Oleh: Putu Agus Suwiryawan AA Chris Tedy P Ni Made Inten Lestari Arya Suarsa Dian Sulistya Ekaputri Prayoga

Setiawan

ANATOMI PAYUDARA

Payudara terdapat pada wanita dan pria Struktur payudara terdiri dari

lobulus (kelenjar penghasil susu) duktus (saluran tipis yang membawa susu dari lobulus ke puting susu)

stroma (jaringan lemak, jaringan ikat yang mengelilingi duktus dan lobulus, pembuluh darah dan pembuluh limfa)

Pada payudara terdapat puting susu (papilla mammae) yang merupakan penonjolan berbentuk silindris atau lonjong dan biasanya terletak pada interkosta keempat. Puting susu dapat berwarna merah muda atu kecoklatan, pada bagian dasarnya terdapat areola

FAKTOR RESIKO
1. Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi

Faktor genetik : Mutasi yang terjadi pada BRCA1 dan BRCA2, ATM, CHEK2, p53 dan PTEN
Gender : insiden kanker payudara pada wanita: laki-laki = 100 : 1

Umur : resiko meningkat antara dekade ketiga sampai kedelapan

Riwayat keluarga Ras

Pernah dideteksi pada biopsi berupa noninvasive carcinoma

Menarche dini dan menopause lambat

2. Faktor resiko yang Dapat Dimodifikasi

Umur saat kehamilan pertama

Pemakaian obat kontrasepsi oral Terapi hormonal pengganti pasca menopause berupa estrogen atau kombinasi dengan progestin. Kombinasi ini lebih meningkatkan resiko khususnya lobular carcinoma. Menyusui Alkohol Berat badan berlebih Kegiatan fisik

GAMBARAN PATOLOGI KANKER PAYUDARA

A. Benjolan payudara yang jinak

Perubahan fibrositik
Fibrosis adalah pembentukan fibrous (seperti jaringan parut) dan kista adalah kantung berisi cairan

Benjolan payudara yang lain

Tumor payudara jinak dapat berupa fibroadenoma atau intraductal papillomas

B. Tipe kanker payudara

Beberapa istilah yang dipakai dalam kanker payudara (ACS,2007):

Karsinoma
mendeskripsikan kanker yang timbul dalam lapisan epitel payudara

Adenokarsinoma
tipe karsinoma yang mulai muncul pada jaringan glandular (jaringan yang memproduksi dan mensekresi suatu substansi)

Karsinoma In Situ
digunakan untuk stadium awal kanker ketika masih berada pada lapisan sel tempat munculnya in situ berarti sel kanker tetap berada pada duktus (ductal carsinoma in situ)

Karsinoma invasif (infiltrating)

merupakan kanker yang telah menginvasi keluar dari lapidan sel tempatnya mulai muncul (berlawanan dengan carcinoma in situ)

Sarkoma
adalah kanker yang muncul dari jaringan ikat seperti jaringan lemak atau pembuluh darah

Berikut beberapa gambaran patologi kanker payudara (ACS, 2007):

Ductal carcinoma in situ (DCIS)

merupakan tipe kanker payudara non-invasif. DCIS berarti sel kanker berada dalam duktus tetapi tidak menyebar melewati dinding duktus ke jaringan payudara sekitarnya

Lobular carcinoma in situ (LCIS)

Meskipun bukan kanker sejati, LCIS / lobular neoplasia seringkali dikelompokkan sebagai kanker paudara non-invasif. Hal ini dikarenakan sel kanker ini muncul pada kelenjar penghasil susu tetapi tidak tumbuh melewati dinding lobulus

Invasive (Infiltrating) Ductal Carcinoma (IDC)

Merupakan jenis kanker yang paling sering. Mulai muncul dalam saluran susu (duktus) payudara, melewati dinding duktus dan menginvasi jaringan lemak payudara

Invasive (Infiltrating) Ductal Carcinoma (IDC)

Kanker ini muncul pada kelenjar penghasil susu (lobulus). Seperti IDC, kanker ini dapat menyebar (metastasis) ke bagian tubuh yang lain

Tipe kanker payudara yang jarang

Inflammatory breast cancer (IBC) Mixed Tumor Medullary cancer Metaplastic carcinoma Mucinous carcinoma

Paget disease pada puting susu

Tubular carcinoma Papillary carcinoma Adenoid cystic carcinoma (adenocystic carcinoma) Phyllodes tumor Angiosarcoma

PENEGAKKAN DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA

A.

