Anda di halaman 1dari 13

STATUS PASIEN

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Masuk RS No. CM Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 15 September 2012 jam 15.00 bertempat di Bangsal Rosella dengan Autoanamnesa dan Alloanamnesa dengan anak pasien. Keluhan Utama Lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit. A. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang ke Poli syaraf RSUD Kardinah dengan keluhan lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan sama sekali sejak 4 jam SMRS. Keluhan pasien dialami secara mendadak dan belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Sebelum terjadi keluhan ini, pasien baru terbangun dan ingin solat, lalu lengan dan tungkai terasa lemas yang mengakibatkan pasien terjatuh. Keluhan pasien tidak disertai oleh terbenturnya kepala,demam, nyeri kepala, kejang, pingsan, mual, dan muntah. Pasien lalu dibawa ke poli syaraf RSUD Kardinah dan . Selama lima hari perawatan, pasien belum menunjukkan perbaikan , selama perawatan pasien mengaku adanya pusing yang berdenyut di seluruh kepala, penglihatan yang kurang jelas ,namun OS menyangkal adanya muntah, kejang, bicara pelo, sulit menelan. Kesemutan, nyeri dan rasa baal pada tungkai dan lengan kiri juga disangkal OS. BAB dan BAK tidak terdapat kelainan. : Ny. S : 74 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jl. Lengbon RT 04 RW 01 ,bojong, tegal : Tanggal 11 September 2012 : 626743

B. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Riwayat DM, kejang,sakit jantung maupun stroke disangkal oleh pasien. Pasien mengaku menderita penyakit darah tinggi sejak empat tahun lalu dan tidak teratur minum obat. OS menderita penyakit katarak. C. Riwayat penyakit keluarga Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, asma dan alergi pada keluarga pasien juga tidak ada. D. Riwayat Kebiasaan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak pernah berolahraga. Pemeriksaan Fisik I. Status Presens BB TB : 60 kg : 150 cm Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan : tampak sakit sedang : berlebih : 150/80 mmHg : 76 x /menit :18 x/menit

Suhu : 36,7 oC Keadaan umum Status gizi Status Generalis Kepala 3 mm, Bentuk Rambut Wajah Mata

: normocephali : hitam dan putih lurus, distribusi merata, allopecia (-) : simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : katarak+/+, edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), ptosis (-/-),

Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+) Hidung: deviasi septum (-), sekret -/-, cuping hidung (-), 2

Thoraks Paru-paru

Gigi Mulut Lidah Leher

: bibir kering (-), gusi berdarah (-) : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) : kelenjar getah bening tidak membesar, JVP 5+2 cm

Tenggorokan : tidak dilakukan

Inspeksi Palpasi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah II. Status neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Daya ingat Kejadian Baru

: gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-) : fremitus (+/+) : suara vesikuler , ronkhi (-), whezing (-) :ictus cordis tidak terlihat : teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-) : dinding abdomen datar, jaringan parut (-) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : bising usus (+) : akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/-, : akral hangat, edema -/-,

Perkusi: sonor di kedua lapang paru

Perkusi: tidak dilakukan

Perkusi: timpani (+)

: Compos mentis : GCS E4V5M6 : Baik : Baik : Baik : Baik : dapat mengingat : dapat mengingat 3

Kejadian Lama

Kemampuan bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala Leher Sikap Gerakan Kaku kuduk : (-) Bentuk Simetri Nyeri tekan

: baik : tidak ada kelainan : tidak dinilai : tidak ada

: normocephali : simetri : tidak ada : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Bentuk vertebra Nyeri tekan verteb Pulsasi :+

: tegak : tidak dilakukan

Bising karotis : (-) Bising subklavia Tes Brudzinski I : (-) : (-)

N. Cranialis N. I. Olfaktorius baik N. II Optikus Daya Penglihatan Pengenalan Warna Medan Penglihatan Fundus Okuli Papil Retina Arteri/vena Perdarahan Kanan kurang Tidak dilakukan Kurang Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif Kiri kurang Tidak dilakukan kurang Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada pelebaran Negatif

