LONGCASE BEDAH ANAK

IDENTITAS PASIEN

Nama J. Kelamin Umur MRS MR Ruangan : PICU

: By. Magfira : Perempuan : 9 Bulan 9 Hari : 14/4/2012 : 544385

ANAMNESIS
KU: Berak bercampur darah dan lendir

AT : dialami sejak satu hari sebelum masuk Rumah Sakit, Frekuensi >5x dalam sehari, disertai muntah berwarna hijau frekuensi >3x dalam sehari. OSI tidak lagi minum susu dan makan. Perut membesar (+) dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit disertai nyeri perut hilang timbul, nyeri timbul pada saat muncul massa yang mengeras di perut. OSI gelisah dan sering menangis, BAK : Lancar Riwayat makan makanan keras 3 hari yang lalu (wafer) Riwayat makan bubur sejak usia 4 bulan Riwayat persalinan normal, ditolong oleh bidan, cukup bulan, ANC teratur, Riwayat persalinan sebelumnya di Rumah Sakit. PEMERIKSAAN FISIS Status Generalis: Sakit Berat/ gizi kurang/sadar Status Vitalis: HR : 136 x/menit P : 40 x/menit S : Afebris

STATUS LOKALIS: Regio Abdomen I : Tampak distended, ikut gerak nafas, edema (-), hematom (-), Darm Contour (+), Darm Steifung (+) A: Peristaltik + Kesan menurun P: Nyeri tekan sulit dinilai, teraba massa pada regio paraumbilikal sinistra ukuran 5x3 cm konsistensi lunak, permukaan rata. Defans muskular (-) P: Timpani (+), nyeri ketok sulit dinilai Rectal Touche - Sfingter mencekik - Mukosa licin - Ampulla kosong - Handscoen: Darah (+), lendir (+), feses (-) Foto Klinis Post Operasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium 14 April 2012

Nilai WBC RBC HB PLT CT BT PT APTT GDS Ureum Kreatinin GOT GPT 1 9.37 3 .91 9 .6 2 63 8 00 3 00 1 4.5 2 5.2 8 8 5 6 0 .3 3 5 2 2 90

 Foto BNO

Gambaran udara tidak terdistribusi sampai ke distal colon Tampak soft tissue density pada rongga abdomen yang mendesak loop-loop usus ke sisi craniolateral Tidak tampak dilatasi loop-loop usus, gambaran air fluid level, herring bone Tidak tampak udara bebas subdiafragma Psoas line kanan dan kira tidak tervisualisasi Pre peritoneal fat line kanan tervisualisasi, dan kiri tidak tervisualisasi Tulang-Tulang intak

Colon In Loop

Kontras dimasukkan sebanyak 80 cc melalui kateter dan terasa ada tahanan, kontras hanya mengisi sampai bagian proksimal kolon sigmoid

Tampak dilatasi colon sigmoid

KESAN: Tanda-tanda Invaginasi FOTO THORAX AP

Kesan : Tidak ada kelainan pada foto thorax ini DIAGNOSIS Post Operasi Hari ke 5 + Enterostomi e.c Invaginasi PENATALAKSANAAN

 IVFD NP

16.6 cc/jam 390 cc 3 cc 7 cc Total 400 cc

Aminofusin 600 Dextrose 40% KAEN 3B Inj. Ceftazidime 2x400 mg/iv Inj. Ranitidin 3x100 mg/iv Inj. Novalgin 1/3 amp/8jam Inj. Farmadol 80mg/8jam/iv

Rawat luka dan Ganti Verband

INTUSUSEPSI
I. PENDAHULUAN Intususepsi ialah suatu keadaan di mana sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima intussuseptum dinamakan intususipiens. Intususepsi disebut juga invaginasi. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intususeptum dan intususipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica dan appendical-colica.1 Pada kasus intususepsi, panjang usus masuk ke dalam lumennya sendiri. Ini sering terjadi pada anak-anak. Intususepsi pada anak-anak biasanya disebut idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak laki-laki. Sering terdapat serangan rhinitis atau infeksi saluran napas mendahului serangan invaginasi.2 Intususepsi idiopatik umunya merupakan intususepsi ileosekal yang kemudian masuk naik ke dalam kolon asendens dan mungkin terus sampai dapat keluar dari rektum. Invaginasi memang dapat mengakibatkan nekrosis iskemik bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Bila disertai strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Pada orang dewasa, tumor yang membesar ke dalam lumen seperti polip dan disertai kontraksi peristaltik yang kuat, bisa menyebabkan terjadinya invaginasi.3

