Mengapa beberapa wanita hamil lebih memilih sesar?

Pengaruh dari paritas, pengalaman melahirkan, dan rasa takut

Tujuan: untuk mengidentifikasi prediktor pilihan untuk menjalani sesar pada wanita hamil, dan mengukur perbedaan prediktor-prediktor dalam memengaruhi pilihan. Desain studi: dilakukan studi cross sectional berdasarkan studi kohort pada ibu dan anak Norwegia (n=58 881). Hasil: dari seluruh populasi penelitian, 6% lebih memilih sesar dibandingkan melahirkan per vaginam. Pada ibu nulipara, 2.4% lebih memilih sesar dan 5.1% lebih memilih sesar pada ibu multipara. Probabilitas wanita untuk memilih sesar, dengan tidak adanya predictor potensial, sama pada kedua ibu nulipara dan multipara (<2%). Dengan adanya predictor konkuren seeperti riwayat sesar sebelumnya, belum pernah melahirkan, dan rasa takut untuk melahirkan, diprediksi probabilitas permintaan dilakukan sesar berkisar 20-75%. Kesimpulan: proporsi wanita yang lebih memilih sesar lebih tinggi pada ibu multipara dibandingkan dengan ibu nulipara, tetapi perbedaan tersebut lebih disebabkan oleh faktor-faktor seperti riwayat sesar sebelumnya atau rasa takut untuk melahirkan dan bukan karena paritas. Kata kunci: persalinan sesar, permintaan maternal, pilihan, probabilitas, analisis regresi Selama satu decade terakhir, terdapat banyak hal menarik terkait tindakan sesar atas permintaan pasien dan peningkatan angka persalinan sesar di negara-negara industry. Di Amerika Serikat, sekitar 5% dari semua persalinan dilakukan melalui sesar pada tahun 1970, meningkat 20% pada 1980 dan 32% pada 2007. Meskipun Amerika Serikat mengalami peningkatan tajam dalam beberapa waktu, pola yang sama juga terlihat di banyak negara-negara Eropa. Di Norwegia, angka persalinan sesar adalah sekitar 2% pada 1970, 12% pada 1980, dan 17% pada 2008. Peningkatan yang mendunia ini telah menimbulkan perhatian besar. Satu penjelasan yang diajukan dari terjadinya peningkatan tersebut adalah adanya sesar sebagian pilihan dalam persalinan. Meningkatkan perhatian pada otonomi pasien dan pengambilan keputusan bersama yang berarti seorang wanita yang lebih memilih persalinan sesar akan memperoleh sebuah pembedahan dibandingkan persalinan per vaginam dengan dasar indikasi medic yang lemah. Konferensi consensus memperkirakan bahwa 4-18% dari persalinan sesar dilakukan atas permintaan maternal.

Alasan beberapa wanita lebih memilih persalinan sesar kemudian menjadi hal yang menarik bagi para klinisi dan pembuat kebijakan. Pilihan melakukan sesar sering berkaitan dengan faktor-faktor seperti anxietas dan rasa takut untuk melahirkan. Persalinan sesar sebelumnya, tidak adanya pengalaman melahirkan, usia maternal, faktor sosioekonomik merupakan faktor-faktor penentu lain. Efek dari peningkatan paritas terhadap pilihan persalinan juga telah didiskusikan, dan penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa ibu multipara lebih memilij sesar dibandingkan ibu nulipara. Pada penelitian ini kami meneksplorasi faktor-faktor determinan (penentu) mengani pilihan sesar dalam sampel penelitian yang besar, dan memprediksi probabilitas dari kelompok-kelompok berbeda dalam untuk lebih memilih sesar. Bahan dan metode Kami menggunakan data dari Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa), sebuah penelitian yang dilakukan oleh Norwegian Institution of Public Health, dan data dari Medical Birth Registry of Norway (MBRN). Moba merupakan sebuah kohort yang yang terdiri dari >100000 ibu hamil yang direkrut mulai 1999 hingga 2008. Populasi target adalah semua wanita yang melahirkan di Norwegia dan tidak kriteria eksklusi yang digunakan. Total terdapat 50 dari 52 unit maternal yang berpartisipasi. Angka partisipasi total adalah sekitar 44% dari semua ibu hamil yang diundang ikut dalam penelitian. Pada ibu direkrut ke dalam penelitian melalui undangan pos dalam hubungan dengan pemeriksaan ultrasound rutin yang ditawarkan di Norwegia kepada seluruh ibu hamil pada usia kehamilan 17-19 minggu. Informed consent didapatkan dari semua partisipan. Penelitian ini disetujui oleh Regional Committee for Medical Research Ethics and the Norwegian Data Inspectorate. MoBa mencakup informasi faktor sosioekonomi, kesehatan fisik dan mental, medikasi, dan berbagai paparan lingkungan, serta kebiasaan gaya hidup sebelum dan sesudah kehamilan. Hanya wanita yang memberikan respon pada pertanyaan mengenai pilihan metode persalinan yang ikut dalam penelitian ini. Dari 77015 responden yang tersedia pada data MoBa (versi IV), 1971 dieksklusi oleh karena tidak adanya data paritas atau pilihan persalinan, 140 karena plasenta previa, dan 7730 dieksklusi karena pilihan persalinan netral. Untuk memastikan observasi independen, hanya data pertama wanita yang berpartisipasi pada MoBa yang diikutkan

