SpA(K) dr. Dwi Wastoro D, SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2010

PEMBAHASAN

28

Pada pembahasan kasus ini didapatkan seorang pasien anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan 6,4 kg datang dengan rujukan RSU Pekalongan dengan HIV grade III dan gizi buruk. Aspek Diagnostik Pasien ini datang ke UGD RSDK dengan rujukan dan kemudian diassessment dengan dengan HIV /AIDS Stadium IV dengan imunosupresi berat ,dan I.O: Gizi buruk,candidiasis oral, diare persisten, dan Brokhopneumoni. Pada pasien ini dasar untuk melakukan assessment diatas adalah adanya kesan pasien tampak sakit berat, sadar, kurang aktif, panas naik turun lebih dari 1 bulan, batuk lebih dari 1 bulan, berdahak, mencret sejak kecil,lidah sariawan dan timbul bercak putih yang makin meluas riwayat ibu menderita HIV (+), ditambah pemeriksaan fisik yang mendukung yaitu terdengar rhonki dan hantaran pada paru-paru anak, iga gambang, baggy pants, muscle wasting, kulit kering, dan pada hasil laboratorium didapatkan CD4 berjumlah 3 sel/mmk, TLC 930, feces dan urine rutin terdapat bakteri, pada foto thorax terdapat gambaran bronkopneumoni. Aspek Terapetik Pasien ini mendapatkan terapi cotrimoxazol untuk menurunkan kematian yang disebabkan oleh pneumonia berat. PCP (pneumocystic pneumonia) saat ini sangat jarang di negara yang memberikan pencegahan secara rutin. Yang mendapat terapi cotrimoxazol adalah setiap anak dan bayi yang terpapar HIV atau yang terinfeksi HIV. Pemberian cotrimoxazol dilakukan bila infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan indikator klinis dan imunologis memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih. Tindak lanjut klinis awal pada anak dianjurkan tiap bulan selanjutnya tiap 3 bulan. Pada anak dengan HIV, diagnosa tuberculosis penting untuk ditegakkan, karena dengan berkembangnya HIV, dan berkurangnya kekebalan, penyebaran TB makin sering terjadi. Dapat terjadi meningitis TB, TB milier, dan tb kelenjar yang menyebar. Dengan scoring TB, bila scor TB 6, maka berarti TB, dan diberikan terapi untuk TB. Antibiotic berupa ampisilin diberikan sebanyak 4x150 mg untuk pengobatan bronkhopneumonia. Penyebab pneumonia tersering pada anak usia 1-5 tahun biasanya adalah Streptococcus pneumoniae, H. influenza, Streptococcus group A, S. aureus. Dan kemungkinan terapi yang bisa diberikan adalah Cefotaxim,cefuroxim, dan ampicillin. Ampicillin diberikan jika didapatkan infeksi pneumokokus.

29

Anak ini juga mendapatkan terapi nistatin dan fluokonazol (6 mg/kgbb/kali) namun karena tidak tersedia, maka diganti ketokonazol. Terapi ini untuk bercak putih di mulut (oral trush). Aspek Dietetic Pada aspek dietetic pada anak dengan HIV disertai candidiasis oral, diberikan diet lewat NGT. Pada pasien ini diet telah diberikan lewat NGT dan tidak diganti ke diet oral sebelum kondisi membaik,sehingga dietetic pada anak ini telah dilakukan sesuai prosedur. Anak dengan HIV harus mendapat makanan yang kaya energi dan meningkatkan asupan energinya. Selain itu juga harus didorong untuk makan berbagai variasi makanan yang menjamin asupan mikronutrien. Anak ini menderita Gizi buruk, dimana pada anak laki-laki, usia 1 tahun 7 bulan, dengan BB : 6,4 kg dan PB 78 cm, didapatkan dari perhitungan antropometri : WAZ : -4,25 SD HAZ : -1,46 SD WHZ : -4,55 SD

Anak ini dalam perawatan hari ke 6, dimana diberi penatalaksanaan gizi buruk dengan fase stabilisasi. Penatalaksanaan pada anak ini telah diberikan D 4:1,untuk mencegah hipoglikemi, Resomal sebanyak 50-100 cc setiap mencret, diberikan diet F75 10x80 cc, asam folat, Vitamin A, B kompleks, dan mineral mix. KESIMPULAN Perawatan pasien ini secara keseluruhan sudah sesuai dengan protap yang berlaku di RSDK juga sesuai dengan Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Dalam menangani pasien ini, dibutuhkan praktek kolaborasi dengan perawat hal ini membutuhkan adanya komunikasi yang baik sehingga semua program yang dibuat dapat berlangung dengan baik, untuk mencapai kesembuhan pasien. Secara umum pengelolaan pasien ini sudah sesuai dengan protap yang ada

30

31