Dalam masa Perawatan Saluran Akar (PSA) gigi, adakalanya gigi mengalami rasa sakit, bisakarena saraf pulpa

belum seluruhnya mati, bisa juga karena pembersihan yang belum selesai.Bila gigi mempunyai akar yang bengkok, maka tingkat kesulitan pembersihan saluran akarlebih tinggi daripada saluran akar yang normal lurus. Belum lagi bila saluran akar utamamempunyai cabang-cabang. Oleh karena itu PSA kadang bisa gagal.Kriteria keberhasilan perawatan saluran akar menurut Quality Assurance Guidelines yangdikeluarkan oleh American Associaton of Endodontics adalah tidak peka terhadap perkusidan palpasi, mobilitas normal, tidak ada sinus tract atau penyakit periodontium, gigi dapatberfungsi dengan baik, tidak ada tanda-tanda infeksi atau pembengkakan, dan tidak adakeluhan pasien yang tidak menyenangkan. Berdasarkan gambaran radiografis, suatuperawatan dianggap berhasil bila ligamen periodontium normal atau sedikit menebal (kurangdari 1mm), harusradioopak dimana radiolusensi di apeks hilang, lamina dura normal, tidak ada resorbsi, dan pengisian terbatas pada ruang saluran akar, padat mencapai kurang lebih 1mm dari apeks. Keberhasilan perawatan saluran akar dapat dilihat dari beberapa faktor antaralain adanya lesi periradikular sebelum dan sesudah perawatan, kualitas pengisian danefektifitas penutupan bagian korona.(Friedman, 2002) Keberhasilan perawatan saluran ini dipengaruhi oleh preparasi dan pengisian saluranakar yang baik, terutama pada bagian sepertiga apikal. Pengisian haruslah bersifat hermetis(sempurna)Bahan pengisi harus menutup seluruh saluran akar sampai ke apikal (seluruh panjang kerja).Pengisiansaluran akar haruslah padat dan rapat, sehingga tak ada ruang ruang kosongdimanamikroorganisme dapat hidup di sana. Sebab-sebab terjadinya kegagalan tersebut dapatdikatagorikan dalam tiga hal, yaitu(Tarigan,1994) :1. Iritasi apikal oleh cairan jaringan yang terinfeksi pada saluran akar yang diisi tidak hermetisadalah 63,46 %.2. Kesalahan-kesalahan selama dilakukan perawatan, misalnya perforasi, pengisianyang berlebih, instrumen patah, adalah 14,42 %.3. Kesalahan pada waktu diagnosis, 22,12 % Kegagalan perawatan saluran akar yang dilihat secara klinis yang lazim dinilai adalah tandagejala klinis, yaitu:1. Rasa nyeri baik secara spontan maupun bila kena rangsang.2. Perkusi dan tekanan terasa peka.3. Palpasi mukosa sekitar gigi terasa peka.4. Pembengkakan pada mukosa sekitar gigi dan nyeri bila ditekan.5. Adanya fistula pada daerah apikal.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGAGALAN PERAWATAN SALURAN AKAR

KEBERHASILAN

DAN

Seperti halnya seluruh perawatan gigi, penggabungan beberapa faktor mempengaruhi hasil suatu perawatan endodontik. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan saluran akar adalah faktor patologi, faktor penderita, faktor anatomi, faktor perawatan dan kecelakaan prosedur perawatan (Ingle, 1985; Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996). 1. Faktor Patologis

Keberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi di periapikal mempengaruhi tingkat keberhasilan perawatan saluran akar. Beberapa penelitian menunjukan bahwa tidak mungkin menentukan secara klinis besarnya jaringan vital yang tersisa dalam saluran akar dan derajat keterlibatan jaringan peripikal. Faktor patologi yang dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar adalah (Ingle, 1985; Walton & Torabinejad, 1996) : a. Keadaan patologis jaringan pulpa. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang berarti dalamkeberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar yang melibatkan jaringanpulpa vital dengan pulpa nekrosis. Peneliti lain menemukan bahwa kasus denganpulpa nekrosis memiliki prognosis yang lebih baik bila tidak terdapat lesiperiapikal. b. Keadaan patologis periapikal Adanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini belum dapat dibuktikan karena secara radiografis belum dapat dibedakan dengan jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan. c. Keadaan periodontal Kerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi. d. Resorpsi internal dan eksternal Kesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada kemampuan menghentikan perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah menyebabkan perforasi. Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis. 2. Faktor Penderita faktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah sebagai berikut (Ingle, 1985; Cohen & Burns, 1994; Walton &Torabinejad, 1996) : e. Motivasi Penderita Pasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk diekstraksi (Sommer, 1961). a. Usia Penderita

