BAB I PENYAJIAN KASUS

1.1 Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien dan autoanamnesis pada tanggal 29 November 2011, pukul 11.00 WIB

Identitas 1. Nama 2. Usia 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Alamat 6. No. RM 7. Tanggal masuk rumah sakit 8. Tanggal keluar rumah sakit : An. DO : 9 Tahun : Perempuan : Islam : GG. Karya Bakti Tj. Hulu Pontianak Timur : 634044 : 29 November 2011, pukul 10.30 WIB : 2 Desember 2011

Keluhan utama - Bengkak seluruh tubuh

Riwayat penyakit sekarang : Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai tampak bengkak. Bengkak pertama kali muncul pada kedua kelopak mata dan wajah kemudian timbul pada kedua kaki, tungkai bawah, kedua tangan dan lengan bawah. Setiap kali bangun tidur kedua kelopak mata os bertambah bengkak dan bengkak berkurang saat siang hari. Sejak 3 hari bengkak timbul di perut sehingga membuat os merasa cepat kenyang. Keluhan sesak saat beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal. Keluhan demam, batuk/pilek, nyeri menelan dan sakit pada kulit disangkal. BAB normal, BAK 3 kali sehari semalam, volume kurang lebih setengah gelas aqua dalam setiap kali BAK, warna urin kuning tua seperti air teh. Nyeri saat BAK disangkal. Pasien menyangkal pernah mengalami demam yang

diikuti badan berwarna kuning sebelumnya. Selama ini pasien tidak mempunyai riwayat alergi. Pasien makan tiga kali sehari dengan menu makanan seimbang dan bervariasi.

Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya Riwayat nyeri menelan, batuk/pilek dan keluhan sakit dikulit dalam satu bulan terakhir disangkal

Riwayat keluarga : - Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat kelahiran : Pasien lahir di klinik, ditolong oleh bidan, lahir secara spontan, cukup bulan.

Riwayat imunisasi : - Menurut ibu pasien, imunisasi yang diberikan tidak lengkap, namun ibunya tidak ingat imunisasi apa saja yang belum diberikan.

Riwayat ASI dan Makanan - Pasien sejak lahir diberikan ASI eksklusif oleh ibunya. Setelah usia 6 bulan, os diberikan MPASI.

Riwayat Sosioekonomi Ayah pasien bekerja sebagai buruh harian lepas dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien berobat menggunakan jasa Jamkesmas.

1.2 Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum : tampak sakit sedang, tampak bengkak

- Kesadaran

: Komposmentis

Tanda vital - Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : 130/80 mmHg : 92 kali/menit : 37,2 C : 24 kali/menit, teratur

Antropometri : Berat Badan Tinggi Badan : 23 kg : 112 cm

Status gizi: IMT = BB/TB2 = 23/1122 = 23/1,2544 = 18,33 ( N = 18,5-24,9 ) Kesimpulan = underweight

Status generalis : Kulit : tidak tampak ujud kelainan kulit, warna kulit sawo matang Kepala Mata : tak ada kelainan : edema periorbita (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga Hidung Mulut : tidak ada kelainan, sekret (-/-) : tidak ada kelainan, sekret (-/-) : tak ada kelainan

Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 Leher Dada Jantung Paru : tidak ada pembesaran KGB : bentuk simetris, pergerakan simetris statis dan dinamis : S1, S2 tunggal normal, mur-mur (-) : sonor dikedua lapang paru, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: lebih tinggi dari dinding dada, bising usus (+) normal, timpani, shifting dullness (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. LP 51 cm.

Genitalia Anus Ekstremitas

: edema vulva (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : pitting edema pada kedua kaki, kedua tungkai bawah dan kedua tangan.