dan 8693 wanita dengan kehamilan berulang dieksklusi. Sampel penelitian akhir mencakup 58881 wanita, 29373 nulipara, dan 29508 multipara. Berdasarkan pengetahuan dari penelitian sebelumnya, kami menentukan model priori dengan variable eksplanatorik meliputi informasi sosioekonomik, faktor medic dan obstetric, faktor emosi, dan karakteristik untuk mempelajari bagaimana faktor-faktor tersebut mempengaruhi pilihan untuk sesar (gambar 1). Variable outcome (keluaran), pilihan persalinan, diukut pada usia kehamilan 30 minggu melalui respon terhadap pernyataan: jika aku bisa memilih, aku lebih memilih sesar diukur dalam skala dengan 6 poin (sangat setuju, setuju, agak setuju, agak tidak setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju). Oleh karena tidak ada kategori netral, 2 pilihan di tengah agak setuju dan agak tidak setuju) dieksklusi dari analisis penelitian (n=7330) karena arah dari pilihan tersebut tidak jelas mengingat persalinan sesar berdasarkan permintaan maternal. Variable emosi, diperoleh pada minggu ke 30 usia kehamilan, diukur dengan persutujuan responden melalui pernyataan berikut: saya sangat takut melahirkan (rasa takut untuk melahirkan), saya khawatir sepanjang waktu bahwa bayiku tidak akan sehat atau normal dan secara keseluruhan, saya puas dengan cara saya difollow up di pelayanan kesehatan. Respon diambil dengan skor skala 6 poin. Jika multipara, pengalaman persalinan sebelumnya (jika anda pernah melahirkan sebelumnya, secara umum, bagaimana pengalaman anda melahirkan?) diberikan skor skala 5 poin, dengan kategori jawaban sangat baik, baik, lumayan, buruk, atau sangat buruk. Informasi mengani kehilangan anak sebelumnya (pernahkah anda kehilangan anak?) {ya atau tidak} juga diungkap. Karakteristik latar belakang sosioekonomik didapatkan dari MoBa (survey pada minggu 17) dan/atau MBRN dan meliputi: usia (<35 tahun, 35 tahun), status pernikahan (menikah/kohabitan vs tidad ada pasangan), pendidikan (5 kelompok), status pekerjaan (bekerja, mahasiswa/magang, tidak bekerja), kebiasaan merokok, pendapatan (dikelompokkan), dan wilayah. Komorbiditas maternal yang telah ada meliputi diabetes (telah ada atau gestasional), penyakit kronik (termasuk hipertensi, penyakit jantung atau ginjal, rheumatoid arthritis, atau epilepsy), dan anxietas/depresi. Variable latar belakang tersebut didapatkan dari MBRN atau survey MoBa pada minggu 17. Kami membatasi faktor risiko obstetric pada yang paling mungkin terjadi dan yang lebih familiar dengan wanita sebelum memilih metode persalinan pada usia kehamilan 30 minggu. Faktor risiko obstetric yaitu perdarahan sebelum usia kehamilan 28 minggu, kehamilan hasil fertilisasi in vitro, atau kehamilan multiple, semua variable tersebut didapat dari MBRN. Karakteristik provider, didapatkan dari