Usia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya (Ingle, 1985) b. Keadaan kesehatan umum Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawahnormal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis (Sommer, dkk, 1961; Cohen & Burns, 1994). 3. Faktor Perawatan Faktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar bergantung kepada : a. Perbedaan operator Dalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi serta pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan instrumeninstrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam perawatan saluran akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan. Menjadi kewajiban bagi dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta kemampuan dalam merawat gigi secara benar dan efektif (Healey, 1960; Walton &Torabinejad, 1996). b. Teknik-teknik perawatan Banyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagi dokter gigi, namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran keberhasilan secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan bahwa teknik yang menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan menghasilkan prognosis yang buruk pula (Walton & Torabinejad, 1996). c. Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar. Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin disebabkan iritasi oleh bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan tetap melakukan pengisian saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis, akan mengurangi kemungkinan kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh (Walton & Torabinejad, 1996). 4. Faktor Anatomi Gigi

Faktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan saluran akar dengan mempertimbangkan : a. Bentuk saluran akar Adanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk abnormal lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran akar yang dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis (Walton & Torabinejad, 1996). b. Kelompok gigi Ada yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal mempunyai hasil yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini disebabkan karena ada hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah apikal pada gambaran radiografi. Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis dibandingkan dengan gigi-gigi posterior sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi anterior terlihat lebih jelas. Selain itu, superimposisi struktur radioopak daerah periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih sedikit, sehingga interpretasi radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih mudah didapat pada gigi anterior, sehingga perubahan periapikal lebih mudah diobservasi dibandingkan dengan gambaran radiologi gigi posterior (Walton & Torabinejad, 1989). c. Saluran lateral atau saluran tambahan Hubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal saja, tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap permukaan akar. Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah percabangan akar gigi molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar ke ligamen periodontal (Ingle, 1985). Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran tambahan, sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan menjurus ke arah kegagalan perawatan akhir (Guttman, 1988). 5. Kecelakaan Prosedural Kecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir perawatan saluran akar, misalnya : a. Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral. Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding saluran akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung saluran (Guttman, et all, 1992). Birai terbentuk karena penggunaan instrumen yang terlalu besar, tidak sesuai dengan urutan; penempatan instrumen yang kurang dari panjang kerja atau penggunaan instrumen yang lurus serta tidak fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok (Grossman, 1988, Weine, 1996). Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada prognosis selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang memadai (Walton & Torabinejad, 1966).

b. Instrumen patah Patahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar akan mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan. Prognosisnya bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan yang masih belum dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak patahannya. Prognosis yang baik jika patahan instrumen yang besar dan terjadi ditahap akhir preparasi serta mendekati panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk jika saluran akar belum dibersihkan dan patahannya terjadi dekat apeks atau diluar foramen apikalis pada tahap awal preparasi (Grossman, 1988; Walton & Torabinejad, 1996). c. Fraktur akar vertikal Fraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang berlebihan pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak. Adanya fraktur akar vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil perawatan karena menyebabkan iritasi terhadap ligamen periodontal (Walton &Torabinejad, 1996). MACAM-MACAM SALURAN AKAR PENYEBAB TERJADINYA KEGAGALAN PERAWATAN

Secara umum penyebab kegagalan dapat didaftar secara kasar dari yang frekuensinya paling sering sampai ke yang paling jarang, yaitu kesalahan dalam diagnosis dan rencana perawatan; kebocoran tambalan di mahkota; kurangnya pengetahuan anatomi pulpa; debridement yang tidak memadai; kesalahan selama perawatan; kesalahan dalam obturasi; proteksi tambalan yang tidak cukup; dan fraktur akar vertikal. Berbagai prosedur yang terkait dengan perawatan saluran akar dibagi menjadi tiga tahap yaitu tahap praperawatan, selama perawatan dan pasca perawatan. Mengingat kegagalan perawatan saluran akar terkait dengan tiap-tiap tahap tersebut, maka penyebab kegagalannya pun diklasifikasi sesuai dengan tahap-tahap itu (Cohen 1994; Walton & Torabinejad, 1996). 1. Faktor Kegagalan Tahap Praperawatan Kegagalan perawatan saluran akar pada tahap praperawatan sering disebabkan oleh : a. Diagnosis yang keliru b. Kesalahan dalam perencanaan perawatan c. Seleksi kasus yang buruk d. Merawat gigi dengan prognosis yang buruk Diagnosis yang tidak tepat, biasanya berasal dari kurangnya atau salahnya interpretasi informasi, baik informasi klinis maupun radiografis. Radiograf merupakan alat bantu utama dalam penilaian konfigurasi anatomik sistem saluran akar perawatan. Tidak teridentifikasinya penyimpangan berbagai sistem saluran akar pada radigraf sering menjadi penyebab kegagalan perawatan saluran akar. Fraktur dentin akar atau didiagnosis keliru. Inflamasi kronis yang timbul akan menyebabkan defek periodontal, defek ini sering baru terlihat di kemudian hari. Dalam mendiagnosis suatu penyakit sangat diperlukan ketelitian dan pemahaman dokter gigi akan gejala-gejala suatu penyakit. Karena keterbatasan pengetahuan, peralatan ataupun karena kelalaian dokter gigi, tidak jarang terjadi kesalahan dalam mendiagnosis penyakit yang dapat mengakibatkan timbulnya masalah dalam proses penyembuhan.

