LAPORAN HASIL TUTORIAL MODUL BERAT BADAN MENURUN KELOMPOK 1 A

Yuliana Nova Rukmala Dewi Resky Amalia Herman Nurfadlianty Mashuri Bunga Asia A. M Irsyad Sulkifli MB A. Ayu Andjani Mas Bagus Trijaya Daud Yusuf Andi Dika Gustri Febrianty Palisuri

110 207 0038 110 208 0096 110 210 0068 110 210 0134 110 210 0148 110 210 0149 110 210 0093 110 210 0085 110 210 00101 110 210 00116 110 210 00125

PEMBIMBING : dr. H. Hermiaty, M. Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 2012

Skenario II Seorang laki-laki umur 53 tahun, datang ke seorang dokter dengan keluhan berat badan menurun yang dialami sejak 7 bulan terakhir. Ia juga mengeluh akhirakhir ini selalu merasa lemas, lelah, dan selalu mengantuk. Setahun yang lalu ia didiagnosis menderita hipertensi pada saat menjalani pemeriksaan rutin untuk persiapan operasi batu kandung empedu. Kata Kunci : Laki-laki umur 53 tahun Berat badan menurun 7 bulan terakhir Selalu lemas, lelah, dan ngantuk Menderita hipertensi setahun lalu Pernah operasi kandung empedu

Pertanyaan : 1. Fisiologi organ terkait ! 2. Patomekanisme berat badan menurun ! 3. Jelaskan mekanisme dan hubungan antar gejala ! 4. Keterkaitan penyakit dahulu dan sekarang ! 5. Apa saja differential diagnosis dari skenario beserta penatalaksanaan dan komplikasi yang dapat terjadi ?

Jawaban : 1.Fisiologi organ yang terkait dengan skenario Hypothalamus Dimana hypothalamus berfungsi mengontrol pengeluaran hormon-hormon hipofisis anterior. Hormon-hormon yang dihasilkan oleh hypothalamus berupa releasing hormone dan inhibiting hormone. Hormon Thyrotropin-Releasing (TRH) Corticotropin-Releasing (CRH) Gonadotropin-Releasing (GnRH) Growth Hormone-Releasing Hormone Merangsang (GHRH) pertumbuhan pelepasan hormone pelepasan hormone Hormone Merangsang pengeluaran FSH dan LH Hormone Merangsang pengeluaran ACTH Efek Pada Hipofisis Anterior Hormone Merangsang pengeluaran TSH

Growth Hormone-Inhibiting Hormone Menghambat (GHIH) Prolactin-Releasing Hormone (PRH) Prolactin-Inhibiting Hormone (PIH) pertumbuhan

Merangsang pelepasan prolaktin Menghambat pelepasan prolaktin

Hypofisis atau pituitary Adalah kelenjar endokrin kecil yang terletak di rongga tulang di dasar otak tepat di bawah hypothalamus. Hypofisis dihubungkan dengan hypothalamus oleh sebuah tangkai penghubung tipis. Kelenjar hypofisis ini memiliki dua lobus yaitu hypofisis anterior (adenohypofisis) dan hypofisis posterior (neurohypofisis).

Adapun hormon-hormon yang disekresikan oleh hypofisis anterior yaitu:

Hormon Thyroid-stimulating hormone (TSH) Adenocorticotropic hormone (ACTH) Growth hormone (GH)

Fungsi Utama Hormon Merangsang sekresi T3 dan T4 Merangsang sekresi kortisol Merangsang pertumbuhan tulang dan jaringan mencakup lunak, efek metabolic protein,

anabolisme

mobilisasi lemak, dan penghematan glukosa (Pada tulang). Merangsang (Pada hati). sekresi somatomedin

2.

manifestasi klinis diabetes melitius dikaitkan dengan konsekuensi

metabolik defisiensi dan resistensi insulin. Jika terjadi hiperglikemia berat melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glukosuria yang akan meningkatkan diuresis osmotik yang berakibat pada poliuria. Karena glukosa hilang bersama urin, maka pasien akan mengalami keseimbangan kalori negatif dan penurunan berat badan. Efek lainnya dari resistensi insulin akan menyebabkan proses katabolisme protein berlangsung secara progresif sehingga terjadi penguraian protein-protein otot yang menyebabkan otot menjadi mengecil dan melemah serata berat badan pasien diabetes menjadi menurun

3.