Pemeriksaan fisik
Benjolan payudara Keluarnya sekret secara spontan pada puting susu Termasuk perubahan kulit, axillary lymphadenopathy atau tanda penyakit lokal atau yang menyebar

B.

Evaluasi setelah ditemukan masa

Biopsi o Sitologi fine-needle aspiration. o Biopsi ultrasound atau inti stereostatik sebagai alternatif biopsi eksisional o Biopsi eksisional Aspirasi kista Mammography

C.

Prosedur stadium praterapi

Pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi ginjal, kadar kalsium dan fosfat
Foto radiografi dada, mamography Scan liver (biasanya dengan computed tomography) dan scan tulang dengan korelasi plain film. Dilakukan rutin untuk stadium klinis II, III dan IV Aspirasi sumsum tulang jika pada apusan darah terdapat sitopenia atau leukoeritroblastik yang tidak diketahui

penyebabnya
C.

Tumor marker
Kadar darah CEA dan CA 27.29 (CA15-3) dapat berguna untuk mengetahui respon terapi pada penyakit lanjut

STADIUM DAN FAKTOR PROGNOSTIK

Sistem stadium
Standar sistem stadiumnya pada kanker payudara dipakai sistem TNM
Sistem TNM Tumor primer

adalah

TX: tumor primer tidak bisa diperiksa

T0: tidak ada bukti tumor primer Tis: carcinoma in situ (DCIS, LCIS atau paget disease pada puting susu tanpa disertai masa tumor

T1: tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang

T2: tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi) T3: tumor ukuran lebih dari 5 cm T4: tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau kulit. Ini meliputi kanker payudara tipe inflammatory

Kelenjar getah bening (N)

NX: kelenjar getah bening terdekat tidak bisa diperiksa N0: kanker tidak menyebar ke kelenjat getah bening terdekat N1: kanker telah menyebar 1 sampai 3 kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi kelenjar getah bening sentinel N2: kanker telah menyebar 4 sampai 9 kelenjar getah bening axillary atau kanker telah membesar pada kelenjar getah bening internal mammary N3: salah satu dari kriteria dibawah ini: Kanker telah menyebar 10 atau lebih kelenjar getah bening axillary Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di bawah klavikula (tulang collar) Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di atas klavikula melibatkan kelenjar getah bening axillary dan membesar pada kelenjar getah bening internal mammary Kanker telah melibatkan 4 atau lebih kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi sentinel

Metastasis (M)

MX: adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa M0: tidak ada penyebaran jarak jauh

Pengelompokkan stadium kanker payudara

Stadium 0 1 2a 2a 2a 2b 2b 3a 3a Tumor primer (T) Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 Kelenjar getah bening (N) N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 Metastasis (M) M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

3a
3a 3a 3b 3b 3b 3c 4

T2
T3 T3 T4 T4 T4 Salah satu dari T Salah satu dari T

N2
N1 N2 N0 N1 N2 N3 Salah satu dari N

M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Prognostik dan perkiraan survival

Stadium 0 I II IIIA IIIB IV dan inflammatory breast cancer 5 tahun survival (%) >90 80 60 50 35 10 10 tahun survival (%) 90 65 45 40 20 5

SKRINING DAN DETEKSI DINI

Pemeriksaan payudara sendiri Pemeriksaan payudara oleh dokter Mammography Rekomendasi ACS mammogram sebagai baseline untuk wanita umur 35 39 tahun, mammogram setiap 1- 2 tahun untuk wanita umur 40 49 tahun dan mammogram setiap tahun untuk wanita umur 50 tahun atau lebih.

