LAPORAN PENDAHULUAN CHOLELITHIASIS DAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

Oleh: XXXXXXX

PROGRAM STUDI ILMU KEPERRAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 20111

CHOLELITHIASIS A. DEFINISI Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan empedu yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis tidak lazim dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda, tapi insidenya semakin sering pada individu yang berusia di atas 40 tahun dan semakin meningkat pada usia 75 tahun satu dari tiga orang akan memiliki batu empedu. (KMB: 1205). B. ETIOLOGI Penyebab dari cholelitiasis adalah karena adanya batu dalam kandung empedu yang sebagian besar tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol. Selain itu, juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein. Macam-macam batu yang terbentuk antara lain: 1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena: kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu. Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu empedu: a. Infeksi kandung empedu b. Usia yang bertambah c. Obesitas d. Wanita e. Kurang makan sayur f. Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol 2. Batu pigmen empedu: a. Batu pigemen hitam Terbentuk didalam empedu dan disertai hemolisis kronik / sirosis hepatis tanpa infeksi. b. Batu pigmen coklat Bentuk lebih besar, berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi. 3. Batu saluran empedu (camppuran antara kolesterol dan pigmen) Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermitten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.

C. PATOFISIOLOGI Etiologi batu empedu / kolelitiasis masih belum diketahui secara pasti namun faktor predisposisi yang terpenting adalah obesitas, multiparietas, pertambahan usia, jenis kelamin perempuan, ingesti makanan segera yang mengandung kalori rendah / lemak rendah (puasa), genetik dan beberapa kondisi klinis seperti gangguan metabolisme, statis empedu, infeksi kandung empedu, DM, sirosis hati, pankreatitis, kanker kandung empedu, dan penyakit reasi ileum. Pada umumnyya btu empedu dibagi menjadi 3 macam yaitu: tipe kolesterol, tipe pigmen empedu dan tipe campuran (kolesterol dan pigmen empedu) / batu saluran empedu. Tipe kolesterol disebabkan oleh adanya proses degenerasi dan adanya penyakit hati. Ketika hati mengalami kerusakan maka terjadi penurunan fungsi hati. Penurunan fungsi hati ini menyebabkan penyakit gastrointestinal dan gangguan metabolisme, sehingga terjadi malabsorbsi garam empedu dan penurunan sintesis / pembentukan asam empedu. Pada keadaan ini menyebabkan peningkatan sintesis kolesterol. Kolesterol ini akan mengakibatkan supersaturasi (keejenuhan) getah empedu yang dapat mengiritasi kendung empedu. Kandung empedu mengalami peradangan kemudian kolesterol keluar dari getah empedu sehingga meenyebabkan pengendapan kolesterol dan membentuk batu empedu. Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan dalah satu dari keempat anion ini: bilirubinat, karbonat, fosfat, dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya enzim glukorinil transferase tersebut yang akan mengakibakan presipitasi / pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak, sehingga lama kelamaan akan terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi. Gejala kolelitiasis dapat terjadi akut / kronis dan terjadinya ggangguan epigasrium jika makan makanan yang berlemak, seperti: rsa penuh diperut, distensi abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan attas. Rasa nyeri hebat dan kolik bilier terjadi jika duktus sistikus tersumbat batu. Maka kandung empedu akan mengalami distendi kemudian akan infeksi sehinggga teraba massa pada kuadran 1 yang menimbulkan nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga menyebabkan rasa gelisah dann tidak menemukan posisi yang nyaman. Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis makan makanan berlemak yang disertai rasa mual dan ingin muntah dan pagi hari karena metabolisme di kandung empedu akan meningkat. Gejala mual dan muntah dimulai ketika ada rangsangan mual yang diakibatkan dari adanya obstruksi saluran empedu sehingga mengakibatkan alir balik cairan empedu ke hepar