1.3 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah rutin (tanggal 29 Nopember 2011) WBC o Lym o Mid o Gra RBC Hb Ht Trombosit : 20,9 K/uL : 0,9 K/uL : 0,7 K/uL : 13,3 K/uL : 4,63 M/uL : 11,7 g/dl : 36,7 % : 316 K/uL

Pemeriksaan Kimia Klinik Ureum Kreatinin Albumin Protein total : 45 : 0,64 : 4,05 : 6,80 mg/dl mg/dl gr/dl gr/dl mg/dl mmol/L mmol/L

Kolesterol total : 155 Natrium Kalium :136 : 4,2

1.4 Resume Pada anamnesis anak umur 9 tahun didapatkan: keluhan bengkak seluruh tubuh selama 1 minggu; Keluhan sesak saat beraktifitas dan saat berbaring

disangkal; Os tidak mengeluhkan demam; BAB normal; BAK berwarna kuning tua seperti air teh, dengan frekuensi 3 kali perhari dengan volume setiap kali BAK berkisar setengah gelas aqua; Riwayat demam, batuk/pilek, nyeri menelan dan keluhan sakit dikulit selama 1 bulan terakhir disangkal. Riwayat demam kuning disangkal. Riwayat alergi sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran composmentis; tampak sakit sedang; wajah sembab; tanda-tanda vital didapatkan hipertensi; underweight; edema periorbita; abdomen shifting dullness (+) kesan asites minimalis; ekstremitas pitting edema pada kedua kaki dan tungkai bawah serta kedua tangan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis; ureum, creatinin, albumin, protein total, kolesterol total, natrium dan kalium dalam batas normal.

1.5 Diagnosis Diagnosis kerja : Glomerulonerfritis Akut Underweight Diagnosis banding : Sindrom nefrotik, nefritis IgA, lupus nefritis

1.6 Program Urinalisis Darah Rutin Feses

1.7 Terapi Istirahat Makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari) Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit IVFD D5% 16 TPM Cefotaxime 3 X 500 mg Furosemid 2 X 25 mg

1.8 Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam : bonam : bonam : dubia ad bonam

1.9 Pencegahan Menjaga higienis kebersihan.

1.10 Follow Up

Tanggal 30 Nopember 2011 S: bengkak (+), BAB normal, BAK 1600 cc/24 jam, warna kuning kemerahan O: composmentis, TD 120/80 mmHg, N 84 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,3 C, BB 20 kg, LP 49 cm. Edema periorbita (+), Asites (-), ekstremitas pitting edema (+).

Hasil pemeriksaan urinalisis Makroskopis Warna kuning muda, jernih, bau normal. Kimia Blood ++ positif; urobilinogen normal; bilirubin negatif; protein negatif; nitrit negatif; keton negatif; glukose normal; pH 7,0; berat jenis 1,010; lekosit negatif. Mikroskopis Lekosit negatif; eritrosit 10-12/LPB; silinder negatif; epitel gepeng 0-2/LPK, epitel bulat 0-1/LPK. A: P: Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit IVFD D5% 16 TPM Glomerulonefritis akut

Cefotaxime 3 X 500 mg Furosemid 2 X 25 mg

Tanggal 1 Desember 2011 S: bengkak pada wajah dan kelopak mata (+), bengkak di kaki dan tungkai bawah , BAB normal, BAK 1500 cc/24 jam, warna kuning kemerahan. O: composmentis, TD 140/90 mmHg, N 72 x/menit, RR 24 x/menit, T 36,8 C, BB 20 kg, LP 49 cm. Edema periorbita (+), Asites (-), ekstremitas pitting edema (+). Hasil pemeriksaan darah rutin WBC o Lym o Mid o Gra RBC Hb Ht Trombosit : 7,4 : 2,8 : 0,6 : 4,0 K/uL K/uL K/uL K/uL

: 3,60 M/uL : 9,1 : 28,2 : 232 g/dl % K/uL

A: P:

Glomerulonefritis akut Nifedipin 2 mg/x observasi TD tiap 15 menit IVFD D5% 16 TPM Cefotaxime 3 X 500 mg Furosemid 2 X tab