A II. INSIDENS

Gambar 1: A) dan B) Intususepsi.4 Intususepsi kebanyakan terjadi pada bayi, dengan mayoritas kasus terjadi pada anak antara 6 bulan sampai 1 tahun. Intususepsi terjadi pada 1-4 bayi dari 1000 bayi kelahiran hidup. Intususepsi juga menyebabkan kegawat daruratan pada abdomen, kebanyakan terjadi pada anak usia dibawah 2 tahun. Intususepsi lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Angka kejadian pada anak laki-laki 3 kali lebih besar bila dibandingkan anak perempuan (kidshealth. org, 2001). Seiring dengan pertambahan umur, perbedaan kelamin menjadi bermakna. Pada anak usia lebih dari 4 tahun, rasio insidensi anak laki-laki dengan anak perempuan adalah 8 : 1.7 Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang, diperkirakan menjadi penyebab kira-kira 5% dari kasus obstruksi. Menurut angka yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat abdomen dan 3% dari kejadian obstruksi usus, angka lain melaporkan 1% dari semua kasus obstruksi usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan dewasa). Segmen usus yang yang terlibat pernah dilaporkan Anderson, 281 pasien terjadi pada usus halus (jejunum, ileum), 7 pasien ileocolica, 12 pasien cecocolica dan 36 pasien colocolica dari 336 kasus yang dilaporkan. 5,7

Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileo-ileo colica 15%, lainlain 10%, paling jarang tipe appendical-colica. Pada umur 5-9 bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menetek, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. 1,2 III. ETIOLOGI Penyebab pasti intususepsi belum diketahui. Ini mungkin berhubungan dengan infeksi pada anak, pengaruh dari perubahan diet, pemberian makanan padat. Infeksi virus pada anak-anak menyebabkan pembesaran kelenjar cerna, yang pada akhirnya menyebabkan intususepsi. Inveksi virus bisa menimbulkan perlawanan jaringan limpe terhadap infeksi sehingga mukosa usus tidak rata. Ini membuka peluang usus untuk memasuki bagian usus itu sendiri selama proses mencerna.5,7 Pemberian makanan selain susu ketika umur kurang dari 4 bulan akan berakibat buruk terhadap bayi, karena sistem pencernaan bayi pada usia ini belum tumbuh kembang sempurna. Pemberian makanan pada usia itu berpeluang terjadinya invaginasi usus halus.7 Ada yang menghubungkan terjadinya intususepsi karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare. Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama intususepsi. Intususepsi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar. Pada bayi lebih dari 3 tahun, bisa disebabkan faktor mekanik, seperti :7 - Divertikulum Meckel - Polip pada intestinum - Limposarcoma intestinum - Trauma tumpul pada abdominal dengan hematom - Hemangioma

Baru-baru ini diduga ada hubungan antara rotavirus dan intususepsi, walaupun laporan kasus terjadinya intususepsi selama bayi difaksin sangat kecil. Rotavirus merupakan penyebab gastroenteritis berat pada bayi dan anak usia di bawah 5 tahun di USA. Selama 1 September 1998 sampai 7 Juli 1999, dilaporkan ke VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) 15 kasus intususepsi pada bayi yang menerima vaksin Rotavirus.5,7 Pada studi Prelisensi, 5 kasus intususepsi terjadi pada 10.054 penerima vaksin dan 1 kasus pada 4.633 kontrol. Secara statistik perbedaannya tidak signifikan. 3 dari 5 kasus pada anak dengan vaksinasi terjadi selama 6-7 hari setelah divaksinasi Rotavirus.7 IV. ANATOMI Anatomi usus halus Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Panjang duodenum 26 cm, sedangkan yejunum + ileum: 6 meter di mana 2/5 bagian adalah yejunum (Snel, 89). Sedangkan menurut Schrock 1998 panjang usus halus manusia dewasa adalah 5-6 meter. Batas antara duodenum dan jejunum adalah ligamentum treitz.5 Jejunum dan ileum dapat dibedakan dari: 1. Lekukan-lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga atas peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis. 2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum. Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada jejunum lebih berdekatan; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada. 3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta. 4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang ke dinding usus

halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade. 5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan diseluruh bagian, sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus. 6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.