Mekanisme gejala-gejala pada skenario :

Gejala dasar berdasarkan diabetes mellitus adalah hyperglikemia. Hyperglikemia bisa terjadi akibat destruksi sel ( DM tipe 1 ) dan akibat resistensi insulin karena berkurangnya ketanggapan reseptor sel sasaran terhadap insulin yang ada. Hyperglikemia ini mengakibatkan berbagai macam kelainan kompleks diantaranya a. karena kadar glukosa darah yang berlebihan dalam waktu yang lama akan mengakibatkan ginjal tidak mampu memfitrasi glukosa atau melebihi kapasitas tubulus ginjal untuk mereabsorbsi glukosa sehingga glukosa akan timbul di urin (glokusuria) b. glukosa yang berada dalam urin akan menimbulkan efek diuretik osmotik yang bersifat menarik air sehingga pasien cenderung merasa ingin sering berkemih (poliuria). C. cairan yang banyak keluar akan menimbulkan

dehidrasi d. yang pada gilirannya dapat meyebabkan mekanisme kompensasi berupa rasa haus yang berlebihan (polidipsi) e. cairan yang banyak keluar akan meningkatkan viskositas darah sehingga darah cenderung menjadi lebih kental yang pada gilirannya dapat menimbulkan gangguan sistemik akibat aliran darah yang berkurang (kegagalan sirkulasi) f. sel-sel otak yang kekurangan cairan akan menimbulkan penciutan yang dapat mengganggu fungsi system saraf. G. akibat dari hyperglikemia ini akan mengakibatkan sel tidak mendapat asupan nutrisi atau glukosa tidak bisa diubah menjadi glikogen sebagai simpanan sehingga terjadi proses glukoneogenesis yang bertujuan untuk menghasilkan ATP bagi sel yang justru akan memperparah hyperglikemia. H. glikoneogenesis juga terjadi akibat defisiensi insulin atau kelainan fungsi insulin. i. akibat defisiensi insulin atau kelainan fungsi insulin dapat mengakibatkan sintesis trigliserida menurun dan akan meningkatkan proses lipolisis. J. peningkatan asam lemak darah dapat digunakan sebagai sumber energy alternatif bagi sel yang tidak tergantung pada glukosa. K. peningkatan lipolisis akan menyebabkan pengeluaran berlebihan benda keton dalam darah sehingga menimbulkan ketosis. L. karena benda-benda keton ini mengandung asam asetoasetat maka timbul asisdosis metabolic atau yang dikenal dengan ketoasidosis diabetik yang ditandai oleh penurunan kadar HCO3 dan peningkatan ekshalasi CO2 pembentuk asam yang menyebabkan nafas pasien diabetes berbau seperti anggur. M. efek tidak adanya insulin akan menyebabkan proses katabolisme protein berlangsung secara progresif sehingga terjadi penguraian protein-protein otot yang menyebabkan otot menjadi mengecil dan melemah serata berat badan pasien diabetes menjadi menurun. N. kekurangan protein oto akan menyebabkan seorang penderita diabetes menjadi lemah karena proses kontraksi otot yang berkurang. O. akibat dari viskositas darah yang meningkat tadi akan menyebabkan penurunan aliran darah ke otak sehingga menyebabkalon seoramg penderita diabetes menjadi sering mengantuk. P. efek dari ketoasidosis diabetik sendiri akan menyebabkan koma diabetik yang menyebabkan kematian Q. proses lipolisis atau katabolisme trigliserida yang berlebihan akan mengakibatkan lipotoksisitas yang akan menyebabkan destruksi sel . R. lipolisis yang meningkat juga akan mengakibatkan kadar LDL dalam darah meningkat sehingga beresiko dapat melengket pada tunika intima vaskuler yang jika terlepas akan menyebabkan berbagai macam penyakit mikrovaskuler seperti stroke, infark miokard akut, sudden cardiac arrest, nefropati, neuropati, maupun retinopati diabetik. S. sedangkan pada penyakit gangguan makrovaskuler dapat bermanifestasi kaki diabtik karena jauhnya organ yang dituju oleh darah yang mengalami hyperviskositas. T. hyperglikemia juga dapat mengakibatkan glukotoksisitas yang juga dalam mengakibatkan destruksi sel .