survey MoBa pada minggu 17, meliputi tipe antenatal care [klinik rumah sakit (rawat jalan) vs lain-lain (missal, pusat kesehatan umum/bidan, atau dokter praktik umum]. Jika dapat dipakai (applicable), jenis kelamin ahli obstetric juga kami masukkan. Kami sesuaikan untuk angka seksio sesaria tahunan pada rumah sakit tempat ibu mleahirkan (MBRN). Berdasarkan faktor personal, medic, dan emosi kami menentukan wanita referens, -subkelompok wanita dengan harapan risiko intervensi dan keluaran samping yang rendahterinspirasi dari metode standard primipara yang dikenalkan oleh Paterson et al. wanita nulipara referens tidak memiliki faktor risiko yang biasa berkaitan dengan pilihan sesar. Wanita ini berusia <35 tahun, menikah atau kohabitan, dengan tingkat pendidikan median dan tidak ada komorbiditas. Ia memiliki tingkat stress rata-rata (termasuk rasa takut untuk melahirkan tingkat rendah dan rasa khawatir yang rendah untuk memiliki anak yang tidak sehat). Multipara referens mirip dengan nulipara dalam faktor-faktor relevan, dan ia juga memiliki pengalaman melahirkan sebelumnya yang baik dan belum pernah menjalani sesar sebelumnya. Dari koefisien regresi kami memperkirakan probabilitas prediksi bahwa wanita referens lebih memilih sesar. Berikutnya, kami memperkirakan probabilitas wanita dengan kombinasi faktor risiko berbeda. Kami menggunakan software SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL) untuk analisis deskriptif dan uji X2 dan STATA (Stata Corp, College Station, TX) untuk melakukan analisis regresi logistic (Logit) untuk menentukan predictor pilihan untuk sesar. Variable dependen didikotomi yaitu sangat setuju dan setuju diklasifikasi sebagai pilihan untuk sesar, sedangkan sangat tidak setuju dan tidak setuju diklasifikasikan sebagai pilihan pervaginam. Oleh karena paritas diidentifikasi sebagai faktor penting terkait dengan banyak aspek dari kehamilan dan persalinan, wanita nulipara (para 0) dan multipara (para 1+) dianalisis secara terpisah. Nilai P< .05 dianggap signifkan secara statistic. Goodness of fit (kecocokan) diukur dengan uji log likelihood ratio (McFadden). Variable dengan nilai yang hilang dieksklusi dari analisis (n=2557 untuk nulipara dan n=5984 untuk multipara). Hasil Usia rata-rata sampel penelitian adalah 28 tahun untuk nulipara dan 32 tahun untuk multipara. Wanita berusia <35 tahun lebih banyak pada kelompok nulipara (92%) dibandingkan dengan multipara (76%). Mayoritas dari kedua kelompok berstatus menikah atau kohabitan. Pada