Seleksi kasus menentukan apakah perawatan dapat dilakukan atau tidak. Sebagian rencana perawatan adalah mengidentifikasi kasus-kasus mana yang cenderung akan mengalami kegagalan walaupun baiknya perawatan yang dilakukan. Sejumlah kegagalan yang disebabkan oleh seleksi kasus yang buruk akan menimbulkan kekliruan dalam menilai kerjasama pasien serta kesukaran yang mungkin timbul selama perawatan (Cohen, 1994; Ingle, 1985, Grossman, 1988, Walton & Torabinejad, 1996). 2. Faktor Kegagalan Selama Perawatan Banyak kegagalan perawatan saluran akar yang disebabkan oleh kesalahankesalahan dalam prosedur perawatan, kesalahan dapat terjadi pada saat pembukaan kamar pulpa, saat melakukan preparasi saluran akar dan saat pengisian saluran akar. a. Kesalahan Pembukaan Kamar Pulpa Tujuan utama pembukaan kamar pulpa adalah untuk mendapatkan jalan langsung ke foramen apikal tanpa adanya hambatan serta untuk memudahkan penglihatan pada semua orofis saluran akar. Pembukaan kamar pulpa untuk setiap gigi mempunyai desain yang berbeda, suatu pembukaan yang dilakukan dengan baik akan menghilangkan kesulitankesulitan teknis yang dijumpai dalam perawatan saluran akar (Grossman, 1988; Cohen, 1994; Walton & Torabinejad, 1996). Kesalahan-kesalahan yang dapat terjadi selama melakukan pembukaan kamar pulpa adalah : 1) Perforasi Permukaan akar Perforasi dapat terjadi ke arah proksimal atau labial. Perforasi disebabkan karena preparasi pembukaan dilakukan dengan sudut yang tidak mengarah ke kamar pulpa. Hal ini terjadi karena waktu melakukan preparasi akses, ditemui kesulitan menemukan lokasi kamar pulpa walaupun dari gambaran foto Rontgen jelas. 2) Perusakan dasar kamar pulpa Bor yang memotong dasar kamar pulpa dapat menyebabkan terjadinya perforasi pada furkasi. Selai itu, pemakaian bor fisur yang berujung datar akan membuat dasar kamar pulpa menadi datar sehingga merusak bentuk corong alamiah orifis yang akan menyulitkan pemasukan instrumen, paper point serta bahan pengisian ke dalam saluran akar. 3) Preparasi saluran melalui tanduk pulpa Preparasi yang terlalu dangkal akan menyebabkan saluran akar dicapai melalui tanduk pulpa, selain itu akan menyulitkan pembersihan kamar pulpa dan saluran akar dengan baik. 4) Membuat pembukaan proksimal Pembukaan yang dilakukan melalui karies yang ada proksimal akan menyebabkan instrumen yang dipakai untuk saluran akar harus dibengkokkan, akibatnya preparasi saluran akar tidak tepat dan instrumen dapat patah dalam saluran akar. 5) Membuat pembukaan yang terlalu kecil