Sedangkan mekanisme gejala pada penderita hypertiroidisme terjadi akibat tingginya kadar T3 dan T4 dalam aliran darah karena secara faal kita ketahui bahwa tiroid mempunyai banyak pengaruh terhadap metabolism, diantaranya a. efek pada laju metabolic basal akan mengakibtakan komsumsi O2 dan pengeluran energi dalam keadaan istirahat. Sehingga jika pada T3 dan T4 makin tinggi akan meningkatkan komsumsi O2 yang berlebihan sehingga menghasilkan efek kalorigenik yang berlebihan pula sehingga pasien cenderung merasa panas yang ditandai dengan keringat yang berlebihan akibat vasodilatasi vaskuler yang berlebihan. B. efek terhadap metabolism perantara yaitu dalam jumlah yang fisiologis hormon tiroid akan membantu proses perubahan glukosa menjadi glikogen tetapi jika terjadi peningkatan kadar hormone tiroid akan mengakibatkan proses katabolisme yang berlebihan sehingga berat badan pasien penderita hypertiroidisme cenderung menurun, proses katabolisme yang berlebihan akan menyebabkan seseorang kehilangan massa otot sehingga cenderung lemah dan mudah lelah. C. efek terhadap kardiovaskuler adalah hormone tiroid berperan dalam meningkatkan sensitifitas reseptor katekolamin di jantung. Sehingga pasien yang mengalami hypertiroidisme cenderung mengalami palpitasi karena ketanggapan jantung terhadap katekolamin bertambah. D. efek terhadap pertumbuhan SSP hormone tiroid berperan dalam pertumbuhan system saraf pusat sehingga pasien yang mengalami hipotiroidisme pada masa infant akan menyebabkan gangguan mental akibat degenerative dari system saraf. Pasien yang mengalami hypertiroidisme cenderung arogan, mudah marah, dan tersinggung.

4. hubungan riwayat hipertensi dan gejala yang ada Hipertensi merupakan salah satu tanda resistensi insulin. insulin berperan dalam menstimulasi system saraf simpatis sehingga meningkatkan reabsorbsi natrium di ginjal mempengaruhi transportasi kation dan menyebabkan hypertrofi vaskuler. Hypertensi merupakan salah satu faktor resiko dari komplikasi kronik diabetes mellitus diantaranya stroke, infark miokard akut, penyakit jantung kororner, dll.

5.Diferensial diagnosis GRAVES DISEASE Defenisi Graves disease adalah suatu penyakit yang ditandai dengan hipertiroidisme yang diakibatkan oleh hiperfungsi struma difus, oftalmopati infiltrate dan pada 5-10% kasus terjadi dermopati edematosa (miksedema terlokalisasi). Penyebab Penyebabnya tidak diketahui. Karena ini merupakan penyakit autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini dapat timbul tiba-tiba. Tidak diketahui mekanismenya secara pasti, kebanyakan dijumpai pada wanita. Reaksi silang tubuh terhadap penyakit virus mungkin merupakan salah satu penyebabnya ( mekanisme ini sama seperti postulat terjadinya diabetes mellitus tipe I).Obat-obatan tertentu yang digunakan untuk menekan produksi hormon kelenjar tiroid dan Kurang yodium dalam diet dan air minum yang berlangsung dalam kurun waktu yang cukup lama mungkin dapat menyebabkan penyakit ini. Walaupun etiologi penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran antibody terhadap reseptor TSH, yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyakit ini ditandai dengan peninggian penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

Patogenesis : - Suatu proses autoimun, diawali dengan reaksi antibodi-antibodi IgG terhadap sebagian reseptor TSH. Antibodi-antibodi anti-TSH terdiri dari : - Thyroid-stimulating antibody (TSAb), juga disebut thyroid stimulating immunoglobulin, yang merangsang peningkatan aktivitas adenilat siklase, meningkatkan kadar cAMP, dan meningkatkan aktivitas sel-sel epithelial tiroid.

- Thyropin-binding inhibitor immunoglobulin (TBII), yang berkaitan dengan reseptor TSH sehingga menyerupai kerja TSH atau menghambat aktivitas sel tiroid. - Asal mula produksi autoantibody ini tidak jelas, tetapi mungkin karena adanya defek pada fungsi sel T supresor spesifik-tiroid seperti yang diusulkan untuk tiroiditis Hashimoto, - Oftalmopati infiltrative juga mungkin asal mulanya adalah autoimun.