Tanggal 2 Desember 2011 pasien pulang. KU tampak sakit ringan, CM, TD 120/80 mmHg, T 36,5 C, RR 20 x/menit, N 72 x/menit, BB 20 kg. edema (-)

BAB II PEMBAHASAN
Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis. Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Definisi lain menyebutkan Glomerulonefritis akut pasca streptokokus adalah suatu sindrom nefritik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia). Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit, 8-14 hari setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. Infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15%. Glomerulonefritis akut pasca streptokokus terutama menyerang anak usia sekolah (5-15 tahun) dan jarang menyerang anak usia kurang dari 3 tahun. Referensi lain menyebutkan paling sering ditemukan pada anak usia 6-10 tahun. Laki-laki lebih sering daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Indonesia pada tahun 1995, melaporkan adanya 170 pasien yang dirawat di rumah sakit pendidikan dalam 12 bulan. Pasien terbanyak dirawat di Surabaya (26,5%),

kemudian disusul berturut-turut di Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), dan Palembang (8,2%). Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 2 : 1 dan terbanyak pada anak usia antara 6-8 tahun (40,6%). Pada pasien ini ditegakkan diagnosis glomerulonefritis akut berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 1 minggu yang muncul pertama kali di wajah dan kedua kelopak mata kemudian timbul pada kedua kaki, tungkai bawah, kedua tangan dan lengan bawah. Keluhan sesak saat beraktivitas ataupun sesak saat tidur disangkal dan kecurigaan adanya oliguria dimana frekuensi BAK 3 kali sehari semalam, volume kurang lebih setengah gelas aqua dalam setiap kali BAK, warna urin kuning tua seperti air teh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran composmentis; tampak sakit sedang; wajah sembab; tanda-tanda vital didapatkan hipertensi; underweight; edema periorbita; abdomen shifting dullness (+) kesan asites minimalis; ekstremitas pitting edema pada kedua kaki dan tungkai bawah serta kedua tangan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis; ureum, creatinin, albumin, protein total, kolesterol total, natrium dan kalium dalam batas normal; hasil urinalisi didapatkan Blood ++ positif; protein negatif; Lekosit negatif; eritrosit 10-12/LPB; silinder (-). Berdasarkan kepustakaan diagnosis glomerulonefritis akut dari anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat infeksi saluran napas atas (faringitis) 1-2 minggu sebelumnya atau infeksi kulit (pyoderma) 3-6 minggu sebelumnya. Umumnya pasien datang dengan hematuria yang nyata (gross hematuria) atau sembab dikedua kelopak mata dan tungkai. Kadang-kadang pasien datang dengan kejang dan penurunan kesadaran akibat ensefalopati hipertensi. Selain itu pasien juga dapat mengeluhkan Oliguria dan anuria akibat gagal ginjal atau gagal jantung. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan edema kelopak mata dan tungkai dan hipertensi, lesi bekas infeksi dikulit, penurunan kesadaran dan kejang jika terjadi ensefalopati, dan gejala-gejala hipervolemia seperti gagal jantung, edema paru. Dari hasil pemeriksaan penunjang urinalisis dapat ditemukan proteinuria + sampai ++++, hematuria, leukosituria, silinder eritrosit. Pemeriksaan darah dapat

