SINDROM PARKINSON PENDAHULUAN Penyakit Parkinson, yang juga dikenal sebagai agitans paralisis, adalah akibat dari kerusakan

yang luas pada bagian substansia nigra, yaitu bagian pars kompakta, yang mengirim serat-serat saraf yang mensekresi dopamin ke nudeus kaudatus dan putamen. Penyakit ini ditandai dengan kekakuan pada banyak, tetapi tidak banyak sekali otot-otot tubuh. Tremor involunter pada area yang terlibat, bahkan bila penderita dalam keadaan istirahat, dan selalu dalam kecepatan yang tetap yaitu antara 3 sampai 6 siklus per detik, dan kesulitan yang serius dalam memulai gerakan disebut akinesia. DEFINISI Sindrom parkinson adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilang nya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam sebab. EPIDEMIOLOGI Penyakit parkinson adalah suatu penyakit neurodegeneratif yang paling banyak dialami pada umur lanjut dan jarang dibawah umur 30 tahun. Biasanya mulai timbul pada usia 40 70 tahun, dan mencapai puncaknya pada dekade ke enam. Bila penyakit ini muncul pada usia sebelum 20 tahun disebut sebagai juvenile parkinsonism. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria, dengan rasio pria:wanita 3:2. Penyakit parkinson memiliki prevalensi 160 per 100.000 populasi dan angka kejadiannya sekitar 20 per 100.000 populasi. Keduanya meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Pada umur 70 tahun prevalensi dapat mencapai 120 dan angka kejadian 55 kasus per 100.000 populasi per tahun. Kematian biasanya tidak disebabkan oleh penyakit ini sendiri tetapi oleh terjadinya infeksi sekunder. KLASIFIKASI Gleopatra D. Molle FK UKI 06-074

1. Primer / idiopatik Penyakit Parkinson Juvenile Parkinsonism Infeksi, pasca infeksi Pasca ensefalitis Toksin Obat : antipsikotik, antiemetik, reserpin, flunarisin,alfa-metil dopa,lithium Vaskuler : multiinfark serebral Trauma kranioserebral Lain-lain : Hipoparatiroid, hipotiroid, degenerasi hepatoserebral, tumor otak, siringomiela. 3. Parkinsonism plus 4. Penyakit heredodegeneratif ETIOLOGI 1. Usia 2. Rasial 3. Genetik -mutasi khas gen terpisah ( alpha-synuclein, parkin,UCHL-1) & 4 lokus tambahan ( Park3 -7) -biasanya + pencetus ( lingkungan, stress,umur ) 4. Lingkungan - toksin : Co,Mn,Mg,methanol, sianida, herbisida, pestisida 5. Cedera kranioserebral 6. Stres emosional GEJALA KLINIS Gleopatra D. Molle FK UKI 06-074

2. Sekunder / simtomatik

A. Umum 1. Hemiparkinsonism ( gejala mulai satu sisi ) 2. Tremor saat istirahat 3. Tidak didapatkan gejala neurologis lain 4. Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologi 5. Perkembangan lambat 6. Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis 7. Reflek postural tidak dijumpai pada awal penyakit B. Khusus 1. Tremor - Laten, - Resting, - Saat gerak dan resting 2. Rigiditas 3. Akinesia / bradikinesia - kedipan mata turun, - wajah topeng, - hipofonia, - liur menetes, - mikrografia, - cara jalan langkah kecil, - sulit duduk/berdiri 4. Hilangnya reflek postural Gambaran motorik lain : - distonia - hemidistonia - suara monoton - rasa kaku - sulit memulai gerak - rasa kaku saat berjalan dan berputar mengikuti garis - rasa kaku saat bicara dan menulis - suara monoton - oculogyric crises spasme berupa elevasi mata, atau kombinasi dengan kepala

Gleopatra D. Molle FK UKI 06-074

DIAGNOSA Kriteria diagnostik (Kriteria Hughes) : Possible Probable Bila terdapat kombinasi dua gejala (termasuk kegagalan refleks postural) atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat tanda motorik) Definite Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal). Bila semua tanda-tanda tidak jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian. PATOGENESA Penyebab efek motorik yang abnormal dari gejala parkinson hampir seluruhnya tidak diketahui. Namun jika dopamin yang disekresikan dalam nukleus kaudatus dan putamen berpungsi sebagai transmiter inhibitor, kemudian merusak neuron-neuron dopaminergik di substansia nigra, maka secara teoritis akan menyebabkan kaudatus dan putamen menjadi sangat aktif dan kemungkinan menghasilkan sinyal output eksitasi yang terus-menerus ke sistem pengatur motorik kortikoikospinal. Sinyal-sinyal ini tentunya akan sangat merangsang banyak otot atau bahkan seluruh otot tubuh dan menimbulkan kekakuan. Beberapa lintasan umpan balik mungkin dengan mudah berosilasi akibat umpan balik yang kuat setelah inhibisinya hilang, sehingga menimbulkan tremor penyakit parkinson. Tremor ini sangat berbeda dengan tremor pada penyakit serebelum, karena tremor ini timbul selama jam-jam sadar, dan karena itu disebut tremor involunter yang sangat berbeda jelas dengan tremor serebelar, yaitu yang : terdapat salah satu gejala utama : Tremor istirahat Rigiditas Bradikinesia Kegagalan refleks postural