GambaranKlinis

Gejala dan tanda peningkatan metabolisme di segala sistem tubuh, mungkin terlihat jelas. Peningkatan metabolisme menyebabkan peningkatan kalori, karena itu masukkan kalori umumnya tidak mencukupi kebutuhan sehingga berat badan menurun. Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskuler terlihat dalam bentuk peningkatan sirkulasi darah dengan penambahan curah jantung sampai 2-3 kali normal, juga dalam istirahat. Irama nadi naik dan tekanan denyut bertambah sehingga menjadi pulses seler dan penderita mengalami takikardi dan palpitasi. Beban miokard, dan rangsangan persarafannya dapat meningkatkan kekacauan irama jantung berupa fibrilasi atrium Pada saluran cerna sekresi maupun peristalsis meningkat sehingga sering timbul diare. Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor, penderita bangun di waktu malam dan sering terganggu mimpi yang tidak karuan. Selain itu, penderita mengalami ketidakstabilan emosi, kegelisahan, kekacauan pikiran dan ketakutan yang tidak beralasan yang sangat mengganggu. Pada saluran nafas hipermetabolisme berupa dispnea dan takipnea yang tidak terlalu mengganggu. Kelemahan otot biasanya cukup mengganggu, demikian juga menoragia. Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun pada jaringan ikat di dalam rongga mata. Jaringan ikat dengan jaringan lemaknya menjadi hiperplasik sehingga bola mata terdorong keluar dan otot mata terjepit. Akibat terjadi eksoftalmus yang dapat menyebabkan rusaknya bola mata akibat keratitis.

Diagnosis

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan dari tanda dan gejala yang ada, dan dari hasil laboratorium berupa kadar dari hormon tiroid (tiroksin/ T4, triyodotironin/ T3) dan kadar dari tiroid stimulating hormone (TSH). Free T4 dan free T3 yang tinggi merupakan suatu petanda, sambil TSH memberikan negative feedback. Peningkatan ikatan protein iodium mungkin dapat terdeteksi. Struma yang besar kadang terlihat pada foto rontgen. Tiroid stimulating antibodi mungkin dapat terlihat pada pemeriksaan serologi.

Penatalaksanaan: Pengobatan terhadap Graves disease termasuk penggunaan obat-obat anti tiroid (OAT), yodium radioaktif dan tiroidektomi (eksisi pembedahan dari kelenjar tiroid). Pengobatan hipertiroid pada graves disease adalah dengan obat-obatan seperti methimazole atau propylthiouracil (PTU), yang akan menghambat produksi dari hormon tiroid, atau juga dengan yodium radioaktif . Pembedahan merupakan salah satu pilihan pengobatan, sebelum pembedahan pasien diobati dengan methimazole atau propylthiouracil (PTU). Beberapa ahli memberikan terapi kombinasi tiroksin dengan OAT dosis tinggi untuk menghambat produksi hormon tiroid namun pasien tetap dipertahankan eutiroid dengan pemberian tiroksin. Penambahan tiroksin selama terapi dengan OAT juga akan menurunkan produksi antibodi terhadap reseptor TSH dan frekuensi kambuhnya hipertiroid. Pengobatan dengan iodium radioaktif diindikasikan pada : pasien umur 35 tahun atau lebih, hipertiroid yang kambuh setelah dioperasi, gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT, tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan OAT dan pada adenoma toksik, goiter multinodular toksik. Digunakan I131 dengan dosis 5-12mCi per oral. Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroid. Indikasi operasi adalah :

1. Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan OAT 2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis tinggi. 3. Alergi terhadap OAT, pasien tidak bisa menerima iodium radioaktif. 4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.

5. Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

TUMOR HIPOFISIS Sekitar 10% di seluruh interkranial merupakan tumor hipofisis terutama terdapat pada usia 20-50 tahun insiden yang seimbang pada laki-laki dan wanita adenoma hipofisis terutama timbul pada lobus anterior hipofisis pada lobus posterior (neurohiposis) jarang terjadi tumor ini biasanya jinak Sebuah tumor yang membesar dapat menekan saraf optic yang lewat tepat diatasnya, menyebabkan sakit kepala dan gangguan penglihatan, seperti hilangnya sebagiang jangkauan pandang