(bilirubin, garam empedu dan kolesterol) menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar hepatobilier yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT, menyebabkan peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat irtatif dsaluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan eristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan terahan dilambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata dan pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkonan serta neuron-neuron moorik spinalis ke otot-otot abdomenn dan diafragma sehingga mnyebabkan muntah. Apabila saraf simpatis teraktifasi akan menyebabkan akumulasi gas di usus sistem pencernaan yang mnyebabkan rasa penuh dengan gas maka terjadilah kembung. Batu empedu menyebabkan obstruksi salurran empedu dan mengakibatkan eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) menurun segingga feses tidak diwarnai oleh pigmen empedu dan feses akan berwarna pucat kelabu dan lengket seperti dampul yang disebut clay colored. Selain mengakibatkan peningkatan blirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sistem sirkulasi sehingga terjadi filtrasi ooleh ginjal yang menyebabkan bilirubin dieksresikan oleh ginjal sehingga urin bahkan kecoklatan. Selain itu konsistensi dari BAB menjadi agak keras sehingga menyebabkan konstipasi dan juga BAK akan menjadi sedikit bahkkan eneuresis. Batu empedu juga menyebabkan terjadinya infeksi. Batu empedu yang migrasi ke duktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menyebabkan iritan zat kimia dan menyebabkan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul akan memberikan gambaran klinis kolelitiasis akut dan kronis. Infeksi bakteri disaluran empedu dapat juga memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dan meningkatkan deskumasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus mningkatkan vikositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembenukan batu empedu daripada infeksi yang menyebabkan pembentukan batu. Terjadinya infeksi juga bisa diakibatkan dari efek prosedur invasif yaitu: operasi pengangkatan batu empedu / kolesistektomi. Akibat adanya inkontinuitas jaringan pasca bedah dan juga perawatan luka yang tidak steril dan rutin.

D. GEJALA KLINIS Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut. GEJALA AKUT TANDA : TANDA: GEJALA KRONIS

1. Epigastrium kanan terasa nyeri dan 1. Biasanya tak tampak gambaran pada spasme abdomen 2. Usaha inspirasi dalam waktu diraba 2. Kadang terdapat nyeri di kwadran pada kwadran kanan atas kanan atas 3. Kandung empedu membesar dan nyeri 4. Ikterus ringan GEJALA: 1. Rasa nyeri (kolik empedu) yang Menetap 2. Mual dan muntah 3. Febris (38,5 C) GEJALA: 1. Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan 2. Nausea dan muntah 3. Intoleransi dengan makanan berlemak 4. Flatulensi 5. Eruktasi (bersendawa)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes laboratorium : 1. 2. 3. 4. mnt). 5. 6. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik) untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum. Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu). Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl). Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml). Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena

obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6

7. 8. 9. 10.

PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu, Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran

untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas. sistim billiar. obstruksi/obstruksi joundice. pada saluran atau pembesaran pada gallblader. F. PENATALAKSANAAN UMUM a. Non Bedah Tujuan utamanya adalah untuk mengurangi episode akut nyeri kandung empedu dan kolesistisis melalui penatalaksanaan pendukung serta diet, dan untuk menghilangkan penyebab kolesistisis melalui farmakoterapi, prosedur endoskopik serta intervensi bedah 1. Therapi Konservatif Pendukung diit : Cairan rendah lemak Cairan Infus Pengisapan Nasogastrik Analgetik Antibiotik Istirahat 2. Farmako Therapi Pemberian melarutkan asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari

kolesterol.mekanisme kerjanya adalah menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehingga terjadi desaturasi getah empedu.batu yang sudah ada dapat dikurangi besarnya,batu yang kecil dilarutkan dan yang kecil dicegah pembentukanya.
3. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan

Diantaranya adalah dengan mengunakan metode : Pelarutan batu empedu Pengangkatan non bedah : biasanya dilakukan untuk mengeluarkan batu yang belum terangkat ketika kolesistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus.