Pembukaan yang terlalu kecil akan mengakibatkan terperangkapnya jaringan pulpa terutama yang berada dibawah tanduk pulpa, juga akan menyulitkan pencarian orifis sehingga saluran akar tidak dapat ditemukan. 6) Preparasi pembukaan melebar ke arah dasar kamar pulpa Pada preparasi yang melebar ke arah dasar kamar pulpa akan mengakibatkan melemahnya kemampuan menerima daya kunyah sehingga dapat melepaskan tambalan sementara dan akhirnya terjadi kebocoran. b. Kesalahan Selama Preparasi Saluran Akar Tahap preparasi saluran akar mencakup proses pembersihan (cleaning) dan pembentukan (shaping). Pada tahap ini dapat terjadi kegagalan perawatan saluran akar yang disebabkan oleh : 1) Instrumentasi berlebih (over instrumentasi) Instrumen menembus ke luar melalui foramen apikal sehingga dapat menyebabakan terjadinya inflamasi periapikal. Instrumentasi yang melewati konstriksi apikal dapat mentransfer mikroorganisme dan mendorong bubuk dentin dari saluran akar ke jaringan periapikal sehingga dapat memperburuk hasil perawatan (Grossman, 1988; Walton & Torabinejad, 1996). 2) Instrumentasi kurang (underinstrumentasi) Instrumen tidak mencapai panjang kerja yang benar sehingga pembersihan saluran akar tidak sempurna, masih meninggalkan jaringan nekrotik di dalam saluran akar (Grossman, 1988; Walton & Torabinejad, 1996). 3) Preparasi berlebihan Yang dimaksud dengan preparasi berlebihan adalah pengambilan jaringan gigi yang berlebih dalam arah mesio-distal dan buko-lingual. Hal ini dapat terjadi dibagian koronal atau pertengahan saluran sehingga melemahkan akar dan dapat menyebabkan fraktur akarselama berlangsungnya kondensasi (Gutmann et all, 1992). 4) Preparasi yang kurang Preparasi yang kurang adalah kegagalan dalam pengambilan jaringan pulpa, kikiran dentin dan mikroorganisme dari sistem saluran akar. Saluran dibentuk sempurna sehingga pengisian kurang hermetis (Gutmann et all, 1992). 5) Terbentuknya birai (ledge) dan perforasi Terbentuknya birai atau perforasi laterala dapat menghalangi proses pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang sempurna. Adanya birai atau perforasi lateral akan meninggalkan bahan iritasi dan atau akan menambah buruk keadaan pada ligamen perodontal sehingga prognosisnya menjadi buruk (Gossman, 1988; Cohen, 1994, Walton & Torabinejad, 1996).

6) Instrumen patah dalam saluran akar Instrumen patah dalam saluran menyebabkan kesulitan tahap perawatan saluran akar selanjutnya. Prognosisnya buruk bila saluran akar disebelah apikal patahan yang belum dibersihkan masih panjang atau fragmen patahan keluar dari foramen apikal (Grossman, 1988; Weine, 1996). 7) Kesalahan pada waktu irigasi saluran akar Bila bahan irigasi yang dipakai bersifat toksik, dapat menyebabkan iritasi pada jaringan periapikal. Cara penyemprotan bahan irigasi terlalu keras atau memasukkan jarumnya terlalu dalam dapat mendorong bubuk dentin dan mikroorganisme keluar dari foramen apikal, sehingga dapat mengiritasi jaringan periapikal. 8) Kesalahan dalam sterilisasi saluran akar Mikroorganisme masih tersisa di dalam tubuli dentin, saluran lateral atau ramifikasi saluran akar karena obat-obat disinfeksi yang digunakan kurang efektif, sehingga dapat menyebabkan terjadinya reinfeksi (Ingle, 1985; Weine, 1996). c. Kesalahan Saat Pengisian Saluran Akar Kegagalan perawatan saluran akar dapat disebabkan karena kesalahankesalahan yang terjadi saat pengisian saluran akar, yaitu (Ingle, 1985; Cohen, 1994; Walton & Torabinejad, 1996: Weine, 1996) : 1) Pengisian yang tidak sempurna Pengisian yang berlebih (overfilling), pengisian yang kurang (underfilling) atu pengisian yang tidak hermetis, dapat memicu terjadinya inflamasi jaringan periapikal, saluran akar dapat terkontaminasi bakteri dari periapikal sehingga terjadi reinfeksi. 2) Pengisian saluran akar dilakukan pada saat yang tidak tepat. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan belum steril, masih terdapat eksudat yang persisten atau masih terdapat sisa jaringan yang terinfeksi. 3) Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan tidak steril. Keadaan rongga mulut maupun alat-alat yang digunakan pada waktu dilakukan pengisian saluran akar, tidak steril. 3. Faktor Penyebab Kegagalan Pasca Perawatan Kejadian pasca perawatan dapat menyebabkan kegagalan perawatan secara langsung atau tidak langsung, misalnya (Ingle, 1985; Walton & Torabinejad, 1996). a. Restorasi yang kurang baik atau desain restorasi yang buruk.