A Gambar 2: A) Jejunum B) Ileum6

10

Anatomi usus besar Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.3 Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum desendens dan sigmoid. Tempat di mana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatica dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi Krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk-S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema. Pada posisi ini, gaya berat membantu mengalirkan air dari rektum ke fleksura sigmoid. Bagian utama usus besar yang terakhir dinamakan rektum dan terbentang dari kolon sigmoid. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).3 Arteria mensenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon desendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sisitem portal yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik.3 Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom kecuali sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Serabut parasimpatis berjalan

11

melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal.3 Kolon mengabsorpsi sekitar 600 ml air perhari, bandingkan dengan usus halus yang mengabsorpsi sekitar 8.000 ml. Kapasitas absorpsi usus besar adalah sekitar 2000 ml/hari. Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 gram, 75% diantaranya berupa air. Sisanya terdiri residu makanan yang tidak diabsorpsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral yang tidak diabsorpsi.3

Gambar 3: A) Ileo-cecal junction B) Usus besar7 Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi. Perbedaan eksterna:5
1. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobile, sedangkan colon asendens

dan colon desendens terfiksasi dan tidak mudah bergerak. 2. Ukuran usus halus umunya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar yang terisi. 3. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke bawah menyilang garis tengah, menuju fossa iliaka kanan.

12

4. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinu sekitar usus. Pada usus besar (kecuali appendiks) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita yaitu taenia colli.
5. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada dindingnya.

Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan appendices epiploidea. 6. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular. Perbedaan interna:5 1. Mukosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakan plika sirkularis, sedangkan pada usus besar tidak ada. 2. Mukosa usus halus mempunyai villi, sedangkan mukosa usus besar tidak mempunyai villi. 3. Kelompokan jaringan lifoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa usus halus, jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar. KLASIFIKASI Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe:5,8 1. Enterik: usus halus ke usus halus.
2. Ileosekal: valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan

menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apeks dari intususepsi. 3. Kolokolika: kolon ke kolon. 4. Ileokolika: ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon. Umunya banyak yang menyetujui bahwa intususepsi paling sering ialah di valvula ileosekalis. Namun masih belum jelas perbandingan insisdensi untuk masing-masing jenis intususepsi. Perrin dan Linsay memberikan gambaran: 39% ileosekal, 31,5% ileokolika, 6,7% enterik, 4,7% kolokolika dan sisanya adalah bentuk-bentuk yang jarang dan tidak khas.5 V. PATOFISIOLOGI

13

Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada dewasa pada intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainnya yang terfiksir/atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik adalah dari oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke lumen usus adalah yang dari arah oral atau proksimal. Keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik usus, pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrograd intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi. Akibat adanya segmen usus yang masuk ke segmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus terjepit sehingga akan mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus.5 Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama pada intususeptum. Intususipiens biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususepiens, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan lendir dan darah ke dalam lumen. Ulserasi pada dinding usus dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangrene. Gangren dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari intususeptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi.5 Intususepsi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik parsial maupun total dan strangulasi. Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil menyebabkan usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang menerima (intususepiens) ini kemudian berkontraksi dan terjadi edema.5

14

Gambar 4: Intususepsi.3 VI. GEJALA KLINIS Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 3-24 jam setelah terjadi intususepsi. Gejala-gejala sebagai tanda-tanda obstruksi usus yaitu nyeri perut, muntah dan perdarahan. Nyeri perut bersifat serangan setiap 15-30 menit, lamanya 1-2 menit. Di antara 2 serangan, bayi tampak sehat. Perut berbentuk scaphoid. Serangan nyeri sudah dapat ditemukan pada anak kurang 1 tahun (60,7%), 81,8% pada umur 1-2 tahun dan 91% pada umur lebih 2 tahun. Pada anak besar lebih 2 tahun, nyeri perut merupakan gejala yang menyolok. Nyeri perut mendadak dan hilang timbul dalam waktu beberapa detik hingga menit dengan interval waktu 5-15 menit.1,5 Biasanya nyeri disusul oleh muntah. Beratnya gejala muntah tergantung pada letak usus yang terkena. Semakin tinggi letak obstruksi, semakin berat gejala muntah. Pada bayi kecil muntah malahan dapat sebagai gejala pertama ialah muntah mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung, kemudian berisi empedu. Sebanyak 95,5% gejala muntah terjadi pada anak berumur kurang dari 2 tahun. Timbulnya muntah dapat tejadi 3 jam pertama setelah berlangsungnya penyakit, masing-masing 73% pada umur kurang 2 tahun dan 52% pada umur lebih 2 tahun. Gejala muntah lebih sering pada invaginasi usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica.1,5 Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal, kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lender (currant jelly stool). Pada 59% penderita, perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam. Darah lendir berwarna segar pada awal penyakit (hematokezia), kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis,
15

