IMPETIGO Impetigo adalah infeksi pyococcus di kulit superficial, dengan kata lain hanya terbatas di epidermis saja.

Etiologinya paling banyak disebabkan oleh kuman Staphylococcus aureus dan Streptococcus -haemolyticus grup A. Dikenali ada 3 macam impetigo, yaitu impetigo krustosa, impetigo bulosa, dan impetigo neonatorum. Pada dasarnya impetigo dibagi menjadi dua, yaitu bulosa yang disebabkan oleh S. aureus dan non bulosa (krustosa) yang disebabkan oleh Streptococcus -hemolyticus grup A dan atau Staphylococcus aureus. Sedangkan impetigo neonatorum merupakan variasi dari impetigo bulosa pada neonatorum. IMPETIGO KRUSTOSA Sinonim Impetigo kontangiosa, impetigo vulgaris, impetigo tillbury Fox. Etiologi dan Epidemiologi Disebabkan oleh Streptococcus -haemolyticus grup A, namun bisa juga campuran antara Streptococcus dan staphylococcus aureus. Infeksi ini biasanya terjadi pada anak-anak walaupun orang dewasa bisa terkena penyakit ini. Frekuensi sama antara pria dan wanita. Dapat mengenai semua bangsa dan lebih sering daerah tropis. Infeksi mudah meluas secara inokulasi melalui tangan, handuk, atau baju. Predileksi Impetigo ini biasanya mengenai daerah-daerah tubuh yang tidak tertutup, biasanya pada muka, khususnya di sekitar lubang hidung dan mulut (karena dianggap sumber infeksi dari dari daerah tersebut), kulit kepada dan ekstremitas. Namun apabila mengenai bayi, dapat terjadi di seluruh bagian tubuh. Manifestasi klinis

Keluhan utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa makula eritematosa yang segera berubah menjadi vesikel yang terletak di intra epidermal antara stratum korneum dan stratum granulosum. Lesi tersebut mudah pecah dan akan langsung mengeluarkan cairan seropurulen yang tipis dan agak transparan. Eksudat yang mengering akan membentuk krusta yang berwarna kuning keemasan (honey colored crust), yang akan terakumulasi lapis demi lapis sehingga menjadi tebal. Krusta biasanya dapat dilepaskan, meninggalkan permukaan yang merah, halus, dan lembab yang dengan cepat akan keluar eksudat lagi. Sebagian lesi dapat meluas ke perifer disertai penyembuhan di bagian tengah (central healing) sehingga menjadi bentuk anuler atau girata. Lesi impetigo adalah superficial, sehingga tidak sampai terbentuk ulkus atau infiltrate yang dalam dan penyembuhannya tanpa sikatriks atau atropi. Lesi biasa tidak nyeri, tapi kadangkadang dikeluhkan rasa gatal dan terbakar, dan sebagian besar penderita mengalami limfadenopati regional.

Gambar Impetigo krustosa di daerah sekitar antara hidung dan mulut Pemeriksaan Laboratorium Pada pewarnaan gram dari cairan vesikel yang baru akan ditemukan kokus-kokus gram positif. Biakan daerah yang bersekret atau di bawah krusta akan ditemukan biakan Streptococcus dan Staphylococcus. Dapat juga ditemukan leukositosis pada pemeriksaan darah tepi, terutama pada infeksi yang disebabkan oleh Streptococcus. Diagnosa Banding