Restorasi yang baik akan melindungi sisa gigi dan mencegah kebocoran dari rongga mulut kedalam sistem saluran akar. Restorasi pasca perawatan saluran akar yang kurang baik akan menyebabkan terbukanya semen dan menyebabkan terkontaminasinya kamar pulpa dan saluran akar oleh saliva dan bakteri, sehingga mengakibatkan kegagalan perawatan saluran akar. b. Trauma dan fraktur Kesalahan preparasi padawaktu pembuatan pasak dapat menyebabkan kegagalan perawatan. Pengambilan dentin saluran akar yang terlalu banyak akan melemahkan akar gigi, sehingga dapat menyebabkan terjadinya fraktur vertikal. c. Terkenanya jaringan periodontal Kegagalan bisa disebabkan karena non endodontik, walaupun perawatan saluran akar dilakukan dengan baik. Hal ini dapat disebabkan karena efek merusak dari perawatan ortodontik atau penyakit periodontium. TANDA-TANDA KEGAGALAN PERAWATAN SALURAN AKAR Di samping kurangnya konsensus mengenai kriteria untuk menilai keberhasilan atau kegagalan, rentang waktu yang diperlukan bagi tindak lanjut pasca perawatan yang memadai juga masih kontroversial. Periode yang dianjurkan berkisar 6 bulan sampai 4 tahun. Keberhasilan yang nyata dalam kurun waktu satu tahun bukan keberhasilan yang langgeng karena kegagalan mungkin terjadi setiap saat. Penentuan berhasil atau tidaknya suatu perawatan diambil dari pemeriksaan klinis dan radigrafis dan histologis (mikroskopis). Hanya temuan klinis dan radiografis yang dapat dievaluasi dengan mudah oleh dokter gigi, pemeriksaan histologis pada umumnya digunakan sebagai alat penelitian (Walton & Torabinejad, 1996; Mardewi, 2003). 1. Tanda-tanda Kegagalan secara Klinis Kegagalan perawatan saluran akar yang dilihat secara klinis yang lazim dinilai adalah tanda gejala klinis, yaitu : (Walton & Torabinejad, 1996; Mardewi, 2003) : a. Rasa nyeri baik secara spontan maupun bila kena rangsang. b. Perkusi dan tekanan terasa peka. c. Palpasi mukosa sekitar gigi terasa peka. d. Pembengkakan pada mukosa sekitar gigi dan nyeri bila ditekan. e. Adanya fistula pada daerah apikal. 2. Tanda-tanda Kegagalan secara Radiografis Kemungkinan kesalahan dalam interprestasi radiografis adalah faktor penting yang dapat merumitkan keadaan. Konsistensi dalam jenis film dan waktu pengambilan, angulasi tabung sinar dan film, kondisi penilaian radiograf yang sama merupakan hal-hal yang penting untuk diperhatikan. Biasa perorangan juga akan mempengaruhi interpretasi radiografis. Perubahan radiologis cenderung bervariasi menurut orang yang memeriksanya sehingga pendapat yang dihasilkan pun berbeda. Tanda-tanda kegagalan perawatan saluran akar secara radiografis adalah adanya (Walton & Torabinejad, 1996; Mardewi, 2003) :

a. Perluasan daerah radiolusen di dalam ruang pulpa (internal resorption). b. Pelebaran jaringan periodontium. c. Perluasan gambaran radiolusen di daerah periapikal. 3. Tanda-tanda Kegagalan secara Histologis (Mikroskopis) Karena kurangnya penelitian histologis yang terkendali dengan baik, ada ketidakpastian mengenai derajat korelasi antara temuan histologis dengan gambaran radiologisnya. Pemeriksaan histologis rutin jaringan periapikal pasien jarang dilakukan. Tanda-tanda kegagalan secara histologis adalah (Walton & Torabinejad, 1996; Mardewi, 2003) : a. Adanya sel-sel radang akut dan kronik di dalam jaringan pulpa dan periapikal. b. Ada mikro abses. c. Jaringan pulpa mengalami degeneratif sampai nekrotik. Di dalam washington Study yang dipublikasikan oleh Ingle dan Beverige (1976) dalam Tarigan (1994) dianalisa secara statistik sebab-sebab yang dapat mengakibatkan terjadinya kegagalan perawatan saluran akar dua tahun setelah selesainya perawatan. Dari 1229 kasus yang dirawat endodontik, ditemukan 91,5 % berhasil tanpa keluhan dan yang mengalami kegagalan adalah 8,5 %. Sebab-sebab terjadinya kegagalan tersebut dapat dikatagorikan dalam tiga hal, yaitu (Tarigan, 1994) : a. Iritasi apikal oleh cairan jaringan yang terinfeksi pada saluran akar yang diisi tidak hermetis adalah 63,46 %. b. Kesalahan-kesalahan selama dilakukan perawatan, misalnya perforasi, pengisian yang berlebih, instrumen patah, adalah 14,42 %. c. Kesalahan pada waktu diagnosis, 22,12 %. Dari keterangan ini dapat disimpulkan bahwa perawatan saluran akar yang tidak sempurna dan pengisian saluran akar yang salah hampir meliputi du pertiga penyebab kegagalan perawatan saluran akar yang dilakukan (Ingle, 1985; Tarigan, 1994).