disebut terry stool oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah. Hematokezia disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami intususepsi.1,5

Gambar 5: Berak darah campur lendir yang menyerupai selai anggur merah (red-current jelly stool).7 VII. DIAGNOSIS VII.1 Anamnesis Anamnesis dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak ada riwayat dipijat, diberi makanan padat padahal umur anak dibawah 4 bulan. Trias invaginasi ialah:1,5
1. Anak mendadak kesakitan episodik, menangis dan mengangkat kaki

(craping pain), sakitnya kontinyu. 2. Muntah warna hijau (cairan lambung)

3. Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan

dalam) dan red current jelly stool. VII.2 Pemeriksaan fisis

16

Pemeriksaan fisis, dapat ditemukan distensi abdomen, pireksia, Dances sign dan sousage like sign. Tanda-tanda peritonitis dijumpai bila telah terjadi perforasi. Dances sign dan sousage like sign dijumpai pada kurang lebih 60% kasus, tanda ini patognominik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang ditinggalkan intussuseptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai dances sign. Pemeriksaan colok dubur teraba seperti portio uteri, feses bercampur lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda patognomonik.1,5 VII.3 Pemeriksaan radiologi Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang detail, dilakukan juga pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto polos abdomen posisi supine dan erect/upright position. Foto polos abdomen yang menunjukkan tanda-tanda intususepsi hanya didapatkan pada kira-kira 60% kasus. Foto polos abdomen mungkin bisa normal pada awal penyakit. Semakin penyakit berlangsung, bukti radiologi yang paling awal adalah tidak adanya udara di kuadran kanan bawah dan didapatkan densitas jaringan lunak di kuadran kanan atas didapatkan pada 25-60% pasien.adatan jaringan lunak hadir dalam 25-60% pasien.9 Temuan ini diikuti dengan pola yang jelas tentang obstruksi usus kecil, dengan dilatasi dan air-fluid levels di usus halus saja. Jika distensi terjadi menyeluruh air-fluid levels juga terdapat di kolon, hasil radiologi ini lebih menunjukkan suatu gastroenteritis akut daripada suatu intususepsi.9 Foto polos abdomen posisi dekubitus lateral kiri juga bisa sangat membantu. Jika didapatkan tanda-tanda udara di daerah sekum, intususepsi ileocecal sangat tidak mungkin. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi.5,9 Foto polos abdomen untuk melihat tanda-tanda obstruksi dan massa di kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi.bisa didapatkan dilatasi lumen usus halus atau kolon dan terdapat densitas jaringan lunak di daerah usus halus atau kolon.10,11

17

Foto colon in loop berfungsi sebagai diagnosis di mana terlihat gambaran cupping sign dan mengetahui letak invaginasi. Colon in loop juga bisa sebagai terapi dengan reposisi dengan tekanan tinggi apabila belum ada tanda-tanda obstruksi dan kejadian kurang 24 jam. 5

Gambar 6: A) Foto polos abdomen menunjukkan dilatasi usus halus dan udara di kuadran kanan bawah dan atas. B) Air-Fluid Levels pada posisi tidur samping left lateral decubitus.12