MANIFESTASI KLINIS Defisiensi satu atau lebih hormone hipofisis Kelebihan hormon (terutama prolaktin, GH dan ACTH) Efek masa tumor (sakit kepala, hemianopsia bitemporal ) kekurangan darah di temporalnya Ditemukan secara tidak sengajah pada pameriksaan CT dan MRI

KLASIFIKASI Adenoma hipofisis biasanya pertumbuhanya lambat dan bersifat jinak. Berdasarkan ukurangnya mikroadenoma ( kurang dari 1 cm) dan makroadenoma

(lebih dari 1cm) fungsional lebih sering di temukan pada usia lebih mudah, non fungsional sebagai besar pada usia lebih tua

DIAGNOSIS Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seksama Review gambarn radiologis (terutama MRI) Penentuan ada tidaknya hipersekresis atau defisiensi hormone Korelasi antara temuan klinis, anatomis dan hormonal

PENGOBATAN Cara pengelolaan terbaik untuk tumor hipofisis , harus ditentukan secara komprehensif dengan memretimbangkan beberapa factor. Adanya gangguan endokrin terkait, besar dan ekspansi massa tumor, usia serta keadaan klinis pasien . Pilihan terapi: terapi medikamentosa primer (terapi supresis hormon dengan bromokriptin dan analog somatostatin) dan terapi subtitusi hormon (perioperatif dan post operatif) radiasi eksterna dan tingdakan bedah (adenomektoni) pada umumnya, pasien dengan tumor hipersekresi ACTH dan GH dilakukan terapi tindakan bedah . sedangkan untuk pasien dengan prolaktinoma pilihannya menjadi lebih sulit serta masih banyak silang pendapat. Terapi gen merupakan terapi alternatif yang dapat Tujuan utama pengobatan tumor hipofisis ialah

mengembalikan fungsi hipofisis senormal mungkin dan mencegah terjadinya kambuhan massa tumor. Tujuan lain adalah memperbaiki gangguan endokrin dan metabolik.dipertimbangkan di samping terapi klisik yang selama ini di laksanakan .

Diabetes Melitius A. Definisi Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein, lemak, dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long, 1996) Diabetes mellitus adalah penyakit karena kekurangan hormon insulin sehingga glukosa tidak dapat diolah tubuh dan kadar glukosa dalam darah meningkat lalu dikeluarkan kemih yang menjadi merasa manis (Ahmad Ramali, 2000) Diabetes mellitus adalah masalah yang mengancam hidup atau kasus darurat yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut (Mariyinn E. Donges, 2000) Diabetes mellitus adalah kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smletzer C. Suzanne, 2001).

B. Anatomi Fisiologi

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata rata 60 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus. Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu : (1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum. (2). Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah. Pulau pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar 300 m, terbanyak adalah yang besarnya 100 225 m. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 2 juta. Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu : (1). Sel sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 40 % ; memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai anti insulin like activity . (2). Sel sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 80 % , membuat insulin. (3). Sel sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 15 %, membuat somatostatin. Masing masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi. Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel. Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.

Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel sel otot, fibroblas dan sel lemak. C. Klasifikasi 1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) 2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM) 3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya 4. Diabetes mellitus gestasional (GDM) D. Etiologi DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. 2. Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. E. Patofisiologi Diabetes Melitus (Brunner & Suddarth, 2002) 1. Diabetes Tipe I Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel ? pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut diekskresikan dalam urin (glukosuria). Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Pasien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi). 2. Diabetes Tipe II Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan

reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-sel ? tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat danterjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes tipe II, namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikan, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur. 3. Diabetes Gestasional Terjadi pada wanita yang tidak menderita diabetes sebelum kehamilannya. Hiperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-hormon plasenta. Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang menderita diabetes gestasional akan kembali normal.