Kegagalan perawatan saluran akar kebanyakan disebabkan oleh kesalahan diagnosa, seleksi kasus dan prosedur perawatan. Ketiga tahap ini saling berkaitan : kesalahan pada salah satu tahap dapat menyebabkan kegagalan. Kegagalan dapat ditanggulangi dengan perawatan ulang, bedah apeks, atau pencabutan. Di beberapa negara termasuk Amerika Serikat, kelainan periodontitis apikalis khronis terdapat pada lebih dari 30% gigi yang telah dirawat saluran akar. Kelainan yang timbul setelah perawatan saluran akar terutama disebabkan oleh infeksi pada sistem saluran akar. Infeksi terjadi akibat adanya mikroorganisme yang dapat bertahan hidup dalam sistim saluran akar atau masuk ke dalam saluran akar yang sudah diisi akibat bocornya restorasi. Keberhasilan perawatan saluran akar tidak lepas dari kualitas pengisian saluran akar dan pembuatan restorasi akhirnya. Dari beberapa literatur yang sudah dipublikasikan terungkap bahwa prognosis gigi setelah perawatan saluran akar dapat ditingkatkan dengan menutup saluran akar dan meminimalkan kebocoran sehingga cairan rongga mulut dan mikro organisme dapat dicegah masuk ke dalam area periradikular.

Restorasi pasca perawatan saluran akar mempunyai karakteristik tersendiri karena pada gigi pasca perawatan saluran akar terjadi perubahan fisik dan sisa jaringan gigi tinggal sedikit.Untuk mencegah kegagalan restorasi pasca perawatan saluran akar maka perlu pertimbangan-pertimbangan, karena kegagalan restorasi dapat menyebabkan secara langsung kegagalan perawatan saluran akar. Kriteria Keberhasilan Perawatan Saluran Akar Keberhasilan perawatan saluran akar dapat dievaluasi berdasarkan pemeriksaan klinis, radiografis, dan histologis. Evaluasi klinis dan radiografis dapat dilakukan dengan mudah, namun evaluasi histologis memerlukan pemeriksaan laboratorium. Evaluasi klinis dan radiografis dianjurkan untuk dilakukan 6 bulan sampai 4 tahun setelah perawatan. Kriteria keberhasilan perawatan saluran akar menurut Quality Assurance Guidelines yang dikeluarkan oleh American Associaton of Endodontics adalah tidak peka terhadap perkusi dan palpasi, mobilitas normal, tidak ada sinus tract atau penyakit periodontium, gigi dapat berfungsi dengan baik, tidak ada tanda-tanda infeksi atau pembengkakan, dan tidak ada keluhan pasien yang tidak menyenangkan. Berdasarkan gambaran radiografis, suatu perawatan dianggap berhasil bila ligamen periodontium normal atau sedikit menebal (kurang dari 1mm), radiolusensi di apeks hilang, lamina dura normal, tidak ada resorbsi, dan pengisian terbatas pada ruang saluran akar, padat mencapai kurang lebih 1 mm dari apeks.5 Keberhasilan perawatan saluran akar dapat dilihat dari beberapa faktor antara lain adanya lesi periradikular sebelum dan sesudah perawatan, kualitas pengisian dan efektifitas penutupan bagian korona. Penyebab Kegagalan Perawatan Saluran Akar Menurut tahapan perawatannya, kegagalan perawatan saluran akar dapat digolongkan dalam kegagalan pra perawatan, selama perawatan, dan pasca perawatan. Kegagalan yang terjadi sebelum perawatan biasanya disebabkan oleh diagnosis dan seleksi kasus yang salah. Prognosis gigi yang akan dirawat sebetulnya buruk akan tetapi perawatan tetap dilakukan sehingga dalam waktu yang tidak lama akan timbul lagi gejala yang merupakan kegagalan perawatan. Kegagalan selama perawatan biasanya disebabkan oleh tahap pembersihan, pembentukan, dan pengisian saluran akar yang benar. Perawatan endodontik yang baik biasanya berpedoman pada Triad Endodontik. Triad endodontik yang pertama adalah mendapatkan akses yang lurus kedalam saluran akar. Triad endodontik yang kedua adalah preparasi saluran akar untuk membuang atau mengurangi iritan yang berbahaya dalam ruang pulpa dan menutup ruang tersebut, mengontrol mikroorganismenya dan menangani inflamasi periapeksnya. Preparasi yang tidak melebihi saluran akar akan memberikan prognosis yang baik. Instrumentasi yang melewati apeks (over instrumentation) dapat menyebabkan terdorongnya mikroorganisme, serpihan dentin dan sementum ke periapeks dan menyebabkan inflamasi yang persisten. Triad endodontik yang ketiga adalah pengisian saluran akar. Kesalahan dalam pengisian terjadi akibat proses pembentukan saluran akar yang kurang baik atau pengisian yang kurang tepat. Kondensasi isi saluran akar menyebabkan hasil pengisian lebih hermetis, sehingga iritan yang tertinggal di dalam saluran akar tidak menimbulkan masalah di kemudian hari. Demikian pula pengisian saluran akar yang terlalu pendek atau panjang juga akan menimbulkan masalah.