Penatalaksanaan
A.Terapi locoregional kanker payudara
1.
2. 3. 4. 5.

Carcinoma in situ (CIS).

Lesi lokal terbatas : stadium I dan II Lesi regional tahap lanjut (advanced): stadium III Terapi adjuvan Follow-up pasien setelah terapi primer kanker payudara locoregional

B. Terapi stadium metastasis (stadium IV)

1. 2.

Terapi endokrin Kemoterapi

Terapi locoregional kanker payudara

1. Carcinoma in situ (CIS)

a. Ductal CIS (75% kasus) Merupakan lesi ganas dan berulang. Biopsi eksisional saja Rekurensi berupa karsinoma invasif lebih dari 25% kasus Diseksi kelenjar getah bening metastasis ditemukan sekitar kurang dari 3% kasus. b. Lobular CIS (25% kasus) Tumor ini cenderung multisentrik dan biasanya bilateral (sekitar 30%) Sekitar 25-30% pasien dengan lobular CIS menjadi ductal CIS setelah berumur 25-30 tahun. Pilihan terapi meliputi :

Mastektomi total Kontrol ketat setiap tahun dengan mammogram dan pemeriksaan dokter setiap 4 bulan

Pasien dengan resiko tinggi lebih bagus hasilnya dengan mastektomi bilateral

2. Lesi lokal terbatas : stadium I dan II

Mastektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening (modified radical mastectomy). Pembedahan terbatas (lumpectomy, tylectomy, total gross removal atau quandractomy) diikuti dengan radioterapi definitif untuk terapi lokal kanker payudara.

2. Lesi lokal terbatas : stadium I dan II

Mastektomi total dengan diseksi kelenjar getah bening (modified radical mastectomy) - Merupakan prosedur standar untuk pasien yang memilih bedah sebagai terapi lokal saja. Keuntungan mastektomi Paling efisien dan reliabilitas dalam kontrol tumor lokal Mengeliminasi jaringan payudara sisa yang beresiko Jika diperlukan kemoterapi adjuvan lebih mudah dilakukan setelah pembedahan daripada radioterapi Kerugian dan komplikasi mastektomi Limfa edema (5% pasien), kerusakan saraf (jarang) Deformitas kosmetik, dapat dilakukan rekonstruksi atau prostesis

2. Lesi lokal terbatas : stadium I dan II

Bedah terbatas diikuti radioterapi - Melibatkan pengambilan total keseluruhan tumor (lumpectomy) dan diseksi kelenjar getah bening untuk tujuan stadium. Kemudian dilakukan radioterapi dan menghabiskan waktu sekitar 6 minggu. Keuntungan bedah terbatas dan radioterapi

Penampilan kosmetik Retensi payudara Retensi payudara dapat rekuren atau menjadi neoplasma primer baru. Perlu kontrol ketat dengan pemeriksaan fisik dan mammography. Radioterapi menimbulkan eritema kulit, ulserasi, radang fibrosis payudara, pneumonitis atau perikarditis radiasi, fraktur tulang rusuk, ulkus dinding dada, infark miokardial (lesi sisi kiri), karsinogenesis lambat atau kanker paru-paru.

Kerugian dan komplikasi bedah terbatas dan radioterapi

3. Lesi regional tahap lanjut (advanced): stadium III

Stadium IIIA (operable)

Pembedahan jelas berguna dalam mengontrol lesi lokal Masalah utama adalah lesi relaps lebih awal dan kematian akibat metastase.
Langkah pertama yang dilakukan dalam terapi adalah kombinasi kemoterapi diikuti dengan total mastektomi dan diseksi kelenjar getah bening axillary.