hanya terjadi ketika seseorang melakukan gerakan yang dimulai secara sengaja dan oleh karena itu disebut tremor sengaja (intention tremor) Akinesia yang terjadi pada penyakit parkinson seringkali membuat pasien jauh lebih tertekan daripada gejala-gejala kekakuan otot dan tremor karena pada parkinsonisme berat, bahkan untuk membentuk gerakan yang paling sederhana pun, penderita harus melakukan konsentrasi penuh. Usaha mental, bahkan perasaan sedih yang diperlukan untuk terjadinya suatu gerakan, seringkali terbatas pada daya kemauan pasien kemudian bila timbul gerakan, biasanya bersifat kaku dan tersendat-sendat dan tidak timbul secara lancar. Penyebab aknesia masih bersifat dugaan, namun sekresi dopamin di sistem limbik, terutama pada nukleus accumbens, seringkali menurun bersama dengan menurunnya sekresi dopamin di ganglia basalis. Ada dugaan bahwa hal ini mungkin menurunkan dorongan fisik untuk aktivitas motorik begitu besarnya, sehingga timbul akinesia atau kemungkinan lain adalah sebagai berikut karena pola gerakan memerlukan perubahan yang berurutan antara eksitasi dan inhibisi, maka setiap efek yang akan mengunci aktivitas ganglia basalis selalu berlangsung dalam suatu arah, seperti hilangnya efek inhibisi pada dopamin, yang mencegah dimulainya dan berlangsungnya pola-pola yang berurutan, yang memerlukan langkah eksitasi selain langkah inhibisi. Penelitian terakhir pada parkinsonisme yang diinduksi dengan neurotoksin (terutama MPTP = 1 methyl 4 phenyl - 1,2,3,6 tetra hydropyridine), menunjukkan bahwa pembentukan radikal bebas berperan dalam patogenesis penyakit. Kasus familial dapat dijumpai, resiko untuk anggota keluarga pasien parkinson meningkat 10 kali lipat. Degenerasi dari pigmen neuromelanin berisi neuron-neuron dari substansia migra, locus ceroleus dan dorsal motor nukelus dari vagus yang mana merupakan patology dari penyakit parkinsons. Badan Lewy ditemukan di dalam neuronneuron dari sekitarnya dan terdiri dari eosinofil ada juga sel saraf yang hilang didalam globus palidos dan mengalami atrofi serta menganggu kortikal. Dari hasil pemeriksaan biokimia pada penyakit parkinson didapatkan penurunan dopamine

dalam striatum dan penurunan konsentrasi norepineprin dan serotonin di ganglia basalis. PENATALAKSANAAN Umum Pendidikan Penunjang Latihan fisik Nutrisi

Medikamentosa Penderita penyakit parkinson dengan gejala-gejala yang sudah jelas tidak usaha dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan diagnostik, oleh karena dengan observasi biasa sudah dapat dikenal. Apalagi mengirim penderita parkinsonismus untuk menjalani pemeriksaan EMG, EEG, dan sebagainya adalah tidak tepat dan mudah dinilai sebagai tindakan komersialisasi. Anamnesa inswisitif mengenai mulai timbul serta perjalanan penyakit sudah dapat mengungkapkan data untuk mengenal penyakit parkinson hereditar atau akwisita (post ensefalitis, arteriosklerotik atau iatrogenik). Khusus mengenai sindroma parkinson iatrogenik disediakan uraian tersendiri. Setelah sindroma parkinson sudah dikenal, terapi medisinal boleh langsung diselenggarakan. Secara farmakologik, penyakit parkinson dapat dianggap sebagai keadaan dimana keseimbangan antara neuron-neuron dopaminergik dan cholinergik goncang. Dalam keadaan normal kedua kelompok neuron-neuron itu harus seimbang. Neuron-neuron cholinergik yang hiperaktif menimbulkan hiperkinesia, sedangkan hipoaktivitas neuron-neuron dopaminergik mengakibatkan timbulnya akinesia. Terapi medisinal harus ditujukan pada koreksi keadaan disbalans itu. Dengan obat-obat cholinergic block dapat dicapai banyak perbaikan, tetapi belum cukup memperbaiki mobilitas penderita. Adapun obat-obat cholinergic block itu ialah obat-obat anticholinergik:

1. Benztropin mesylate 8 mg per hari 2. Biperiden 3-6 mg per hari 3. Chlorpenoksamine 150-400 mg per hari 4. Cycrimine 5-20 mg per hari 5. Orphenadrine 150-400 mg per hari 6. Procyclidine 7,5 30 mg per hari 7. Trihexyphenidyl 3-15 mg per hari 8. Ethoproprazine 30-60 mg per hari Pemberian dopaminergik (dapat melewati rintangan darah-otak) di samping obat anticholinergik dapat memperbaiki keseimbangan yang lebih sempurna. Oleh karena khasiat dopaminergik terhadap saraf perifer sangat menganggu (nausea, aritmia jantung, hipotensi postural dan dilatasi pupil), maka dopaminergik ekstraserebral harus dikurangi. Untuk tujuan itu telah ditemukan extracereberal decarboxykase inhibitor, yaitu i-alpha methyldopahydrazine (=carbidopa) dan benserazide (salah satu komponen yang terkandung dalam Madopar, Roche). Dapat diberikan : 1. Carbidopa + Levodopa 10/100 mg, 25/100 mg, 25/250 mg per hari 2. Benserazide + Levodopa 50/100 mg per hari Lain obat yang secara kebetulan diketahui mempunyai efek baik terhadap Idopa ialah amantadine (Symmetrel, Geigy). Obat ini sebenarnya obat influenza. Para penderita penyakit Parkinson yang mengidap flu dan diobati dengan amantadine merasakan perbaikan, tidak saja mengenai flunya tetapi terhadap diskinesianya. Memang amantadine kemudian terbukti mempunyai efek baik terhadap produksi dan pengeluaran dopamine di otak. Terapi medisinal dengan obat-obat itu dimulai dengan dosis rendah, lebih rendah daripada dosis yang biasanya dianjurkan. Obat yang mengandung I-dopa dalam kombinasi dengan benserazide dalam dosis rendah sudah tersedia dalam bentuk Madopar (I-dopa 100 mg, benserazide 25 mg. rOche). Dosis I-dopa

sebanyak 100 mg yang dikombinasi dengan i-alpha methyldopahydrazine (= Carbidopa) tersedia juga, yaitu Sinemet (MSD). Adapun tahap-tahap terapi medisinal yang dapat dijadikan pegangan ialah sebagai berikut. Pertama, gunakan obat I-dopa dalam dosis rendah dahulu yang dapat ditingkatkan sampai dosis maksimal. Yang dijadikan patokan untuk meningkatkan dosis ialah perbaikan yang belum optimal. Turunkan dosis I-dopa bila sudah timbul gejala-gejala distonia akut. Pada umumnya distonia akut ringan sampai sedang karena I-dopa timbul pada hari-hari pertama. Terlebih lebih jika dosis I-dopa tinggi sejak semula. Efek samping ini dinamakan efek samping sentral. Di samping itu efek samping I-dopa yang berupa muntah-muntah, nausea, aritmia jantung dan sebagainya. Dikenal sebagai efek samping perifer. Untuk mencegah timbulnya efek samping sentral dan perifer, maka pemberian I-dopa harus dikombinasi dengan obat-obat anti cholinergik dan juga dengan obat-obat extracereberal decarboxylase inhibitor. Kedua, perhatikan adanya diskinesia sebagai efek samping terpai. Untuk maksud tersebut pertama maka kombinasi I-dopa dengan extracerebral decarbocylase inhibitor sudah disediakan oleh pabrik-pabrik obat, yaitu 100 mg I-dopa yang dikombinasi dengan 25 mg benserazide (=Madopar 125, Roche) atau 100 mg I-dopa dengan 10 mg Carbidopa (=Sinement 10, MSD). Berikan salah satu obat tersebut 3 dd 1 kapsul selama 2 minggu. Setelah dinilai dan hasilnya ternyata baik, maka dosis tersebut dilanjutkan untuk jangka waktu panjang. Bilamana dengan dosis I-dopa tersebut belum diperoleh perbaikan, janganlah dosis I-dopa dinaikkan dahulu, tetapi cobalah terlebih dahulu untuk memperkuat efek I-dopa tersebut dengan pemberian amantadine (symmetrel, Geigy), sebanyak 3 dd 1 kapsul. Jika masih belum tercapai hasil optimal, maka dosis I-dopa dapat dinaikan dan digunakan Madopar 250 (I-dopa 200 mg + benserazide 50 mg) atau Sinemet 250 (I-dopa 250 mg + 25 carbidopa). Yang diperbaiki oleh I-dopa ialah akinesa, sehingga orang sakit dapat lebih mudah bergerak.