kedua kelompok, sekitar 40% telah menyelesaikan kuliah di universitas selama 4 tahun, 26% nulipara dan 21% multipara memiliki pengalaman pendidikan universitas 4 tahun. Dari semua, 85% responder berstatus bekerja. Sekitar 2% dari populasi total memiliki janin > 1. Terdapat persentase komorbid yang sama pada kedua kelompok, sedangkan persentase fertilisasi in vitro pada nulipara 3% dan multipara 1% (table 1). Pada kelompok responder multipara, 12% pernah menjalani sesar sebelumnya. Mayoritas responden puas dengan follow up kesehatan selama kehamilan dan puas dengan pengalaman melahirkan sebelumnya (table 2). Enam persen dari sampel penelitian lebih memilih persalinan sesar dibandingkan pervaginam. Dari total sampel penelitian (n=58881), 3.7% sangat setuju bahwa sesar lebih dipilih dalam persalinan, sedangkan 65.8% sangat tidak setuju dalam lebih memilih sesar (table 3). Proporsinya adalah 2.4% dan 64.2% vs 5.1% dan 67.4% untuk nulipara dan multipara. Proporsi yang lebih memilih sesar lebih besar pada kelompok multipara disbanding nulipara (X2 = 328, P < . 001). Kami melakukan regresi logistic untuk menganalisis pilihan sesar pada nulipara dan multipara, termasuk, variabel eksplanatorik sosioekonomi 23 dan 25, medic, obstetric, dan emosional. Delapan variabel berhubungan secara signifikan dengan pilihan untuk sesar (table 4), kedua nulipara dan multipara: usia maternal tinggi, tingkat pendidikan rendah, status pekerjaan (tidak bekerja), merokok, pluralitas, khawatir tidak memiliki bayi sehat, takut untuk melahirkan, dan kurang puas dengan follow up kehamilan. dua variabel tambahan hanya signifikan pada nulipara: penyakit kronik yang telah ada dan pasangan berpenghasilan tinggi. Pengalaman sesar sebelumnya, belum pernah melahirkan sebelumnya, antenatal care di klinik rawat jalan, dan melahirkan di rumah sakit dengan angka tindakan sesar tinggi secara signifikan berhubungan dengan pilihan untuk sesar pada kelompok multipara. Secara umum, wilayah bukan merupakan variabel penjelas yang signifikan; hanya 1 dari 19 negara yang dihubungkan dengan tingginya pemilihan operasi diantara nulipara sedangkan 3 negara dihubungkan dengan rendahnya pemilihan untuk operasi sesar di antara multipara. Menurut McFadden goodness of fit test26 covariate menjelaskan bahwa 23% dari variasi pemilihan untuk nulipara, dan 30% di antara wanita multipara. Ketakutan untuk melahirkan, operasi sesar sebelumnya, dan pengalaman buruk saat kpersalinan sebelumnya merupakan predictor yang paling kuat untuk lebih memilih operasi sesar. Dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki ketakutan untuk melahirkan, odds untuk wanita

yang lebih memilih operasi sesar 27 kali lebih besar di antara nulipara yang memiliki ketakutan untuk melahirkan, dan 6 kali lebih besar antara wanita yang sebelumnya pernah operasi sesar, dan 3-6 kali lebih besar di antara wanita yang sebelumnya belum pernah melahirkan. (table 4) Model prediksi Untuk wanita nulipara dan multipara yang dirujuk probabilitas prediksi yang memilih operasi sesar adalah <2% (table 5). Penambahan satu faktor risiko meningkatkan probabilitas prediksi: usia >35 tahun probabilitas prediksinya 2,9% diantara nulipara vs 2,4% diantara multipara, sedangkan dengan kehamilan yang lebih dari satu kali probabilitas prediksinya 2,7% untuk nulipara dan 4,3% untuk multipara (table 5). Perbedaan yang hampir sama (atau lebih rendah) dalam probabilitas prediksi terjadi jika faktor risiko lain berubah: pendidikan (rendah sampai tinggi), kebiasaan merokok (perokok maupun bukan perokok), atau tingkat pendapatan (rendah atau tinggi vs menengah) (hasil tidak diperlihatkan di table 5). Sedangkan pemilihan untuk operasi sesar <2% dengan tingkat ketakutan yang rendah (ie, rujukan wanita;setuju untuk lebih jauh),probabilitas prediksi dalam pemilihan operasi sesar meningkat samapai 13,9% diantara nulipara, dan 9,1 % diantara multipara dengan ketakutan yang tinggi untuk melahirkan (sepenuhnya setuju). Table 5 menunjukkan pengaruh untuk rujukan wanita dengan kombinasi yang bervariasi dari faktor risiko pada probabilitas prediksi dari pilihan sesar. Sebagai contoh, wanita nullipara dengan usia >35 tahun dengan ketakutan yang tinggi untuk melahirkan memiliki 26% prediksi probabilitas untuk memilih sesar, sementara itu 13% untuk wanita multipara (table 5). Jika wanita tersebut juga memiliki penyakit kronik (seperti diabetes mellitus) dan pengalaman perdarahan pervaginam sebelumnya, probabilitas prediksinya yaitu <43% diantara nulipara dan 18% di antara multipara (table 5). Di antara multipara, probabilitas prediksi untuk pilihan sesar berubah dari 2% (wanita yang dirujuk) sampai 9,5% pada kasus yang sebelumnya sesar atau ketakutan yang tinggi untuk melahirkan (gambar 2). Jika tidak ada pengalaman melahirkan sebelumnya dikombinasikan dengan yang sebelumnya sesar dan ketakutan untuk melahirkan, probabilitas prediksinya mengindikasikan perubahan yang kuat dalam pemilihan sesar (gambar 2). Komentar