Gambar 7: Foto colon in loop menunjukkan intususepsi di kolon desendens.12 Pemeriksaan ultrasound (USG) bisa melihat kondisi secara umum dengan menggunakan gelombang untuk melihat gambaran usus di layar monitor. USG
18

membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi.5 Ultrasonografi (USG) merupakan suatu modalitas yang noninvasive yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis intususepsi. Karakteristik USG termasuk delineasi intussuseptum dan mesenterium dalam intussuscipiens (target dan pseudokidney signs). Penggunaan USG aman dan tidak ada efek radiasi. USG juga membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab lain nyeri abdomen.USG bisa mendeteksi adanya cairan (ascites), udara dan tidak adanya suplai darah di dinding usus sehingga kemungkinan sudah terjadinya gangren.9 Intususepsi jejunogastrik sering didapatkan 10-30 tahun setelah operasi (Wheatley 1989; Su et al. 2001). Ini mengakibatkan obstruksi loop eferen sehingga menimbulkan nyeri di epigastrium dan muntah. Jika pengobatan terlambat, pasien bisa mengalami hematemesis dan nekrosis jaringan yang mengalami intususepsi (Brynitz and Rubinstein 1986; Hammond et al. 2001). Pemeriksaan USG merupakan pilihan utama, karena bisa mengetahui adanya dilatasi loop-loop usus, lambung yang berisi cairan dan intususepsi yang edema serta gambaran massa seperti sosis atau seperti pisang pada invaginasi jejunum ke dalam lumen lambung (seperti dalam gambar di bawah).9

19

Gambar 8: A) Scan oblik hipokondrium kiri menunjukkan penumpukan cairan di lambung (ST) dengan banana-shaped mass di jejunogastric (tanda panah).9 B) Pada pemeriksaan USG tampak target sign yang merupakan karakteristik dari intususepsi.10

Gambar 9: A) Doughnut sign pada intususepsi di kolon transversus. B) Pada scan long-axis menunjukkan multiple stripes sign.10 CT scan juga bisa digunakan untuk membantu mendiagnosis intususepsi. Walau bagaimanapun, hasil CT scan tidak terlalu spesifik untuk suatu intususepsi. Tambahan lagi, terdapat efek samping penggunaan kontras, radiasi dan sedasi.9

Gambar 10: CT scan menunjukkan tanda klasik ying-yang sign pada intususeptum dalam intususepiens.12
20

Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi. Pemeriksaan fisik saja tidak cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (barium enema, ultrasonografi dan CT scan).5 VIII. DIAGNOSIS BANDING 5,7,11 1. Trauma abdomen Pada kasus trauma abdomen, bisa didapatkan nyeri di bagian abdomen yang bersifat terus-menerus akibat trauma yang dialami. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma sebelumnya, ada nyeri abdomen yang tidak hilang timbul. Pasien dengan trauma pada abdomen bisa mengeluh kencing berwarna merah (hematuri). Pada pemeriksaan fisis, tidak didapatkan gerakan peristaltik yang terlihat di dinding abdomen dari luar (sausage-like sign).13 2. Appendicitis akut Pada appendicitis akut, terdapat gejala klasik yaitu nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul (nyeri visceral) di daerah epigastrium. Awalnya dirasakan nyeri di ulu hati dan kemudian nyeri berpindah ke nyeri perut kanan bawah yang lebih tajam dan jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat (Mc Burney sign). Nyeri bertambah kalau batuk (batuk sign) dan disertai demam, mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisis didapatkan blumberg sign positif, rovsing sign positif, obturatoar sign positif dan psoas sign positif.2 3. Hernia Hernia ialah adanya penonjolan atau protusi isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan
21

isi hernia. Biasanya pasien datang dengan keluhan adanya benjolan yang hilang timbul di tubuh pasien biasanya benjolan tersebut tidak nyeri. Nyeri baru timbul kalau sudah terjadi gangguan pasase atau gangguan vaskularisasi.2

4. Gastroenteritis Adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar berkali-kali (dengan jumlah yang melebihi 4 kali, dan bentuk Faeses yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir.14
5. Torsio testis

Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui. Pada pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadangkadang pada torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam.15 6. Volvulus Keadaan dimana usus terputar sehingga menyebabkan obstruksi lumen. Kadang-kadang aliran darah juga tersumbat, sehingga terjadi infark. Gejalanya tidak ada yang khas: muntah (kuning kehijauan), nyeri abdomen yang kembung dan berak darah.16 7. Divertikulum Meckel
22