Prosedur pertama : denga mmasukan kateter dan jarring yang terpasang disisipkan lewat saluran T- tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T-tube Prosedur kedua adalah endoskop ERCP Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL) 4. Therapy a. Ranitidin Komposisi : Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg, 300 mg/tablet, 50 mg/ml injeksi. Indikasi : ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina, ulkus duodenum, hiperekresi asam lambung ( Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat mengatasi rasa mual dan muntah / anti emetik). Perhatian : pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinoma lambung, dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil.
b. Buscopan (analgetik /anti nyeri)

Komposisi : Hiosina N-bultilbromida 10 mg/tablet, 20 mg/ml injeksi Indikasi : Gangguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih wanita. Kontraindikasi : Glaukoma hipertrofiprostat. c. Buscopan Plus Komposisi : Hiosina N-butilbromida 10 mg, parasetamol 500 mg,. Indikasi : Nyeri paroksimal pada penyakit usus dan lambung, nyeri spastik pada saluran uriner, bilier, dan organ genital wanita. d. NaCl NaCl 0,9 % berisi Sodium Clorida / Natrium Clorida yang dimana kandungan osmolalitasnya sama dengan osmolalitas yang ada di dalam plasma tubuh. NaCl 3 % berisi Sodium Clorida / Natrium Clorida tetapi kandungan osmolalitasnya lebih tinggi dibanding osmolalitas yang ada dalam plasma tubuh. a) Penatalaksanaan bedah Pembedahan Cholesistektomy Dalam prosedur ini kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi.ini adalah tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis, baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif . b) Penatalaksanaan Diet

Pada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel sel hepatik mensintesis kolesterol dari metabolisme lemak, sehingga klien dianjurkan/ dibatasi dengan makanan cair rendah lemak. Menghindari kolesterol yang tinggi terutama yang berasal dari lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan seperti : buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi / teh. G. KOMPLIKASI Komplikasi dari kolelitiasis diantaranya adalah :
a. Empiema kandung empedu, terjadi akibat perkembangan kolessistitis akut denga

sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat disertai kuman kuman pebentuk pus.
b. Hidrops atau mukokel kandung empedu terjadi akibat sumbatan berkepanjangan

duktus sitikus.
c. Gangren, gangrene kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis

jaringan berbercak atau total.

d. Ferforasi :ferforasi local biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang

ditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu.ferforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi mengakibatkan kematian sekitar 30% e. Pembentukan fistula
f. Ileus batu empedu : obstruksi intestinal mekanik yang diakibatkan oleh lintasan batu

empedu yang besar kedalam lumen usus. g. Empedu limau (susu kalsium) dan kandung empedu porcelain. (sumber: Buku prinsip-prinsip penyakit dalam hal: 1694) H. ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian Aktivitas dan istirahat: Subyektif : kelemahan Obyektif : kelelahan Sirkulasi : Obyektif : Takikardia, Diaphoresis Eliminasi : Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces

Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat . Makan / minum (cairan) Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit. Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas. Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi. Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn). Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia. Obyektif : Kegemukan. Kehilangan berat badan (kurus). Nyeri/ Kenyamanan : Subyektif : Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu. Nyeri apigastrium setelah makan. Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit. Obyektif : Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+). Respirasi : Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman. Keamanan : Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ). Belajar mengajar : Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah. b. Prioritas Perawatan : Meningkatkan fungsi pernafasan. Mencegah komplikasi. Memberi pengobatan c. Tujuan Asuhan Perawatan : informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan

Ventilasi/oksigenasi yang adekwat. Mencegah/mengurangi komplikasi. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan d. Diagnosa Perawatan: Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan : Takipneu Perubahan pernafasan Penurunan vital kapasitas. Pernafasan tambahan Batuk terus menerus Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Kehilangan cairan dari nasogastrik. Muntah. Pembatasan intake Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan Pemasanagan drainase T Tube. Perubahan metabolisme. Pengaruh bahan kimia (empedu) ditandai dengan : adanya gangguan kulit. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan : Menanyakan kembali tentang imformasi. Mis Interpretasi imformasi. Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi. ditandai : . pernyataan yang salah. . permintaan terhadap informasi. . Tidak mengikuti instruksi.

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart.2001.Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.Jakarta : EGC Harisson 2000.Prinsip-Prinsip ilmu penyakit dalam vol 4. Jakarta : EGC Robins Kumar. Buku ajar Patologi II, edisi 4.jakarta : EGC Guyton & Hall,Buku ajar Fisiollogi Kedokteran .jakarta : EGC Diagnosa Keperawatan Nanda Johnson,Marion,dkk. 2000. Nurcing Outcomes Classification (NOC). Mosby Mcclockey C, Joanne, Gloria M Bulechek. 1996. Nurcing Intervention Classification (NIC). Mosby