BAB III DISKUSI KASUS Berdasarkan pertimbangan dan alasan maka tidakan dan pengobatan yang diberikan dari

awal sampai akhir operasi adalah sebagai berikut : I. Premedikasi Premedikasi berupa ondansentron 4 mg i.v . Ondansentron merupakan suatu antagonis selektif dan bersifat kompetitif terhadap reseptor 5-HT3 , dengan cara menghambat aktivasi aferen-aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks muntah pasca operasi .

II.

Tindakan Anestesi Pada kasus ini dipilih teknik anestesi regional menggunakan Bupivacain 15 mg. Teknik anestesi regional (spinal) dipilih karena tindakan pembedahan seksio sesarea dilakukan pada abdomen bagian bawah. Selain itu,hal yang menjadi pertimbangan dalam pemilihan teknik ini adalah pada ibu hamil terjadi perubahan fisiologi pada sistem gastrointestinal yaitu pengosongan lambung menjadi lebih lambat dan tekanan intragastrik meningkat sehingga lebih mudah terjadi regurgitasi. Makanya apabila dilakukan teknik intubasi akan mengakibatkan aspirasi. Selain itu juga, terjadi perubahan sistem traktus respiratorius pada ibu hamil dimana terjadi vaskularisasi mukosa traktus respiratorius meningkat sehingga ada kecenderungan terjadi mukosa laring udem dan menyulitkan proses intubasi. Dengan anestesi spinal pada seksio sesarea didapatkan keuntungan ganda yaitu pada ibu dan bayinya.

III.

Pemilihan Obat Anestesi Bupivacain dipilih karena sifatnya yang hiperbarik yaitu mempunyai berat jenis 1.027 dengan dosis 5-15 mg. Berat jenis cairan serebrospinalis pada suhu 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Bupivacain memiliki berat jenis lebih besar dari CSS dan disebut hiperbarik dan pada saat awal penyebarannya di ruang sub-arachnoid, sangat dipengaruhi oleh gravitasi. Hal ini menyebabkan obat juga akan ikut turun ke bawah saat kaki pasien direndahkan dan menurunkan risiko total blok. Pemilihan Bupivacain 15 mg juga dikaitkan dengan fisiologi ibu hamil. Pada saat hamil, aliran balik vena pada vena cava inferior tertekan sehingga mengakibatkan aliran darah ke atas tertahan lalu menyebabkan terjadi pelebaran pembuluh darah di medulla spinalis. Akhirnya pelebaran pembuluh darah di medulla spinalis tadi membuat ruangannya menjadi kecil . Jadi apabila volume cairan yang diberikan terlalu banyak menyebabkan bloknya akan menjadi tinggi dan dapat mengakibatkan total blok. Mekanisme kerja Bupivacaine adalah mencegah konduksi ransang saraf dengan menghambat aliran ion,memperlambatkan perambatan ransang saraf, meningkatkan ambang eksitasi electron dan menurunkan kenaikan potensial aksi. Durasi analgetik obat ini adalah selama 2-3 jam dan disuntik di daerah L3-L4. Selain itu, Bupivacaine spinal turut menghasilkan relaksasi muskular yang cukup pada ektrimitas bawah selama 2-2,5 jam.

Beberapa macam obat lain juga diberikan selama operasi berlangsung sebagai berikut : Induxin 10 iu drip ,digunakan untuk menginduksi persalinan dan mengatasi perdarahan uterus pasca partum.

Pospargine 0.2 mg bolus digunakan untuk mencegah dan mengobati pendarahan uterus karena pembedahan sesarea.

Ketorolac 30 mg bolus , digunakan sebagai analgetik non opioid untuk mencegah nyeri pasca pembedahan.

Tramadol 100 mg drip, diguakan sebagai analgetik narkotik untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat serta nyeri pasca pembedahan.

Ceftriaxone 1 gram bolus, adalah obat antibiotik golongan sefalosforin dengan spectrum luas yang membunuh bakteri gram positif dan gram negatif dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri. Ceftriaxone juga didistribusikan hanya sedikit didalam air susu ibu berbanding antibiotik yang lain.

IV.

Terapi Cairan Pasien diberikan infus ringer laktat 1500 ml. Ringer laktat adalah cairan dengan osmolaritas mendekati serum sebesar 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di

dalam pembuluh darah. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan. Terapi ini bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi dimana terjadi kekurangan cairan tubuh sehingga tekanan darah terus menurun. Tidak ada interaksi dengan makanan atau obat lain sehingga pemberian infus ini aman untuk digunakan.

1. Kebutuhan cairan basal : 4 ml/kgbb/jam untuk 10 kg pertama :4x10=40 2 ml/kgbb/jam untuk 10 kg kedua :2x10=20 1 ml/kgbb/jam untuk sisa berat badan :1x54=54 Total :114cc 2. Kebutuhan cairan operasi Operasi sedang x BB =6 ml x 74 = 444cc 3. Kebutuhan cairan puasa Lama jam puasa x kebutuhan cairan basal = 6x114=684cc

Kebutuhan cairan basal + kebutuhan cairan operasi +50% kebutuhan cairan puasa = 1242 cc

V.