Meskipun wanita multipara menunjukkan

frekuensi yang lebih banyak untuk seksio sesar

dibandingkan wanita nulipara, hasil regresi mengindikasikan bahwa bukanlah paritas yang mengendalikan hasil ini, melainkan adanya fakta bahwa mereka sebelumnya telah melakukan seksio sesar dan adanya pengalaman buruk selama proses persalinan sebelumnya. Prediksi probabilitas wanita hamil akan meminta dilakukan seksio sesar tanpa adanya indikasi yang potensial nilainya rendah (<2%), baik itu pada wanita nulipara maupun multipara (Tabel 5). Variasi status ekonomi maternal atau status kesehatan umum mempunyai sedikit pengaruh pada probabilitas permintaan seksio sesar. Ketakutan dalam melahirkan dikombinasikan dengan faktor spesifik persalinan (contohnya seksio sesar sebelumnya atau tidak ada pengalaman proses persalinan) secara kuat dapat mengubah probabilitas permintaan seksio sesar. Kekuatan utama dalam penelitian ini adalah data set yang komprehensif dari kohort nasional. 20,21 Meskipun angka partisipasinya sederhana, sampel telah mewakili populas kelahirani hidup di Norwegia. Total kohort kelahiran hidup di Norwegia, selama periode waktu yang sama, memiliki rata-rata usia 29 tahun (wanita nulipara 27 tahun, primipara 30 tahun) dan proporsi pertama kali melahirkan sebanyak 41%.5 Multipara dan wanita dengan status sosial ekonomi rendah kurang mewakili. Hal ini dapat mempengaruhi regresi dan memperkuat probabilitas prediksi, tetapi arah bias yang berpotensi disini masih tidak jelas. Sampel dengan banyak kovariat memperbolehkan kita untuk mengendalikan banyak faktor, sehingga dapat mengurangi potensi confounding, meskipun confounding tidak dapat diabaikan secara total oleh karena variable yang tidak diobservasi, tidak sedikit budaya merupakan salah satunya. Kelemahan yang mungkin dalam populasi penelitian ini adalah resiko self-selection. Wanita yang tidak menyukai melahirkan dapat memilih tidak hamil lagi, dan wanita multipara karenanya dapat mewakili grup yang diseleksi dibandingkan nulipara. Pemilihan proses kelahiran,27 sama dengan beberapa variable penjelasan yang digunakan dalam regresi (contoh ketakutan dalam melahirkan), mungkin dapat berubah dengan baik selama kehamilan, sementara kami mengambil variable hanya sekali. Bagaimana variasi dapat mempengaruhi hasil masih belum jelas. Publikasi laporan pemilihan seksio sesar berkisar antara 6-17%.
11,12,16,18,28-31

Dalam

penelitian ini, terdiri dari sampel penelitian yang lebih besar dari kebanyakan peneltian sebelumnya, 5-6% pemilih sesar, tapi hanya 3.7% yang menunjukkan pilihan yang kuat untuk sesar.