Ektima Pada ektima didapati ulkus superficial dengan krusta yang lebih tebal, dan letak lesi yang lebih dalam. Varicella Pada varicella lesi biasanya kecil, dan tersebar secara luas. Lesi juga biasanya tampak pada mulut, dimana impetigo tidak terdapat lesi pada mulut. Prognosa Jika tidak diobati impetigo akan berlangsung terus dengan lesi baru yang muncul selama beberapa minggu. Pada beberapa individu dapat sembuh spontan setelah bertahan sekitar satu bulan, kecuali ada kelainan kulit yang mendasari seperti eczema, yang dapat berkembang menajdi kronis dan lebih dalam, misalnya ektima. Jarang sekali timbul komplikasi selulitis atau bakteremia. Bila timbul komplikasi GNA maka prognosa pada anak-anak lebih bagus daripada orang dewasa. Demam reumatik tidak pernah dilaporkan sebagai kompliksi dari impetigo. Pengobatan Jika krusta sedikit, dilepaskan dan diberi salep antibiotik. Kalau banyak diberikan pula antibiotik sistemik. Pengobatan topikal maupun sistemik sebaiknya dilakukan selama 5-7 hari. IMPETIGO BULOSA Sinonim Impetigo vesikobulosa, cacar monyet. Etiologi dan Epidemiologi Biasanya Staphylococcus aureus. Dapat menyerang semua umur namun lebih banyak pada anakanak. Frekuensinya sama pada pria dan wanita. Lebih banyak terdapat pada daerah tropis dengan

udara panas. Lingkungan yang kotor serta hygiene yang kurang juga merupakan salah satu faktor predisposisi. Predileksi Sering terdapat pada wajah, aksila, dada, punggung, dan tangan. Manifestasi Klinis Keluhan utama berupa lepuh yang timbul akut pada kulit sehat. Ukurannya bervariasi dari milier hingga lentikuler. Karakteristik dari penyakit ini adalah perkembangan yang cepat dari vesikel menjadi bula yang lembek. Bulla sering mengandung pus, dan sering timbul berkelompok atau berlokasi di lipatan tubuh. Dinding bula tipis, menggantung, dan kadang tampak hipopion. Jika bula pecah akan menimbulkan erosi yang superficial dan krusta yang coklat datar dan tipis. Kadang-kadang waktu penderita berobat, vesikel/bula telah pecah sehingga yang tampak hanya skuama koloret dan dasarnya masih eritematosa.

Gambar impetigo bullosa di daerah punggung Pemeriksaan Laboratorium Pewarnaan Gram dari eksudat bula menunjukan kokus gram positif dalam kelompok. Diagnosa Banding Pemfigus Erosi yang menyebar juga menyerupai pemfigus, dimana pada pemfigus juga disertasi lepuh.

Herpes labialis Apabila terdapat pada area bibir maka perlu dibedakan dengan herpes labialis. Pada herpes labialis vesikel dijumpai berkelompok dengan dinding yang tegang, dimana pada impetigo bulosa lepuhnya unilokuler, terdapat pada perifer dari krusta dan lembek. Dermatofitosis Jika vesikel/bula telah pecah dan hanya terdapat koloret dan ektima,maka mirip dermatofitosis. Pada anamnesa hendaknya ditanyakan apakah sebelumya terdapat lepuh. Jika ada, diagnosisnya adalah impetigo bulosa. Prognosis Baik, sembuh tanpa sikatrik. Pada pasien berkulit hitam lesi akan menyembuh dengan hiperpigmentasi. Namun pada pasien yang tidak diobati, infeksi yang invasive dapat menyebabkan komplikasi berupa selulitis, limfangitis, dan bakteriemia, sampai terjadi osteomielitis, sepsis arthritis, pneumonitis, dan septikemia. Pengobatan Kebanyakan Streptococcus aureus yang menyebabkan impetigo sudah resisten terhadap penicillin. Oleh karena itu golongan sefalosporin seperti cephalexin (Keflex), eritromisin (Ilosone), atau dicloxacillin (dynapen) dapat dipilih sebagai antibiotik. Untuk lesi yang tidak luas kita dapat menggunakan salep Mupicorin (Bactroban) 2% tiga kali sehari. Menjaga kebersihan diri sangatlah penting untuk mencegah penyebaran peyakit ini. Membersihkan dengan sabun antibakteri dan membersihkan krusta dengan lembut dan hati-hati dapat mempercepat proses penyembuhan. Mengganti handuk, sapu yangan dan alat pencukur secara berkala sangat dianjurkan.