Persarafan Uterus Inervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk sebahagian terdiri atas sistem parasimpatetik dan sistem persarafan serebrospinal. Bagian dari sistem persarafan parasimpatetik berada di dalam panggul, di sebelah kiri dan kanan di depan os sacrum yang berasal dari cabang persarafan sacral 2,3,4 kemudian memasuki pleksus Frankenhauser. Bagian jaras saraf dari sistem persarafan simpatetik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus prasakralis melewati bagian depannya bifurkasio aortae dan promontorium, kemudian membagi dua menjadi bagian kanan dan kiri serta menuju ke bawah (pleksus frankenhauser). Serabut-serabut saraf dari kedua sistem persarafan tersebut memberikan inervasi pada lapisan miometrium dan endometrium . Kedua-

duanya mengandung unsur persarafan motorik dan sensorik serta bekerja dengan sifat antagonistik. Serabut persarafan simpatetik memberikan efek kontraksi dan

vasokonstriksi sedangkan serabut persarafan parasimpatetik mencegah kontraksi atau menimbulkan relaksasi atau vasodilatasi. Jaras persarafan yang berasal dari jaras-jaras saraf torakal 11 dan 12 mengandung sistem persarafan sensorik dari uterus dan dapat meneruskan perasaan sakit dari uterus ke pusat saraf yaitu otak. Aliran listrik persarafan sensorik dari serviks uteri dan bagian atas vagina melalui jaras-jaras sakral 2,3 dan 4. Sedangkan dari bagian bawah vagina melalui nervus pudendus dan nervus ileoinguinalis.

Prosedur

a. Persiapan 1. 2. Sama dengan persiapan general anestesi Persiapan pasien 3. Informed consent Pasang monitor Pre load RL/NS 15 ml/kgBB

Alat dan obat Spinal nedle G 25-29 Spuit 3 cc/5cc/10cc

Lidokain 5% hiperbarik ,Bupivacaine Efedrin, SA Petidin, katapres, adrenalin Obat emergency

Posisi pasien

Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa di pindah lagi karena perubahan posisi berlebihan dalam waktu 30 menit pertama akan menyebabkan penyebaran obat. Jika posisinya duduk, pasien disuruh memeluk bantal, agar posisi tulang belakang stabil, dan pasien membungkuk agar prosesus spinosus mudah teraba. Jika posisinya dekubitus lateral, maka beri bantal kepala, agar pasien merasa enak dan menstabilkan tulang belakang.

Tentukan tempat tusukan. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5. Untuk operasi ini, dilakukan tusukan pada L3-4. Tusukan pada L1-2 atau di atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol. Beri anestetik local pada tempat tusukan. Pada kasus ini diberikan obat anestesi lokal Bupivakain.

Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30 derajad terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus kulit-subkutis-lig.supraspinosum-lig.interspinosum-lig.flavum-ruang epiduralduramater-ruang sub arakhnoid. Kira-kira jarak kulit-lig.flavum dewasa 6cm.

Cabut stilet maka cairan jernih serebrospinal akan menetes keluar. Pasang spuit yang berisi obat, masukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, untuk memastikan posisi jarum tetap baik.

Posisi duduk Keuntungan : Lebih nyata, processus spinosum lebih mudah diraba, garis tengah lebih teridentifikasi & posisi yang nyaman pada pasien PPOK.

Keuntungan teknik anestesi spinal : Biaya relatif murah Perdarahan lebih berkurang Mengurangi respon terhadap stress (perubahan fisiologis tubuh terhadap kerusakan jaringan) Kontrol nyeri yang lebih sempurna. Menurunkan mortalitas pasca operasi.

Indikasi a. b. c. d. e. Bedah abdomen bagian bawah, misal: op hernia, apendiksitis Bedah urologi Bedah ekstrimitas bagian bawah Bedah obstetri ginekologi Bedah sekitar anorectal & perianal.

Kontraindikasi 1. 2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. Absolut Kelainan pembekuan darah (koagulopati) Infeksi daerah insersi Hipovolemia berat Penyakit neurologis aktif Pasien menolak Relative Pembedahan utama tulang belakang. Nyeri punggung Pasien tidak kooperatif atau emosi tidak stabil

Komplikasi Akut 1. 2. 3. 4. 5. Hipotensi dikarenakan dilatasi pembuluh darah max. Bradikardi dikarenakan blok terlalu tinggi, berikan SA Hipoventilasi berikan O2 Mual muntah dikarenakan hipotensi terlalu tajam. Total spinal obat anestesi naik ke atas.

Pasca tindakan 1. 2. 3. 4. Nyeri tempat suntikan Nyeri punggung Nyeri kepala Retensi urin

DAFTAR PUSTAKA

2. Latief. S. A, Suryadi K. A, danDachlan M. R, PetunjukPraktisAnestesiologi, Edisi II, BagianAnestesiologidanTerapiIntensif FK-UI, Jakarta, Juni, 2001, hal ; 77-83, 161. 3. Dobson MB. Penuntun Praktis Anestesi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 1988. 4. Muttaqien F. Menguak Misteri Kamar Bius. Available at: http://www.scribd.com/doc/51439743/Menguak-Misteri-Kamar-Bius. Accessed: August, 11th 2012. 5. Anestesi Spinal. Available at: http://www.scribd.com/doc/79664764/AnestesiSpinal. Accessed: August, 11th 2012. 6. Analgesik Opioid. Available at: http://www.scribd.com/doc/57353203/ANALGESIK-OPIOID. Accessed: August, 11th 2012.