ditemukan anemia ringan dan kreatinin dan ureum umumnya meningkat. Kadar komplemen C3 akan menurun dan kembali normal 8-10 minggu kemudian. Kadar antibody terhadap streptokokus seperti ASTO, antihialuronidase, anti DNase B umumnya meningkat. Jika terjadi komplikasi gagal ginjal akut, didapatkan hiperkalemia, asidosis metabolic, hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Pada pasien ini diberikan pengobatan berupa pemberian antibiotic cefotaxime 3 X 500 mg, diuretic furosemid 2 X 25 mg dan antihipertensi nifedipin 2 mg/tiap kali pemberian. Adapun tatalaksana pada pasien glomerulonefritis akut dapat dibagi menjadi tatalaksana umum dan tatalaksana khusus. Tata laksana umum dapat berupa memberikan penjelasan kepada pasien atau orang tua mengenai penyakit pasien dan tindakan yang akan dilakukan untuk tata laksana pasien, tirah baring sampai hipertensi dan edema membaik, hematuria nyata menghilang, diet rendah garam (<1 gr per hari)dan rendah protein 1 gr/kg/hari, balans cairan dan elektrolit. Adapun tata laksana khusus dapat berupa pemberian antibiotic golongan penisilin (amoksisilin 50 mg/kg/hari dibagi 3) atau eritromisin 30 mg/kg/hari dibagi 3 selama 10 hari. Diuretic furosemid 1 mg/kg/kali, 2-3 kali per hari, per oral atau IV, bila perlu. Mengatasi hipertensi dengan obat anti hipertensi. Mengatasi gagal ginjal akut, bila anuria berkepanjangan dilakukan dialysis. Mengatasi komplikasi lain yang terjadi seperti ensefalopati, gagal jantung dan edema paru. Pada pasien ini didapatkan adanya hipertensi berdasarkan peningkatan tekanan darah sistolik dan atau diastolic lebih dari persentil ke 95 berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran sebanyak 3 kali. Obat antihipertensi pada anak mulai diberikan bila tekanan darah berada pada 10 mmHg diatas persentil ke 95 untuk umur dan jenis kelamin anak tersebut. Adapun pengobatan hipertensi non krisis apabila didapatkan tekanan diastolic 90-100 mmHg maka cukup diberikan diuretic furosemid. Apabila tekanan diastolic 100120 mmHg maka furosemid ditambah kaptopril 0,3 mg/kg/kali (2-3 kali sehari), jika tidak turun dapat ditambah dengan vasodilator golongan CCB atau golongan lain seperti beta bloker atau lainnya.

10

Prognosis pada pasien ini baik jika proses pengobatan berjalan dengan baik. Menurut kepustakaan, sebagian besar pasien dengan glomerulonefritis akan sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 34 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8 minggu. Tetapi kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahuntahun pada sebagian besar pasien. Dalam suatu penelitian pada 36 pasien glomerulonefritis akut pascastreptokok yang terbukti dari biopsi, diikuti selama 9,5 tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna sangat baik. Hipertensi ditemukan pada 1 pasien dan 2 pasien mengalami proteinuria ringan yang persisten. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pascastreptokok pada dewasa kurang baik. Potter dkk menemukan kelainan sedimen urin yang menetap (proteinuria dan hematuria) pada 3,5% dari 534 pasien yang diikuti selama 12-17 tahun di Trinidad. Prevalensi hipertensi tidak berbeda dengan kontrol. Kesimpulannya adalah prognosis jangka panjang glomerulonefritis akut pascastreptokok baik. Beberapa penelitian lain menunjukkan adanya perubahan histologis penyakit ginjal yang secara cepat terjadi pada orang dewasa. Selama komplemen C3 belum pulih dan hematuria mikroskopis belum menghilang, pasien hendaknya diikuti secara seksama oleh karena masih ada kemungkinan terjadinya pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra-kapiler dan gagal ginjal kronik.

11

Daftar Pustaka

Ilmu Kesehatan Nelson, 2000, vol 3, ed Wahab, A. Samik, Ed 15, Glomerulonefritis akut pasca streptokokus,1813-1814, EGC, Jakarta. Markum M.S, Wiguno .P, Siregar.P, 1990, Glomerulonefritis, Ilmu Penyakit Dalam II, 274-281, Balai Penerbit FKUI,Jakarta. Panduan Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Anak RSCM, 2007, Jakarta. Price, Sylvia A, 1995 Patofisiologi :konsep klinis proses-proses penyakit, ed 4, EGC, Jakarta. Pudjiadi, A.H., et al, 2010, Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1, Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.

12