Kegagalan pasca perawatan dapat disebabkan oleh penutupan bagian korona gigi yang tidak baik karena restorasi yang tidak adekuat Gigi pasca perawatan saluran akar mempunyai sifat fisik yang berbeda dengan gigi vital, yaitu rentan terhadap fraktur karena struktur gigi yang hilang akibat karies atau prosedur perawatan.1 Restorasi pasca perawatan saluran akar harus mempunyai retensi dan berfungsi, serta dapat melindungi sisa jaringan gigi terhadap fraktur dan mempunyai kerapatan (seal) yang baik. Apabila salah satu persyaratan tidak dipenuhi dapat menyebabkan lepasnya restorasi atau terjadinya fraktur pada gigi atau restorasi sehingga perawtan menjadi gagal Penyebab Kegagalan Restorasi Kebocoran tepi restorasi dapat terjadi karena hubungan antara gigi dan restorasi tidak harmonis dikaitkan dengan kualitas restorasi yang buruk atau restorasi yang tidak mencapai tepi ginggiva dengan baik. Dampak yang paling ringan dari kebocoran tepi ini adalah terjadinya karies sekunder yang dapat berlanjut ke dasar kavitas dan melarutkan semen sehingga akan mencapai daerah apeks.7,8,9,10 Faktor penyebab lainnya adalah pemilihan jenis restorasi.Restorasi dipilih yang sesuai dengan kondisi sisa jaringan gigi dan posisinya. Struktur restorasi disesuaikan dengan sisa jaringan gigi agar dapat mencegah gigi fraktur atau dicabut.Kegagalan restorasi pasca perawatan saluran akar kebanyakan disebabkan bentuk restorasi yang tidak adekuat.7 Misalnya penggunaan pasak, pasak berulir dan yang diameternya terlalu besar.7,11,12 Demikian juga dengan hal ini sangat berhubungan dengan retensi dan kebocoran tepi dari restorasi. Penanggulangan kegagalan perawatan saluran akar dapat dilakukan dengan dua cara yaitu perawatan ulang secara konvensional atau ortograd dan bedah atau retrograd. Perawatan ulang saluran akar dilakukan dengan mengulang perawatan melalui akses mahkota dengan tujuan untuk membuang iritan pada saluran akar yang sebagian besar terdiri atas mikroorganisme yang tinggal atau berkembang setelah perawatan. Penanggulangan dengan bedah apeks (retrograd) dimaksudkan untuk menutup rapat saluran akar pada apeksnya.1,2 Meninggalkan debris dan mikroorganisme dalam saluran akar berlawanan dengan prinsip biologis, oleh karena itu bedah apeks merupakan pilihan kedua jika akses mahkota pada perawatan ulang saluran akar tidak dapat dilakukan. Dengan demikian ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum perawatan ulang dilakukan.Riwayat penyakit mengenai adanya kegagalan perawatan ulang dan kegagalan bedah apeks maka kasus ini tidak di indikasikan untuk perawatan ulang.1 Demikian juga kondisi klinis pasien. Ada beberapa kondisi klinis yang dapat di indikasikan sebagai kegagalan yaitu adanya gejala periodontitis yang menetap sesudah dilakukan oclusal adjusment, sensitivitas terhadap termal yang kemungkinan disebabkan ada salah satu saluran akar yang tidak dirawat dan adanya sinus tract.1, 13 Radiogram pathosis atau adanya lesi periodontium yang tidak ditanggulangi dengan perawatan saluran akar, ada lesi periapeks yang tidak mengalami penyembuhan setelah perawatan dan fraktur pada akar. Keadaan tersebut tidak dapat ditanggulangi dengan perawatan ulang.13 Sedangkan kegagalan akibat adanya saluran akar yang tidak terdeteksi pada saat perawatan saluran akar perlu dipertimbangkan. Pada saluran akar yang bengkok, kalsifikasi dan menyebar akan sangat sulit apabila dilakukan perawatan ulang saluran akar.1,14 Sama seperti pengisian saluran akar yang sangat padat dan menggunakan bahan logam. Pembuangan bahan restorasi atau semen sangat sulit dilakukan perlu dipertimbangan, karena dapat menjadi perforasi atau fraktur.1 Faktor iatrogenik meliputi adanya sumbatan pada saluran akar akibat