N. III (Okulomotorius) Ptosis Grk mata ke medial Grk mata ke atas Grk mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia Kanan Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat Positif menurun Tdk dilakukan Negatif Negatif Kiri Negatif Normal Normal Normal Normal Bulat Positif menurun Tdk dilakukan Negatif Negatif

N. IV. Trochlearis Kanan Grk mata ke lateral bawah Normal Strabismus divergen Negatif Diplopia Negatif N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trimus N. VI Abdusen Grk mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia N. VII Fasialis Mengerutkan dahi Kerutan kulit dahi Meringis Kanan Bisa melakukan + + Kiri Bisa melakukan + + 5 Kanan Normal Negatif Negatif Kiri Normal Negatif Negatif Kanan Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Normal Negatif Negatif

Lipatan naso-labial Kedipan mata + Menutup mata Bisa melakukan Mengembangkan pipi Tidak dilakukan Tiks fasial Lakrimasi Tidak dilakukan Daya kecap lidah 2/3 depanTidak dilakukan Reflek fisio-palpebral Tidak dilakukan Reflek Glabella Tidak dilakukan Reflek aurikulo-palpebral Tidak dilakukan Tanda myerson Tidak dilakukan Tanda chyostek Tidak dilakukan Bersiul Tidak dilakukan N. VIII Akustikus Kanan Mendengar suara berbisik Dapat mendengar Mendengar detik arloji Tidak dilakukan Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Weber Tidak dilakukan Tes Schwabach Tidak dilakukan N. IX Glosofaringeus Kanan Arkus farings Tidak dilakukan Daya kecap lidah 1/3 Tidak dilakukan belakang Reflek muntah Sengau Tersedak N. X Vagus Denyut nadi/menit Arkus Faring Bersuara Menelan N. XI Aksesorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Kanan Bisa melakukan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Negatif Kanan 76x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan

+ Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan

Kiri 76x/menit Tidak dilakukan Bisa melakukan Bisa melakukan

Kiri Bisa melakukan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Negatif 6

N. XII Hipoglosus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Fasikulasi lidah Badan Trofi otot punggung Trofi otot dada Nyeri Membungkuk badan Palpasi dinding perut Bentuk kolumna vertebralis Gerakan Nyeri tekan Sensibilitas Reflek dinding perut Anggota gerak atas Inspeksi drophand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Kanan Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal Kiri Positif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Supel, massa (-), Nyeri tekan (-) : Tidak dilakukan : Terbatas : Negatif : Normal : Tidak dilakukan Kanan Normal Baik Negatif Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Normal Baik Negatif Bisa melakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri

Lengan atas kanan kiri Normal 5 0 Normal Normal Normal Normal Normal Normal Negatif Negatif

Lengan bawah Kanan kiri Normal 5 0 Normal Normal Normal Normal Normal Normal Negatif Negatif

Tangan kanan kiri Normal 5 0 Normal Normal Normal Normal Normal Normal Negatif Negatif

Refleks fisiologis Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologis

Biseps Kanan kiri + + -

Triseps kanan kiri + + -

Radius kanan kiri + + -

kanan + -

Ulna Kiri + -

Anggota gerak bawah Inspeksi dropfoot Palpasi ; oedema Kontraktur Warna Kanan Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Tungkai kanan Normal 5 Normal Normal Normal Negatif Kiri Negatif Negatif Negatif Kecoklatan bawah Kiri 0 Normal Normal Normal Negatif Achilles Kiri + Kanan Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Kanan + Kiri Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 8 Kiri + Kaki kanan Normal 5 Normal Normal Normal Negatif Kiri 0 Normal Normal Normal Negatif

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri

Tungkai atas Kanan kiri Normal 5 0 Normal Normal Normal Normal Normal Normal Negatif Negatif Patella

Reflek Fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik

Kanan + -

Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer

Gonda Bing Rossolimo Mendel bechtrew Tes Laseque Tes Patrick Kontra Patrick Tes Gaenslen Tes Homan Tes Brudzinski II Tes Guillain Tes Kernig Klonus paha Klonus kaki