Divertikulum meckel adalah suatu kelainan bawaan, yang merupakan suatu kantung (divertikula) yang menjulur/menonjol dari dinding usus halus. Divertikula bisa mengandung jaringan lambung maupun jaringan pankreas. Divertikulum meckel biasanya tidak menimbulkan gejala, tetapi kantungnya dapat melepaskan asam dan menyebabkan ulkus, sehingga terjadi perdarahan melalui rektum yang tidak disertai nyeri. Tinja biasanya berwarna keunguan atau kehitaman.17 Pada remaja dan orang dewasa, divertikulum lebih cenderung menyebabkan penyumbatan usus, sehingga timbul nyeri kram dan muntah. Bisa terjadi peradangan mendadak pada divertikulum yang disebut divertikulitis akut. peradangan ini menyebabkan nyeri perut yang hebat, seringkali disertai muntah.17 IX. PENATALAKSANAAN IX.1. Non operatif 1. Reduksi hidrostatik Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu. Reposisi barium diikuti oleh pemeriksaan rontgen. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cuppimg pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar -1 meter air, barium didorong ke arah proksimal. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os akan keluar melalui dubur. 5,18 Seiring dengan pemberian zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi.5

23

Gambar 11: Barium enema. Tampak kontras mengisi daerah usus yang mengalami intusssusepsi.19
2. Reduksi pneumatic.12,20,21

Reduksi pneumatic merupakan pilihan terapi juga di beberapa banyak institusi. Resiko untuk terjadi komplikasi mayor dengan teknik terapi ini adalah kecil. Kadar keberhasilan menurun dibanding dengan agen reduksi yang lain pada pasien dengan intususepsi usus halus dan intususepsi yang mengalami prolaps. Ketika melakukan terapi enema, tekanan gas untuk insufflasi yang direkomendasikan adalah tidak boleh melebihi 120 cm air. Jika menggunakan barium atau kontras larut air (water-soluble contrast), kolom kontras tidak boleh melebihi 100 cm di atas pantat.20 Secara dasarnya, percobaan reduksi dikatakan tidak berhasil sehingga agen reduksi (gas, barium atau kontras yang larut air) mengalami refluks kembali ke ileum terminal, tetapi ada bukti baru menunjukkan tidak semestinya harus ada refluks. Kebanyakan intususepsi yang tidak menunjukkan refluks ke dalam ileum adalah karena ileum yang edema atau akibat dari fungsi katup ileocecal. Tetapi didapatkan pada pasien-pasien ini, intususepsinya telah mengalami reduksi dan membaik. Berdasarkan penelitian, pasien yang mengalami perbaikan dengan reduksi ini yang tidak menunjukkan refluks dari agen reduksi ke ileum, memang mengalami perbaikan yang bagus.20

24

Gambar 12: Ilustrasi diagram reduksi gas (pneumatic reduction) pada pasien.21 Perbandingan reduksi dengan gas dan reduksi dengan barium.21 Keuntungan reduksi gas ialah: Dikatakan memberi kadar hasil reduksi yang lebih tinggi. Penatalaksanaan yang lebih mudah Alat-alat yang digunakan mudah.

IX.2. Operatif Reduksi manual dan reseksi usus Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sistem usus yang berat sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera disiapkan untuk operasi. Pada operasi, reposisi secara manual dan hasilnya langsung diketahui. Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan, oleh karena itu, ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak usah melakukan usaha reduksi.5,7

25

Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hatihati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrosis, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan. Pada kasus-kasus idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi. Tumor benigna harus diangkat secara local, tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus dikerjakan.5,7 1. Pre-operatif. Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penanganan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi deficit elektrolit.5,7

2. Durante operatif. Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi, karena kausa terbanyak intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastomose segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas.5,7 Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena resiko:5,7 a. Ruptur dinding usus selama manipulasi b. Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi c. Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi d. Ileus yang berkepanjangan akibat gangguan motilitas e. Pembengkakan segmen usus yang terlibat Batas reseksi pada umunya adalah 10 cm dari tepi-tepi segmen usus yang terlibat. Ada pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,

26

kemudian dilakukan anastomose end to end atau side to side. Pada kasus-kasus tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead ponitnya tidak ditemukan maka tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu juga pada kasus retrograde intususepsi pasca gastrojejunostomi tindakan reduksi dapat dibenarkan, keadaan lainnya seperti intususepsi pada usus halus yang kausanya pasti lesi jinak tindakan reduksi dapat dibenarkan juga, tetapi pada pasien intususepsi tanpa riwayat pembedahan abdomen sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastomose.5,7
3. Pasca operatif.5