instrumen patah, bahan pengisi yang sangat keras, perforasi, birai dan prognosis yang meragukan 1 Untuk melakukan perawatan ulang saluran perlu kerja sama yang baik dengan pasien, karena kemungkinan akan terjadi kegagalan kembali.1,14Ketrampilan operator dan tersedianya alat-alat untuk perawatan ulang merupakan persyaratan utama ,karena pengalaman operator sangat menunjang keberhasilan perawatan ulang saluran akar.1,14

1. mengapa terbentuknya abses setelah PSA ? karena si dokter salah mendiagnosis sebelum dilakukan PSA dan perawatan PSA pertama karena obturasi belum bersih dan ada faktor dari PSA itu sendiri yaitu faktor operatornya dll under filling ada bakteri yang tersisa pengisian yang tidak hermetis faktor kesalahan dalam sterilisasi dalam SA 2. mengapa masih terdapat pelebaran ligamen periodontal pada bagian mesial dan distal ? karena ada abses dibagian apeks jadi menekan dibagian periodontal jadi melebar 3. mengapa pada rontgen pada gigi 11 terdapat gambaran difus radiopaque mesial meluas sampai setengah mahkota gigi ? karena ada tambalan komposit 4. mengapa terdapat radiopaque pada saluran akar gigi ? karena ada pengisian gutta perca pada SA karena ada filling atau sealer SA 5. etiologi terjadinya fistula ? karena ada abses ada nanah mencari jalan keluar pada apikal sudah tertutup karena PSA membentuk fistula 6. disebabkan oleh apa , benjolan kecil yang terdapat pada gusi bagian atas ? fistula abses 7. apa alasan dokter pada pasien dilakukan pencabutan gigi karena prognosis sudah buruk

kontra indikasi PSA gigi tidak didukung oleh jaringan periodotal , gigi tidak dapat di restorasi baik secara fungsional dan estetik 8. apa yang terjadi jika gigi tersebut tidak dicabut ? dapat menyebabkan fokal infeksi kenapa kok menyebabkan fokal infeksi padahal sudah mempunyai jalur sendiri ??? 9. faktor penyebab dari diagnosa diatas ? karena si dokter salah mendiagnosis sebelum dilakukan PSA dan perawatan PSA pertama karena obturasi belum bersih dan ada faktor dari PSA itu sendiri yaitu faktor operatornya dll under filling ada bakteri yang tersisa pengisian yang tidak hermetis faktor kesalahan dalam sterilisasi dalam SA 10. patofisiologi dari diagnosa ?

kegagalan PSA under filling masih ada bakteri masuk melalui for. apikal inflamasi periapikal abses restorasi mahkota karies sekunder bakteri masuk for. apikal inflamasi periapikal abses 11. rencana perawatan yang dilakukan dokter pada pasien tsb ?

DHE PSA ulang pembedahan jika PSA tdk bisa dilakukan ( kontra indikasi ) apikoektomi insisi pada absesnya jika pembedahan gagal indikasi dari ektraksi 12. tanda klinis dan radiografi apa , jika PSA itu gagal ?

perkusi + palpasi +, fistula pada apikal, rasa nyeri spontan saat terkena rangsangan dan tekan, ada difus radiolusen di periapikal, difus radiolusen SA, pelebaran jaringan periodontal