Seiring dengan pengobatan tersebut di atas, salah satu obat anti cholinergic harus diberikan juga. Dosis yang hendaknya diberikan untuk masingmasing obat ialah sebagai berikut: sulfas atropin 3 dd - mg; Artane 3 dd 1 4 mg; Akineton 3 dd 1 2 mg; Cogentin 2 dd - 2 mg dan Parsidol 3 dd 10 20 mg. Perbaikan yang dapat diharapkan adalah perbaikan akinesia, yaitu orang sakit dapat bergerak. Dengan demikian orang sakit berdikari dan dapat melakukan pekerjaannya. Bagi 80% para penderita penyakit Parkinson yang mendapat manfaat terapi, perbaikan sempurna terdapat pada 75% dan perbaikan lumayan pada 25%. Walaupun terpai dilanjutkan seumur hidup, kemunduran terjadi 20% dari 80% kelompok tersebut diatas. Hasil pengobatan dalam pemberantasan tremor adalah kurang memuaskan. Dengan obat-obat anticholinergic tersebut di atas tremor dapat dikurangi dalam hal intensitasnya saja, walaupun ada juga kasus-kasus yang baik dengan sempurna. Untuk memberantas tremor intensional yang pada penyakit Parkinson sering menganggu dapat digunakan propanolol (Inderal, ICI) dalam dosis yang cukup tinggi, yaitu 3 dd 40 80 mg. Hasil terapi dapat juga mengurang karena faktor psikogenik (depresi anxiety dan tension). Di samping itu pyridoxine (vit. B6) dalam dosis tinggi menghambat khasiat I-dopa. Sebaliknya obat antidepresi golongan monoamine oxidase inhibitor memperkuat khasiat I-dopa sehingga cepat menimbulkan efek potensiasi yang berbahaya. L-dopa merupakan obat yang bermanfaat sekali, tetapi dalam menimbulkan banyak efek samping. Di dalam tangan dokter yang bijaksana, segala obat baik meskipun berbahaya adalah selalu aman, oleh karena ia mengetahui khasiat baik/buruk obat dan kombinasi baik/buruk dengan oabt-obat lain. Di bawah ini diberikan perincian efek samping/efek buruk yang harus diketahui: a. Anoreksia, nausea dan muntah merupakan efek samping pada awal penggunaan I-dopa. Pada pemberian secara titrasi dari dosis rendah sampai tinggi secara berangsur-angsur tidak akan dijumpai efek samping tersebut.

b.

Tekanan

darah

sistemik

menurun.

jarang

sekali

menimbulkan perasaan subyektif yang berarti, tetapi pada autoregulasi vaskular serebral yang buruk dapat mempresipitasikan stroke-evolution. c. Dapat menimbulkan gerakan involuntar yang berupa lidah, otot wajah dan leher bergerak-gerak. Pada orang-orang non Parkinson pemberian I-dopa tidak pernah menimbulkan gerakan involuntar tersebut. Maka dari itu, kesimpulan yang dibuat ialah, bahwa gerakan oinvoluntar tersebut timbul karena hipersensitivitas inti yang telah kehilangan hubungan dengan substansia nigra. Dengan dilanjutkannya pemberian I-dopa gerakan involuntar tersebut akan menghilang dalam beberapa hari. Ada baiknya untuk mengurangi dosis dan peningkatan dosis harus dilaksanakan sedikit demi sedikit sekali d. Gangguan psikiatrik. Kegelisahan dan insomnia merupakan efek samping I-dopa pada awal terapi. Sebaliknya I-dopa dapat menimbulkan ketenangan dan menghilangkan depresi. Yang mengerikan keluarga ialah halusinasi, delusi dan hipomania e. Efek I-dopa terhadap jantung tidak sering dirasakan, tetapi bagi orang yang sudah mempunyai penyakit jantung. I-dopa dapat mempermudah timbulnya gangguan jantung untuk kedua kalinya. Pada penderita ischemic hear disease I-dopa dapat mempresipitasikan aritmia jantung, hipotensi dan angina pektoris f. Rehabilitasi medik Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan Kecenderungan postur tubuh yang salah Gejala otonom Gangguan perawatan diri Perubahan psikologi L-dopa dapat mempresipitasikan encok akut