Stadium IIIB (inoperable) dan inflammatory carcinoma

Terapi masih kontrovesial. Kebanyakan pasien diterapi awal dengan kemoterapi 3 4 bulan (CMF, CA atau FAC). Dilanjutkan dengan radioterapi kemudian mastektomi.

4. Terapi adjuvan
Diberikan secepatnya setelah terapi lokal dengan maksud menyembuhkan pasien dari residu mikrometastase. Terapi adjuvan tamoxifen
Diberikan selama 5 tahun pada kanker payudara tahap awal dapat mengurangi resiko rekurensi sebesar 50% 60% dan peningkatan survival 10 tahun, tidak tergantung umur atau pernah diberi kemoterapi.

Terapi adjuvan kombinasi

Dilakukan selama 3 6 bulan mengurangi rekurensi kanker payudara (35% pada wanita umur kurang dari 50 tahun; 20% bagi wanita berumur 50 69 tahun) serta peningkatan survival 10 tahun, tidak tergantung umur, status menopause, status ER atau pemberian tamoxifen sebelumnya.

5. Follow-up pasien setelah terapi primer kanker payudara locoregional

- Mammography berulang setelah radioterapi. Dilakukan setahun sekali setelahnya. Tujuannya adalah mengetahui lesi rekuren yang masih respon terhadap terapi kuratif

- Pemeriksaan laboratorium lengkap lainnya karena besar resiko untuk mengalami keganasan lainnya seperti kanker kolon pada pasien dengan riwayat keganasan tinggi
- Liver scan, bone scan dan pemeriksaan radiografi lainnya tidak perlu dilakukan jika tidak ada kelainan gejala dan tanda klinis pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (Charles and Cascioto, 2000)

B. Terapi stadium metastasis (stadium IV)

1. Terapi endokrin

Digunakan pada pasien yang tidak terancam nyawanya oleh kanker. Pasien dengan lesi rekuren dalam 1 tahun setelah terapi primer biasanya memeiliki tumor yang cepat tumbuh dan respon buruk terhadap terapi endokrin

1. Terapi endokrin

Status reseptor hormon

Harus diketahui sebelum terapi hormonal diberikan. Tumor dengan reseptor hormon negatif biasanya tidak diterapi awal dengan manipulasi endokrin karena respon tidak ada atau kurang dari 10%.

Anti estrogen
Tamoxifen citrate (nolvadex) sebagai anti estrogen pada tumor ER positif atau tidak diketahui, tanpa memperhatikan umur pasien. Tamoxifen (20 mg per oral sekali sehari) diberikan sampai terjadinya relaps.

1. Terapi endokrin

Aromatase inhibitor
Mencegah konversi androgen ke estrogen. Diberikan Anastrozole (Amiridex, 1 mg per oral sekali sehari) dan letrozole (femara 2,5 mg per oral setiap hari) merupakan terapi alternatif kedua dari megestrol acetate.

2. Kemoterapi

Pilihan agen sitotoksik

Kebanyakan agen sitotoksik digunakan tunggal efektif dalam mencapai respon parsial dalam 20 30 % kasus (jarang komplit). Remisi biasanya 4 6 bulan. Agen tunggal yang efektif doxorubicin dan taxane (paclitaxel atau docetaxel). Docetaxel cocok untuk metastasis liver.

Kombinasi agen sitotoksik

Regimen CMF merupakan pilihan terbaik untuk terapi awal khususnya jika digabung dengan prednisone. Nilai respon 60% dengan durasi setahun atau lebih. Kombinasi doxorubicin (Adriamycin) dari CA dan FAC efektif. Kombinasi doxorubicin dengan paclitaxel dilaporkan lebih berespon tinggi.