IMPETIGO NEONATORUM

Impetigo neonatorum merupakan varian impetigo bulosa yang terdapat pada neonatus. Sinonim Bullous impetigo of newborn. Etiologi dan Epidemiologi Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan bakteri-bakteri gram negative, misalnya Escherichia coli. Impetigo neonatorum sangat menular, dan dapat menjadi wabah. Sering terjadi di rumah sakit dengan hygiene yang buruk. Manifestasi Klinis Kelainan kulit yang mirip dengan impetigo bulosa yaitu vesikel, pustule, bula kendor yang berbatas tegas dan mudah pecah serta membentuk erosi tanpa krusta. Dapat mengenai seluruh bagian tubuh tetapi paling sering mengenai kulit kepala, muka, dan daerah popok. Terdapat skuama dan koloret. Bula cepat menjalar, timbul pada pagi hari dan pada sore hari bisa bertambah banyak. Terdapat gejala konstitusi seperti demam, malaise, diare dengan feses berwarna hijau. Pada awal penyakit, lesi biasa hanya terdapat pada wajah dan tangan, dan gejala konstitusi masih belum timbul.

Gambar Impetigo neonatorum

Diagnosa Banding Sifilis kongenital, pada penyakit ini bula juga terdapat di telapak tangan dan kaki, terdapat pula snuffle nose, saddle nose, dan pseudo paralisis parrot. Komplikasi Impetigo neonatorum dapat berkembang dengan cepat menjadi bakteremia, pneumonia, atau meningitis. Pengobatan Antibiotik harus diberikan secara sistemik. Topical dapat diberikan bedak salisil 2%. PENGOBATAN IMPEGTIGO SECARA UMUM Tujuan pengobatan impetigo adalah menghilangkan rasa tidak nyaman dan memperbaiki kosmetik dari lesi impetigo, mencegah penyebaran infeksi ke orang lain dan mencegah kekambuhan. Pengobatan harus efektif, tidak mahal dan memilki sedikit efek samping. Antibiotik topikal (lokal) menguntungkan karena hanya diberikan pada kulit yang terinfeksi sehingga meminimalkan efek samping. Kadangkala antibiotik topikal dapat menyebabkan reaksi sensitifitas pada kulit orang-orang tertentu. Maka dari itu, antibiotik oral disimpan untuk kasus dimana pasien sensitif terhadap antibiotik topikal, lesi lebih luas atau dengan penyakit penyerta yang berat. Penggunaan desinfektan topikal tidak direkomendasikan dalam pengobatan impetigo. 1. Terapi non Medika mentosa/perawatan tanpa obat

Dapat dilakukan kompres dengan menggunakan larutan Sodium kloride 0,9%. Menghilangkan krusta dengan cara mandikan anak selama 20-30 menit, disertai mengelupaskan krusta dengan handuk basah Jika krusta banyak, dilepas dengan mencuci dengan H2O2 dalam air, lalu diberi salep antibiotik

Mencegah anak untuk menggaruk daerah lecet. Dapat dengan menutup daerah yang lecet dengan perban tahan air (kasa) dan memotong kuku anak. Lanjutkan pengobatan sampai semua luka lecet sembuh

Tindakan yang bisa dilakukan guna pencegahan impetigo diantaranya

a.

Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak dengan pasien, terutama apabila terkena luka Mandi teratur dengan sabun dan air ( sabun antiseptik dapat digunakan, namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang sensitif) Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap pendek dan bersih Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita. Jauhkan diri dari orang dengan impetigo. Orang yang kontak dengan orang yang terkena impetigo segera mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir

b.
c.

d. e.
f.

g. Cuci pakaian, handuk, dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah

dari yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan desinfektans h.
i.

Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang terinfeksi dan cuci tangan setelah itu. Pada orang yang terinfeksi agar lukanya diperban dengan perban yang steril (kasa) Penderita sebaiknya tinggal di dalam rumah/ruangan untuk beberapa hari untuk menghindari masuknya bakteri ke dalam luka.

j.