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Negatif Negatif Negatif

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Tidak dilakukan Negatif Negatif Negatif

Koordinasi langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes romberg Ataksia Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Negatif : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Negatif : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan Gerakan abnormal Tremor Khorea Mioklonik Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Anuria Poliuria Defekasi : Positif : Negatif : Negatif : Negatif : Positif 9 : Negatif : Negatif : Negatif

Retensio Urine: Negatif

Inkontinensia Alvi Retensio Alvi

: Negatif : Negatif

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan Lab darah (11 September 2012) Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit LED 1 jam LED 2 jam Diff Count Neutrofil (%) : 58,5 % Limfosit (%) : 30,6 % Monosit (%) Basofil (%) Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS : 38,1 U/l : 40,4l : 30 mg/dl : 0,81 mg/dl : 84 mg/dl (0 37 U/l) (0 42 U/l) (10 40 mg/dl) (0,6 - 1,2 mg/dl) (70 160 mg/dl) Eosinofil (%) : 5% : 0,25% (50 70%) (25 40%) (2 4%) (0 1%) : 11,9 g/dl : 9,0 / l : 4,1 / l : 36,2% : 89,4 : 29,4 : 5 : 128 :5 mm/jam : 8 mm/jam (12-16g/dl) (4,8-10,8) (4,2-5,4) (37-47 %) (76-96) (27-31) (33-37) (150-450)

: 9,5 %(2 8%)

Seroimunologi HbsAg : Negatif

Kimia Klinik (14/9/2012) Kolesterol total : 170 (70 220 mg/dl) 10

Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Asam Urat

: 54 : 97 : 94 :5

(45 65 mg/dl) (10 150 mg/dl) (70 150 mg/dl) (2.4 7.4 mg/dl)

Hasil CTScan kepa (12 September 2012) Kesan : Infark cerebri pada putamen sinistra

Ringkasan anamnesis: Ny. S, 74 tahun, datang dengan keluhan tidak dapat menggerakan lengan dan tungkai kiri mendadak sesaat setelah bangun tidur 4 jam SMRS. Pusing,muntah, kejang dan pingsan disangkal. Memiliki riwayat hipertensi 4 tahun tidak terkontrol Ringkasan pemeriksaan jasmani , neurologi, dan penunjang. KU TD Denyut nadi Suhu : 36,7 oC Pernafasan Tingkat kesadaran :18 x/menit : E4V5M6 (GCS = 15) : Tampak sakit sedang :150/80 mmHg : 76 x /menit

Nervus cranialis dalam batas normal + + + + Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

+ + Motorik 5 5

+ +

Sensibilitas

0 0 11

Kaku kuduk (-) Rangsang Meningeal (-) Hematokrit Hb Trombosit : 36,2% : 11,9 g/dl : 128

Ct scan Kesan : Infark cerebri pada putamen sinistra Permasalahan yang terdapat pada penderita Hemiplegia sinistra cephalgia

DIAGNOSIS PASTI Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis Etiologi Faktor Risiko : Hemiplegi sinistra ec Stroke Non Hemoragic : Hemisfer cerebri sinistra : Infark cerebri : Hipertensi

Penatalaksanaan IVFD RL 16 tetes/menit citicolin 2 x 1000 mg clopidogre l x 75mg captopril 3 X 12,5mg

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam FOLLOW-UP 17 September 2012 (pukul 07.00 WIB) S : tungkai dan lengan kiri belum dapat digerakan (+) 12 : Dubia ad Bonam : Dubia ad Malam : Dubia ad malam

O : TD = 170/100 mmHg, N = 84 x/m, S = 36,7oC, P = 18 x/m Status generalis dalam batas normal Status neurologis o o GCS : E4V5M6 N. cranialis : dbn + + + + o Refleks Fisiologis

Refleks patologis 5555 5555 0000 0000 o Kekuatan otot

A : hemiplegia sinistra ec stroke non haemoragic P IVFD RL 16 tetes/menit citicolin 2 x 1000 mg clopidogre l x 75mg captopril 3 X 12,5mg

13