Hindari dehidrasi Pertahankan stabilitas elektrolit Pengawasan akan inflamasi dan infeksi Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek mengganggu motilitas usus

Pada invaginasi usus besar di mana resiko tumor ganas sebagai penyebabnya adalah besar, maka tidak dilakukan reduksi (milking) tetapi langsung dilakukan reseksi. Sedangkan bila invaginasinya pada usus halus, reduksi boleh dicoba dengan hati-hati, tetapi bila terlihat ada tanda nekrosis, perforasi, edema, reduksi tidak boleh dilakukan, maka langsung direseksi saja. Apabila akan melakukan reseksi usus halus pada invaginasi dewasa hendaknya dipertimbangkan juga sisa usus halus yang ditinggalkan, ini untuk menghindari/memperkecil timbulnya short bowel syndrome.5

27

Gambar 13: A) Pada saat operasi, intususepsi ditarik. B) Usus halus dari operasi intususepsi. Tampak intussusepiens yang mengalami dilatasi.22 X. KOMPLIKASI Jika intususepsi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa komplikasi berat seperti nekrosis usus, perforasi usus, infeksi dan kematian.7 XI. PROGNOSIS Dengan terapi dini yang adekuat, prognosisnya baik dan jarang terjadi kekambuhan. Prognosis tergantung dari viabilitas usus setelah reposisi. Lebih dini diagnosis, lebih baik prognosis. Kemunculan peritonitis menunjukkan bahwa perjalanan penyakit akan memburuk. Karena alasan ini, tidak ada tindakan lain yang dilakukan selain mereduksi intususepsi, kecuali jika ditemukan kondisikondisi yang menyebabkan obstruksi seperti adanya polip atau divertikulum meckel pada saat operasi.23

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Arifin S.Z., Abbas N., Aziz T., Invaginasi [Online] 2005 [cited 2010 April

25]. Available from : URL : http://www.yenisymposium.net/fulltext/2005(4)/ys2005_43_4_5.pdfhttp://w ww.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_Invaginasi.pdf/14_Invaginasi.html 2. Jong W. D. Buku Ajar Bedah.
3. Waugh A., Grant A., Anatomy and Physiology in Health and Illness. Ninth

edition. Churchill Livingstone. 2004. British. p 331-32 4. Anonymous. Anatomy. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from : URL : http://www.netterimages.com/image/6710.htm 5. Invaginasi ilmu bedah 6. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy. Second edition. Learning system. 2001. USA. p 261-67 7. Invaginasi\Medicine Computer Invaginasi.mht 8. Norton J.A, Bollinger R.R. et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2000. p 2080-81 9. Dolinak D., Matshes E.W., Lew E.O., [Online] [cited 2010 April 25]. Available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708diagnosis 10. Maconi G., Porro G.B.,Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. 2007. Italy. p 48-52 11. Tsokos M. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708-diagnosis

29

12.Saatcioglu O, Derin D, Uygur N. [Online] [cited 2010 April 25]. Available

from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview 13. Ashcraft K.W., Holcomb G.W., Murphy J.P., Paediatric Surgery. Fourth edition. Elsevier Saunders. 2005. Philadelphia. p 533-42
14.Resnick P. J. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/intussusception/
15. Lindsey J.L. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/930708-treatment 16. Lumley J.S.P., Craven J.L., Surgery International Edition. First edition. The Medicine Group. p 213-16 17. Stack C.G., Dobbs P., Essentials of Paaediatric Intensive Care. 2003. Greenwich Medical Media Limited. United Kingdom. p 125
18. Handaya A.Y. Tanya Jawab tentang Invaginasi atau Intususepsi. [Online

2009 Nopember 2009] [cited 2010 April 25]. Available from: URL: http://www.emedicine.com/PED/topic2415.htm
19.Leane S. M., [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://www.koni.or.id/files/documents/journal/2.%20GASTROENTERITIS %20Oleh%20Leane%20S%20M.pdf
20.Sukentro T. [Online 2009 Juni 24] [cited 2010 April 25]. Available from:

URL:http://bedahumum.com/bu/index.php? option=com_content&view=article&id=4:meckeldivertikulum&catid=3:artikel&Itemid=5
21. Idries A. M. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/tortio-testis/
22. Widiatmaka W., Sudiono S. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from:

URL: http://emedicine.medscape.com/article/409870-imaging

30