2.

Terapi medikamentosa

Pengobatan yang diberikan pada impetigo krustosa terdiri dari pengobatan topikal dan pengobatan secara sistemik TERAPI LOKAL

Obat-obat topikal ini mempunyai potensi yang lebih rendah dibandingkan dengan antibiotik sistemik atau obat oral, tapi obat topikal ini hanya digunakan pada kasus dengan lesi yang kecil atau tidak terlalu banyak jumlahnya.

Mupirocin (Bactroban)

Mupirocin (dalam bentuk salap) merupakan salah satu antibiotik yang sudah mulai digunakan sejak tahun 1980an. Mupirocin ini bekerja dengan menghambat sintesis RNA dan protein dari bakteri. Obat ini digunakan untuk beberapa lesi yang kecil tanpa limfadenopati. Dan obat ini sudah dibuktikan dimana lebih unggul dibandingkan polymiksin B dan neomisin topikal dan keefektifannya sama dengan obat cephalexin (oral). Kombinasi mupirocin dan obat cephalexin lebing unggul daripada bacitracin. Sayangnya, S.aureus dan MRSA resisten terhadap mupirocin dengan penafsiran antara 5-10%. Penggunaan mupirocin topikal dapat dilihat di bawah ini : Dewasa Mupirocin 2% cream/salap 5/10 g Oleskan tipis pada daerah yang terkena 3-5 kali /hari, selama 1 minggu, sebelumnya di bersihkan lukanya. Jika penyakit tinbul kembali atau recurens maka oleskan pada lubang atau cuping hidung 2x/hari untuk 5 hari selama sebulan Anak -Anak Pengobatannya di gunakan sama seperti orang dewasa

Retamapulin (Altabax)

Retamapulin ini sudah terbukti pada US Food and Drug Administration (FDA) tahun 2007 untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo secara topikal pada orang dewasa dan anak-anak (>9 bulan) yang disebabkan oleh S.aureus dan methicillin-susceptible S aureus. Retamapulin mempunyai spektrum aktifitas yang luas, jauh melebihi mupirocin. Obat ini digunakan untuk mencegah kembalinya aktifitas bakteri dimana sudah resisten terhadap banyak obat antibiotik,

seperti metisilin, eritromisin, fusidic acid, mupirocin, azithromycin, and levofloxacin. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 1900 pasien, retamapulin terbukti sama efektifnya dengan fusidic acid dan cephalexin oral, dengan sedikit efek samping. Penelitian yang lain, retamapulin 1% (salap) ternyata lebih efektif dibandingkan fusidic acid 2% (salap) untuk pengobatan impetigo. Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Obat ini merupakan kelas antibiotik baru yang pertama kali disebut pleuromutilins. Indikasinya untuk impetigo yang disebabkan oleh S.aureus atau S.pyogenes. Penggunaan retamapulin topikal dapat dilihat di bawah ini : Dewasa Oleskan tipis pada daerah yang terkena 5 hari untuk total area < 100 cm2 ; daerah yang terkena harus ditutup dengan penutup yang steril setelah pemakaian Anak Digunakan pada anak umur > 9 bulan; gunakan sama seperti orang dewasa; total area untuk pengobatan harus < 2% dari total BSA pada pasien usia 9 bulan sampai 18 tahun.

Fusidic acid Fusidic acid sekarang ini tidak tersedia di United States, tapi diakui sebagai terapi first-line

di Eropa dan negara bagian lainnya. Fusidic acid telah dilaporkan dapat mengakibatkan resisten yang tinggi dengan persentase 32,5-50%. Penggunaan fusidic acid topikal dapat dilihat di bawah ini : Dewasa Fusidic acid 2% cream/salap 5 g 2-3 x sehari selama 7 hari. Anak- Anak Sama seperti orang dewasa

Dicloxacillin (Peridex)

Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo, namun akhirakhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retamapulin topikal karena diketahui retamapulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin.