Menurut pengetahuan kami, ini merupakan penelitian pertama yang memperkirakan probabilitas prediksi yang membedakan kelompok wanita yang lebih menyukai operasi sesar. Ketakutan yang tinggi dalam melahirkan, baik sendiri maupun kombinasi dengan faktor resiko seperti usia maternal yang tinggi, pluralitas atau komorbiditas maternal, menghasilkan probabilitas yang lebih tinggi untuk memilih operasi sesar diantara nulipara dibandingkan dengan multipara (Tabel 5). Pengaruh prediksi dari ketakutan untuk melahirkan dalam mendukung pemilihan operasi sesar konsisten dengan pengetahuan sebelumnya bahwa ketakutan dalam melahirkan itu lebih sering menyebabkan wanita lebih memilih untuk melakukan operasi sesar. 9,10 Wanita mungkin memiliki alasan yang rasional, personal maupun medis, untuk pilihan seksio sesar, karenanya pilihan untuk operasi sesar dapat memiliki banyak determinan yang merupakan suatu penyebab yang rumit. Pengaruh sosial dan budaya nampaknya akan menentukan pilihan, tapi bervariasi sehingga sulit untuk diukur. Di antara multipara dengan sesar sebelumnya, angka probabilitas prediksi untuk pemilihan sesar pada kehamilan baru-baru ini adalah 9.5%, meningkat 20-40% jika dikombinasikan dengan ketakutan dalam melahirkan atau yang belum pernah melahirkan (gambar 2). Walaupun bukti medis dan perilaku yang professional yang berpindah dari dogma sekali sesar selalu sesar, 32,33 permintaan maternal masih menjadi faktor yang dominan dalam permintaan elektif operasi sesar berikutnya. 34,35 Hal ini dapat menggambarkan tantangan dari unit evidence based medicine dengan hak otonomi pasien dan pengambilan keputusan bersama. Banyak penelitian, termasuk penelitian kami melaporkan bahwa wanita dengan multipara lebih sering memilih operasi sesar daripada nullipara. Sedangkan penelitian sebelumnya nampaknya menyimpulkan bahwa multiparitas menyebabkan pilihan yang kuat untuk sesar.13,19 Penelitian kami merupakan penemuan dini dengan menyesuaikan lebih banyak faktor yang mungkin menyebabkan confounding. Pada kenyataannya, ketika sesar sebelumnya dan pengalaman melahirkan sebelumnya disesuaikan, kami mengamati bahwa wanita multipara memiliki prefernsi yang hampir sama untuk operasi sesar. (Tabel 5). Hal ini dapat diartikan bahwa nulipara alasan pemilihan mereka berdasarkan ekspektasi (misalnya ketakutan dalam melahirkan), sedangkan multipara lebih luas lagi, berdasarkan pengalaman mereka.

Sementara kebanyakan wanita dengan probabilitas yang rendah dalam memlilih seksio sesar, probabilitasnya dapat melebihi 20% diantara beberapa faktor resiko medis dan atau psikologis. Diantara multipara, faktor spesifik dalam melahirkan seperti pengalaman buruk dalam melahirkan sebelumnya, seksio sesar sebelumnya, dan ketakutan dalam melahirkan meningkatkan probabilitas yang kuat pada pemilihan sesar pada kehamilan baru-baru ini (gambar 2). Identifikasi faktor-faktor tersebut setelah persalinan yang pertama dan membuat target intervensi untuk mengatasi perhatian wanita dapat membantu mencegah seksio sesar yang secara medis tidak perlu untuk masa depan. Seksio sesar sebenarnya bukan hanya satu-satunya pilihan terapi untuk menyelamatkan kehidupan ibu dan fetus pada situasi ini. Penemuan dalam penelitian ini mungkin mempunyai implikasi untuk peneliti dan juga klinisi. Kami menyarankan dilakukan uji klinis untuk melihat apakah pilhan seksio sesar pada wanita dengan resiko tinggi dapat diubah dengan informasi mengenai metode persalinan yang berbeda dan kenyataannya bahwa sebagian besar kelompok wanita yang telah berpengalaman lebih memilih persalinan per vaginam. Meskipun penelitian ini berkontribusi dalam pemahaman yang lebih baik mengenai pemilihan seksio sesar, penelitian lebih lannjut harus mengeksplorasi seberapa jauh pilihan sesar mempengaruhi kelahiran yang sebenarnya. Kesimpulan Wanita multipara lebih sering memilih sesar daripada nulipara, tetapi perbedaan ini mungkin tidak disebabkan oleh multiparitas sendiri, tetapi juga oleh variasi faktor spesifik persalinan yang secara potensial dapat dipengaruhi oleh informasi atau sarana pendukung lainnya.