2. Kemoterapi
Indikasi:

Pasien dengan ER negative Pasien dengan ER positif dan terapi endokrim gagal Pasien dengan penyakit yang mengancam nyawa, penyebaran limfatik ke paru-paru, metastasis liver atau kanker yang cepat tumbuh

LAPORAN KASUS

Identitas pasien Nama : Sang Ayu Puspa Ni Nym Jenis kelamin : perempuan Umur : 52 tahun No RM : 01.55.60.60 Alamat : Jalan Mataram 11 No. 98 Kuta

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan terdapat benjolan pada payudara kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat penyakit sekarang: Px datang dengan mengeluhkan terdapat benjolan pada payudara kanan sejak 2,5 tahun yll. Saat disadari, awalnya benjolan berukuran sebesar kelereng kemudian membesar secara perlahan hingga sekarang berukuran kira-kira seukuran 10x15 cm. Benjolan terasa padat, keras dan berdungkul-dungkul. Benjolan kini terasa nyeri dan mengeluarkan darah. Pusing, sesak nafas, dan nyeri tulang disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak pernah mencari pengobatan untuk mengatasi keluhannya ini.

RIWAYAT PENYAKIT

Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit asma
RIWAYAT KELUARGA

Adik sepupu px menderita tumor di payudaranya sejak 5 tahun yll

RIWAYAT SOSIAL
Riwayat Sosial: px mengaku tidak pernah merokok, dan minum minuman beralkohol. Usia haid pertama kali sekitar umur 15 tahun. Haid dikatakan teratur. Px sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Px melahirkan secara normal dan menyusui semua anaknya. Anak pertama dilahirkan saat px berumur 33 th. Px tidak menggunakan obat2an hormonal atau pil KB. Pasien masih dapat melakukan aktifitas fisiknya sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK (22 Mei 2012)

Status Vitalis TD : 120/85 mmHg Nadi : 88 x/menit Resp : 22 x/menit tAx : 37.2 C

PEMERIKSAAN FISIK (22 Mei 2012)

- Status general
Kepala Mata THT Thorax : Normocephali : An-/-,ikt-/-, RP+/+ isokor 3/3 mm : NCH (-) : Benjolan pada payudara kanan Cor : S1S2 Tggl, Reg.,murmur (-) Po : Ves +/+, Rh-/-, Wh-/: Dist (-), BU (+) N Hepar : ttb, Lien: ttb : Edema (-), hangat pada keempat ekstremitas

Abdomen Extremitas

PEMERIKSAAN FISIK (22 Mei 2012)

- Status lokalis: Regio mammae (D)
Inspeksi : ukuran mamae kanan dan kiri tidak simetris (kanan lebih besar). Benjolan berdungkul-dungkul mengeluarkan darah.

 Palpasi:
Mamae: Teraba massa (+) pada mamae dextra dengan ukuran 10 x 15 cm, konsistensi padat, permukaan berdungkuldungkul, batas tegas, terfiksasi/immobile, nyeri tekan (+)

KGB: Axila: teraba pembesaran nodus limfe, berjumlah 5 buah, 1 buah berukuran 3 x 3 cm dan 4 buah berukuran 1 x 1 cm, konsistensi keras, nyeri tekan (-)

Diagnosis klinis
Tumor mammae Dextra susp. Malignan

STAGING
Berdasarkan TNM:
T: Tumor berukuran 10 x 15 cm berdungkul dungkul , ulcer
N : Axila: pembesaran nodus limfe, 5 buah, 1 buah berukuran 3 x 3 cm dan 4 buah berukuran 1 x 1 cm, konsistensi keras, nyeri tekan (+) immobile, Parasternal (-), Supraklavikula (-)

T4b

N3

STAGING
M : tidak ada keluhan sesak , nyeri tulang, mual, batuk Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Lengkap, Kimia Klinik

M0

Imaging:
Mammografi
Foto thorax PA USG Hepar

PERFORMANCE STATUS

90

DIAGNOSTIK

Incisional Biopsi Mammografi Foto thorax PA USG Hepar

PLANING

TERAPI

PILIHAN TERAPI Menunggu pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosis kerja

FOLLOW UP
Pasien diminta agar kembali ke poliklinik setelah mendapatkan hasil pemeriksaan labolatorium dan imaging