Clindamycin 1% cream, lotion, foam dan gel 10 g 2-3 kali sehari. Obat ini digunakan pada beberapa infeksi MRSA. Gentamisin 0,1% salap atau krim 10 g 2-3 kali sehari selama 4 minggu. Obat ini telah banyak digunakan di beberapa negara untuk infeksi gram-positif oleh spesies Staphylococcus, termasuk impetigo dan pioderma

Hidrogen peroksida 1% krim, tersedia di banyak negara, dan telah dibandingkan mempunyai sifat bekterisidal tetapi masa kerjanya lebih panjang daripada hydrogen peroksida 1% larutan encer in vitro. Obat ini digunakan 2-3 x sehari selama 3 minggu. Meskipun potensi sensitisasinya rendah, tapi reaksi hipersensitifitas telah dilaporkan pada beberapa produk dengan campuran yang lainnya.

Tetrasiklin 3% salep 15 g 1 kali atau lebih per hari. Obat ini telah digunakan untuk lokal impetigo, tetapi jarang dianjurkan karena mempunyai potensi risiko terjadinya reaksi fotosensitifitas pada kulit.

Basitrasin atau Neosporin 250 iu salep 5 g beberapa kali sehari. Sekarang obat ini tidak begitu efektif. Meskipun kelihatannya obat ini bekerja, disebabkan kondisi yang tidak infeksi pada awalnya.

Neomisin 0,5% krim 5 g 2-3 kali sehari. Obat ini berkhasiat untuk kuman negatifGram. Di negara Barat dikatakan sering menyebabkan sensitisasi, menurut pengalaman penulis jarang

TERAPI SISTEMIK ATAU SECARA ORAL Pengobatan antibiotik sistemik diindikasikan untuk penyakit-peyakit kulit. Sefalosporin, penisilin semisintetik, atau kombinasi inhibitor laktamase umumnya merupakan digunakan sebagai terapi First line.

1) Anak Anak

Penisilin Penisilin V (fenoksimetil penisilin) : 7,5-12,5 mg/dosis 4 kali/hari a.c. Penisilin G : 25.000-50.000 U IM 1-2 x sehari

Dewasa : 250-500 mg 3-4 x sehari a.c. selama 10 hari

Dewasa : 600.000-1,2 juta U IM 1-2 x hari selama 7 hari Obat ini jarang dipakai karena tidak praktis, diberikan i.m. dengan dosis tinggi, dan makin sering terjadi syok anafilaktif. Benzathine penisilin G Anak-anak < 6 tahun : 600.000 U IM Anak-anak > 7 tahun : 1,2 juta U 2) Penisilin semisintetik (untuk Staphlococci yang kebal Penisilin) Cloxacillin Anak Anak : 10-25 mg/kgBB/dosis 4 x sehari a.c.

Dewasa : 250-500 mg 4 kali sehari a.c. selama 10 hari Dicloxacillin (Dycill, Dynapen) : 4-8 mg/kg/dosis (neonatus). <40 kg : 12,5-50 mg/kg/hari >40 kg : 125-500 mg/hari Mengikat satu atau lebih penisilin dengan protein, selain itu juga menghambat sintesis dinding sel. Digunakan untuk pengobatan infeksi akibat penisilin-produksi staphlococcus; kadang digunakan sebagai terapi jika diduga infeksi staphylococcus. Obat ini sangat efektif tapi kurang toleransi daripada cephalexin. 3) Anak Aminopenicililins Amoksisilin : 20 mg/kgBB

Dewasa : 250-500 mg 3-4 kali sehari a.c. selama 10 hari

Dewasa : 250-500 mg 3 kali/hari selama 8 hari.

