2. Nama
: .............................................................................................................
: .............................................................................................................
4. Jenis Kelamin
: .............................................................................................................
5. Alamat Asal
: .............................................................................................................
.............................................................................................................
Biaya Sendiri
Beasiswa ..
(Jelaskan instansi sumber biaya)
Menyatakan bahwa saya sanggup memenuhi semua biaya pendidikan selama mengikuti pendidikan
pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri (UIN) Maulana Malik Ibrahim malang.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari ternyata saya tidak dapat
memenuhi kewajiban sebagaimana yang saya nyatakan tersebut, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Malang,
Yang Menyatakan,
Materai
Rp 6000