F. Manifestasi Klinis Diagnosis DM Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) ditandai dengan adanya gejala berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impoteni pada pria serta pruritus vulva pada wanita.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DIABETES MELITUS Tujuan Pengelolaan DM Secara Umum Hilangnya tanda dan keluhan DM dan mempertahankan kenyamanan dan kesehatan Tercegahya dan terhambatnya neuropati progresifitas tujuan komplikasi akhir untuk

mikroangioopati,

makroangiopati,

dengan

menurunkan morbiditas dan mortalitas. Untuk itu dilakukan: Pengendalian hiperglikemi, tekanan darah, berat badan, dan lipid, melalui pengeloaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan prilaku. LANGKAH LANGKAH YANG PERLU DILAKUKAN PADA

PENGELOLAAN PASIEN DM (Konsensus Perkeni, 2002) Anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap

Evaluasi medis khusus diabetes pada pertemuan awal Anamnesis keluhan hiperglikemi dan komplikasi Pemeriksaan fisik tiap kali pertemuan : TB,BB, TD (diperiksa pada posisi tidur dan duduk) Tanda neuropati Mata Gimul Keadaan kaki (termasuk rabaan nadi kaki) kulit dan kuku Laboratorium : Hb, leukosit, LED GDP dan GPP Urinalisis rutin Pemeriksaan laboratorium tambahan yang disarankan, tergantung fasilitas yang tersedia : HbA1c (glycosilated haemoglobin) Mikroalbuminuri Kreatinin Albumin/termasuk SGPT Kolesterol total, HDL, LDL dan trigliserida

EKG Ro thorax Funduskopi Pilar Pengelolaan DM Edukasi Perencanaan makan Latihan Jasmani Intervensi farmakologis

1. EDUKASI Pendekatan tim (perawat edukator diabetes, dokter, ahli gizi, podiatris, psikiatris dan pekerja sosial) Komunikasi tim yang baik diperlukan untuk mencegah kebingungan Salah satu metode edukasi tim: Burger Materi Edukasi: Pengetahuan tentang patofisiologi DM. Komplikasi dan pencegahan komplikasi Diet Olah raga OHO dan insulin (termasuk cara penyuntikan insulin) Perawatan kaki Follow up care Penanganan hipo dan hiperglikemi PGDM (Pemeriksaan Gula Darah Mandiri) Perawatan diri dikala sakit Melakukan perjalanan jauh pasien

2. PERENCANAAN MAKAN Merupakan salah satu pilar penanganan pasien DM tipe Prinsip: Harus disesuaikan dengan kebiasaan tiap individu Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, stutus gizi, umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani

Jumlah kalori yang masuk lebih penting dari pada jenis asal kalori Menghitung kebutuhan kalori dengan menggunakan: Rumus Broca (yang dipakai di klinik) BBI=(TB-100)-10% Status gizi: BB kurang BB<90%BBI BB normal BB90-110%BBI BB lebih BB110-120%BBI BB gemuk BB>120% BBi IMT (Index Massa Tubuh) 3. PERENCANAAN MAKAN Contoh perhitungan Kalori dengan rumus Broca: BBI=(TB-100)-10% dikalikan dengan kebutuhan kalori untuk metabolisme basal (30kkal/kgBB untuk pria;24 kkal/kgBB untuk wanita) Penambahan: 10-30% aktifitas 20% stress akut Koreksi bila gemuk Makanan dibagi atas 3 porsi besar: pagi (20%), siang(30%), sore (25%) dan sisa untuk snack diantara makan pagi siang dan siang-sore. Selanjutnya perubahan disesuaikan dengan pola makan pasien. Standar yang dianjurkan untuk komposisi makanan: KH 60-70% Protein 10-15% Lemak 20-25% PERENCANAAN MAKAN KH diklasifikasikan berdasarkan efeknya terhadap peningkatan glukosa (Index glikemik): Lambat (a.l. roti whole grain, nasi, kentang, cereal, apel) Sedang Cepat

Untuk mencegah peningkatkan glukosa secara cepat maka dipilih makanan dengan index glikemik lambat Gula murni tidak perlu dihindari 4. LATIHAN JASMANI Manfaat olah raga bagi pasien DM: Meningkatkan kontrol GD Menurunkan resiko penyakit KV, jika dilakukan minimal 30 menit,34kali/minggu sampai HR mencapai 220-umur/menit Menurunkan BB Menimbulkan kegembiraan Sebelum melakukan olah raga, pasien DM: Melakukan evaluasi medis Diidentifikasi kemungkinan adanya masalah mikro dan makroangiopati yang akan bertambah buruk dengan olah raga Jenis olah raga: Rekreasional maupun profesional sport boleh dilakukan oleh pasien DM Hindari olah raga dengan kontak tubuh Informasi yang perlu disampaikan pada pasien Cek gula darah sebelum olah raga, cek apakah butuh tambahan glukosa LATIHAN JASMANI Hindari dehidarasi, minum 500cc Diperlukan teman selama berolah raga Pakai selalu tanda pengenal sebagai diabetisi Selalu bawa makanan sumber glukosa cepat:permen, jelly Makan snack sebelum mulai Jangan olah raga jika merasa tak enak badan Gunakan alas kaki yang baik 5. INTERVENSI FARMAKOLOGIS Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran kadar glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani Intervensi Farmakologis meliputi:

OHO (Obat Hipoglikemik Oral) Insulin OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL Lokasi kerja OHO pada tubuh OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL Digolongkan berdasarkan cara kerjanya:

Pemicu Penambah

sekresi sensitifitas

insulin/secretagogue terhadap insulin:

(Sulfonilurea Metformin dan

dan

Glinit)

Tiazolidindion.

Penghambat absorbsi glukosa:penghambat oksidase alfa SULFONILUREA Bekerja dengan cara meningkatkan sekresi insulin. Semua Sulfonilurea meningkatkan berat badan dan beresiko menyebabkan hipoglikemi . Menurunkan GDP sampai 5070 mg/dl dan menurunkan HbA1c sampai 0.81.7% Semua obat menyebabkan hipoglikemi berat, maka dosis yang diberikan sekecil mungkin dan harus dimonitor GDP sampai 110-140mg/dL. Generasi pertama (Tolbutamide, Acetohexamide, Tolazamide, and

Chlorpropamide) sudah tidak digunakan lagi (terutama di US) karena meningkatkan reaksi obat dengan obat lain.

sangat kuat efek hipoglikeminya (Chlorpropamide): hanya dimetabolisme pada pasien gangguan ginjalterakumulasi memanjang pada ginjalsebagian dan menyebabkan berat

hipoglikemi TIAZOLIDINDION

Contoh:Troglitazone Maret(Rezulin), rosiglitazone (Avandia) and pioglitazone (Actos). 2000 Troglitazone ditarik dari pasaran US karena terbukti menyebabkan 60 laporan hepatotoksik.

Bekerja dengan cara meningkatkan sensitifitas insulin pada jaringan otot dan adipose dan sedikit menghambat produksi glukosa di hati. Relatif aman untuk pasien gangguan ginjal karena dimetabolisme di hati dan dikeluarkan melalui feses. Penggunaan pada pasien gangguan hati dapat

menyebabkan akumulasi Tiazolidindion, kontra indikasi untuk CHF fc III dan IVTerjadi sedikit peningkatan volume plasma pada penggunaan obat ini PENGHAMBAT GLUKOSIDASE ALFA/GLUKOSIDASE INHIBITORS Generik:Acarbose (Glucobay) lansung menurunkan GDPP.Bekerja dengan cara menghambat absorbsi karbohidrat pada usus halus .Absorbsi dextrins, maltose, sucrose, and KH tergangu dengan pemberian Acarbose tetapi tidak menghambat penyerapan glucose Dimakan bersamaan suapan pertama Pengobatan dengan Arcabose dapat menurunkan GDP sampai 3540 mg/dl dan HbA1c sampai 0.40.7%. Terapi Acarbose tidak menyebabkan peingkatan berat badan atau hipoglikemi (karena hanya berefek lokal). KI: gangguan hepar, ginjal (keatinin>2mg/dl) dan GI Efek samping: peningkatan flatus, nyeri abdominal, dan diare. BIGUANID Mekanisme kerja terutama menurunkan pengeluaran glukosa hati. Mampu meningkatkan sensitifitas terhadap insulin dengan meningkatkan aktifitas reseptor insulin tirosin kinase, meingkatkan sistesis glikogen dan meningkatkan transport GLUT $4 transporter ke dalam plasma membran. Contoh: Metformin. Mampu menurunkan GDP sampai 5070 mg/dl dan the HbA1c sampai 1.41.8%. Tidak begitu berbahaya dalam menyebabkan hipoglikemi. Efek samping yang sering terjadi: ketidak nyamanan GI dan mual. Hampir 0.03 kasus/1,000 pasientahun, mengalami asidosis laktat terutama pada pasien yang mengalami renal insufisiensi dan gangguan hati dan lactose.

Metformin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan kreatinin >1.5 mg/dl. Baik digunakan bagi pasien gemuk. TERAPI KOMBINASI INSULIN Cara kerja Insulin: Fungsi utama mengkounter hormon peningkat glukosa dan mempertahankan gula darah normal, menstimulasi lipogenesis, menurunkan

lipolisis dan meningkatkan transport asam amino ke dalam sel, menstimulasi pertumbuhan, sintesis DNA dan replikasi sel.