Kelebihan obat ini dapat diberikan setelah makan. Juga cepat diabsorbsi dibandingkan ampisilin sehingga konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Anak Anak 4) Anak Amoxicillin plus asam klavulanat (-laktamase inhibitor) : 20 mg/kgBB/hari 3 kali/hari Ampicillin : 125-250 mg (5-10 tahun); 125 mg (2-5 tahun) 4 kali/hari. Sefalosporin Cephalexin (Keflex) : 40-50 mg/kgBB selama 10 hari Dewasa : 875/125 mg 2 kali/hari selama 10 hari

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari (sejam sebelum makan) selama 7-10 hari

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 10 hari Obat ini menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis dinding sel; bersifat bakterisidal dan efektif melawan secara cepat pembentukan dinding sel. Terutama aktif melawan bakteri di kulit; sering digunakan untuk memperbaiki stuktur kulit dan sebagai profilaksis pada prosedur minor. Merupakan obat pilihan untuk kasus yang banyak menimbulkan lesi, daerah yang terkena luas, atau terdapat limfadenopati regional. Anak 5) Anak Cephradine : 25-50 mg/kgBB selama 7-14 hari; tidak lebih dari 3g/hari. Sefadroksil ( dosis : 2 x 500 mg sehari per os). Eritromisin (EES, Erythrocin, Ery-Tab) : 30-50 mg/kgBB 4 kali/hari p.c. selama 7-14 hari; dosis ganda jika penyakit Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 7-14 hari; tidak lebih dari 4g/hari.

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari p.c. selama 10 hari bertambah berat. Menghambat pertumbuhan bakteri, diduga menghalangi uraian t-RNA peptida dari ribosom, menyebabkan sintesis protein dependen-RNA berhenti. Digunakan untuk pengobatan infeksi Staphylococcus dan Streptococcus. Biasanya terjadi resisten dan sering memberi rasa tak enak di

lambung. Pada anak-anak, umur, berat badan, dan hebatnya infeksi menentukkan dalam hal pemberian dosis. Obat ini juga diberikan pada orang alergi terhadap penisilin. 6) Klindamisin (Cleocin) 150-300 mg/hari selama 7-10 hari (treatment) Anak-anak lebih dari 1 bulan : 8-20 mg/kgBB/hari 3-4 kali/hari selama 10 hari. Efektif untuk infeksi kulit; mengikat subunit 50S ribosom serta mengganggu sintesis protein. Selain itu juga dapat digunakan untuk profilaksis impetigo. Antihistamin Jika gatal / pruritus sangat dikeluhkan, maka antihistamin dapat diberikan untuk meminimalkan terjadinya garukan. Menghindarkan trauma pada kulit dapat mencegah atau membatasi penyebaran impetigo secara autoinokulasi. Loratadin (Claritin) Nonsedatif dan secara selektif menghambat reseptor histamin H1. Dewasa : 10 mg/hari po Anak : <2 tahun : tidak dianjurkan 2-6 tahun : 5 mg/hari po >6 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa. Desloratadin (Clarinex) Obat ini merupakan antagonis selektif histamin trisiklik untuk reseptor H1 yang long-acting. Dapat menyembuhkan kongesti nasal dan efek sistemik pada alergi musim. Metabolisme utama dari loratadin adalah secara luas untuk mengaktifkan metabolit 3-hydroxydesloratadine. Dewasa : 5 mg/hari po Anak : <12 tahun : tidak dianjurkan >12 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa. Cetrizine (Zyrtec) Obat ini merupakan long acting selektif histamin H1 reseptor antagonis. Dewasa : 5-10 mg/hari po Anak : 6 bln-2 tahun : 2,5 mg/hari po

Dewasa : 150 mg/hari untuk 3 bulan (profilaksis)

2-5 tahun 6-11 tahun

: 2,5-5 mg/hari po : 5-10 mg/hari po

Hidroksin (Atarax, Vistaril) Merupakan reseptor H1 antagonis. Obat ini dapat menekan aktifitas histamin di area subkortikal pada CNS. Sering digunakan sebelum tidur karena mempunyai efek sedatif. Dewasa : 25-100 mg po Anak : <6 tahun : 2 mg/kgBB/hari po dibagi menjadi 3-4 dosis 6-12 tahun : 12,5-25 mg po dibagi menjadi 3-4 dosis.