Indikasi terapi insulin: DM tipe 1/IDDM DM tipe 2/NIDDM yang tidak berespon dengan pengobatan OHO DM tipe 2 dengan stress Penurunan BB yang cepat Ketoasidosis diabetic INSULIN Penyuntikan: subkutan dan vena (dalam keadaan akut) Lokasi subkutan, KRITERIA PENGENDALIAN DMPENANGANAN DM DENGAN

KOMPLIKASI DIABETES DAN HIPERTENSI Indikasi pengobatan: TD sistolik lebih atau sama dengan 130mmHg dan TD diastolik lebih sama dengan 90mmHg Pengelolaan Non farmakologis: modifikasi gaya hidup. Menurunkan BB, OR, menghendtikan rokok dan mengurangi konsumsi garam Farmakologis: Hal yang perlu diperhatikan dalam memilih OAH (Obat Anti Hipertensi)): Pengaruh OAH pada profil lipid Pengaruh OAH pada metabolisme glukosa Pengaruh OAH terhadap resisensi insulin Pengaruh OAH terhadap hipoglikemi PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI Obat Anti Hipertensi yang dianjurkan: Penghambat ACE (memperbaiki mikroalbuminuria) Penyekat reseptor angiotensin II Penyekat reseptor beta, selektif, dosis rendah Diuretik dosis rendah (dalam jangka panjang memperburuk toleransi glukosa) Penghambat alfa

Antagonis kalsium golongan non dihidropiridin PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI Nefropati Diabetik Diagnosis: jika terdapat kadar albumin urin lebih atau sama dengan 30mg pada 23 kali pemeriksaan dalam jangka waktu 3-6 bulan tanpa penyebab albuminuria lain (aktivitas fisik berat, ISK, gagal jantung, hipertensi berat, demam tinggi) Penatalaksanaan: Kendalikan gd Kendaikan TD Diet protein 0.8gr/hr Libatkan ahli nefrologi jika serum kreatinin telah mencapai lebih atau sama dengan 2.0mg/dl

PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI DM DENGAN GANGGUAN FUNGSI EREKSI DE (Disfungsi Ereksi) akibat dari neuropati otonom, angiopati dan problem psikis tanyakan pada saat pengkajianDE sumber kecemasan tapi jarang disampaikan pasien Diagnosis DE menggunakan International Index of Erectil Function. Pengobatan lini pertama: terapi psikoseksual, obat oral (sildenafil) Obat Obat DM 1. Kalsium Hyperglycemia fungsi : menormalkan kerja pankreas untuk menghasilkan insulin cara minum : - diminum setelah makan, dengan air hangat (60-70 derajat) - khusus untuk usia > 12 th - yang belum terbiasa perlu bertahap, termasuk penderita ginjal : * 7-10 hari pertama : pagi 1/2 sachet, sore 1/2 sachet * selanjutnya 2x1 sachet/hari 2. Chitosan

fungsi : - menurunkan kadar gula darah dan menyembuhkan luka (untuk luka dapat - menurunkan kadar kolesterol karena sifatnya yang mengikat - meningkatkan fungsi hati - memperkuat kekebalan tubuh - memperkuat daya serang sel tubuh terhadap sel kanker cara minum : - 2x2 kapsul/hari, dengan air hangat - sebaiknya diminum 1 jam sebelum atau setelah makan maupun produk lain karena sifatnya mengikat tidak untuk dikonsumsi anak-anak dan ibu hamil 3. Diacont fungsi : - menurunkan kadar gula darah - detoxifikasi racun dalam darah dan meningkatkan sistim imun - memperbaiki fungsi kerja limpa (pankreas) agar menghasilkan insulin -mengontrol nafsu makan yang berlebihan - mencegah terjadinya infeksi pada kulit cara minum : 2x2 kapsul/hari setelah makan ditabur)

Referensi

Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Lauralee Sherwood edisi 6 halaman 757-760 Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Lauralee Sherwood edisi 6 halaman 782 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III halaman 1896-1898 Patofisiologi volume 2, edisi 6, halaman 1229 Buku saku dasar patologi robbins, edisi 5, halaman 665-667