.1.

Definisi Osteomielitis Osteomielitis = ( osteo + mielitis ) adalah radang tulang yangdisebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksilain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi ataudapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringankanselosa, dan periosteum Klasifikasi Osteomielitis Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkanperjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Haltersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yangterkait. 2.2.1. Osteomielitis Hematogen Akut Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dansumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimanamikro organisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melaluisirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak anak dansangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat pentingoleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dansegera. Etiologi Sebanyak 90 % disebabkan oleh stafilokokus aureus hemolitikus( koagulasi positif ) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Padaanak umur dibawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilusinfluenza. Adapun organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenuskapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus,Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroidesfragilis juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. Faktor predisposisi osteomielitis akut adala: -Umur, terutama mengenai bayi dan anak anak

-Jenis kelamin, lebih sering pada laki laki daripada wanita denganperbandingan 4:1 -Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakansalah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut -Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerahmetafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinyapertumbuhan tulang -Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksisebelumnya ( seperti bisul, tonsilitis ) merupakan faktor predisposisiosteomielitis hematogen akut Patologi dan Patogenesis Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu : 1.Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septicemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal padadaerah - daerah lain 2.Penyebaran local Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septic Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasidalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokaldengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum

Gambar

skematis perjalanan penyakit osteomielitis A.Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap inimenimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak. B.Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudatinflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitisdibawah jaringan lunak C.Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksimenembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunakdimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaankulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrumdan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akuttergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi sertavirulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempatlain dalam tubuh

pada fase bakterimia dan dapat menimbulkanseptikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisispada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadihiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunyasirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yangakhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukantulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteumsepanjang diafisis ( terutama anak anak ) sehingga terbentuk suatulingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhirminggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliranpus ( discharge ) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebutkloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitiskronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir sertadiliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronikyang disebut abses Brodie. Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif ataucepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksibakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupanyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapatgangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.Gejala gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemiaberupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Padapemeriksaan fisik ditemukan adanya:-Nyeri tekanGangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dangangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal.

Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukankelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukanpembengkakan jaringan lunak

Gambar 1 . Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik didiametafisis tibia

Gambar 2. P r o ye k s i A P p a d a t i b i a t e r l i h a t g a m b a r a n s k l e r o t i k d i lateral diametafisis tibia

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari ( 2minggu ) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerahmetafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yangterangkat

Gambar 3. Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukantulang subperiosteal

Pemeriksaan Ultrasonografi dapat m e m p e r l i h a t k a n a d a n ya e f u s i pada sendi. Gambar 4 . Ultrasound image of the left hip shows a large jointeffusion

Pengobatan Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utamayaitu Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaanumum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikanhingga 2 minggu setelah laju endap darah normal.

Istirahat dan pemberian analgesik juga diperlukan untukmenghilangkan nyeri. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotikgagal ( tidak ada perbaikan keadaan umum ), maka dapatdipertimbangkan drainase bedah. Pada drainase bedah, pussubperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseuskemudian dilakukan pemerikasaan biakan kuman. Drainasedilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairanNacl 0,9% dan dengan antibiotic 2.2.2. Osteomielitis Hematogen Subakut Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karenaorganisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan olehStafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur danproksimal tibia. Patologi Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulangkanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel sel inflamasi akut dan kronikdan biasanya terdapat penebalan trabekula. Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalahatrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderitamenjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendiselama beberapa minggu atau mungkin berbulan bulan. Suhu tubuhbiasanya normal. Pemeriksaan Radiologis

Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang kadang pada daerah diafisis tulang panjang

Gambar 6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan padaosteomielitis sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yangdikelilingi oleh daerah sclerosis. Pengobatan Begitu diagnostik ditegakan, antibiotik berspektrum luas dengandosis yang adekuat harus segera diberikan selama 6 minggu. 2.2.3. Osteomielitis Kronis Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dariosteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati denganbaik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbukaatau setelah tindakan operasi pada tulang.

Etiologi Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh stafilokokusaureus ( 75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas Patologi dan patogenesis Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yangmenghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yangnormal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagitulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka ( pada tulang ) dansinus ( pada kulit ). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidakdapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakanoperasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yangdapat terlihat pada foto rontgen. Gambaran Klinis Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dariluka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerahanggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik ditemukan adanyasinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkndapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit.Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis padapenderita. Pemeriksaan Radiologis 1.Foto polosPada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosisdan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum danmungkin adanya sekuestrum

Gambar 7 . Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dansclerosis extensive dibagian distal metafisis pada radius Gambar 8 . Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan.Ditandai dengan adanya gambaran sekuestrum (panah)

Pengobatan Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas :1.Pemberian antibiotikOsteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata mata.Pemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehatlainnya. Mengontrol eksaserbasi akut2.Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah redasetelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat Operasi yang dilakukan bertujuan untuk : Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunakmaupun jaringan tulang ( sekuestrum ) sampai ke jaringan sehatsekitarnya. Selanjutnya dilakukan

drainase dan dilanjutkan secarakontinu selama beberapa hari. Adakalnya diperlukan penanamanrantai antibiotik didalam bagian tulang yang infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotikmencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebihlanjut. 2.3.Osteomielitis pada Tulang Lain 2.3.1.Tengkorak Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagaiakibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Prosesdestruksi bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidakada atau sedikit sekali. Dibawah ini adalah gambaran CT-SCANkepala pada pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.

2.3.2.Mandibula Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atauekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapatmenyebabkan fraktur pada mulut.

Infeksi terjadi melalui kanalpulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yangburuk dan kerusakan gigi.

2.3.3.Pelvis Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagiansayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendisakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksitulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuesteryang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinissering disertai abses dan fistula.Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebihcepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi.Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinankeganasan.Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitarsimfisis

pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostatdan kandung kemih atau , jarang akibat operasi pelvis lainnya

Osteomielitis Pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasaterjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badanvertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulangbelakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruangdiskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremiatermasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yangterkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampakpada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayatpenyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, danbeberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onsetdari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan ulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebralnonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dariseluruh infeksi tulang (Epstein, 1976), dan dapat muncul padaseluruh usia. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcusaureus dan Eschericia coli . Pasien yang menderita penyakit inisering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksibiasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, danpada bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebraememiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehinggaberpotensi untuk terjadi infeksi. 2.3.Diagnosa Banding Biasanya, gambaran radiografi osteomyelitis sangat karakteristikdan diagnosis mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, danpemeriksaan radiologis tambahan. Namun demikian, osteomyelitisdapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor tulang. 1.Osteo Sarkoma

Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling seringdengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara10-25 tahun. Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50%. Tulang tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibiaproksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumorbiasanya mengenai bagian metafisis. Garis epifisier merupakan barrierdan tumor jarang menembusnya.Gambaran radiologik : tampak destruksi tulang yang berawalpada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periostealseperti garis garis tegak ( Sunray appearance ). Denganmembesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akandirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang, berbentuk segitiga( segitiga codman ). Pada stadium dini Gambaran tumor ini sukardibedakan dengan osteomielitis.

2.

Sarkoma Ewing Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang.Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvisdan tulang iga. 75% dari penderita dibawah umur 20 tahun, palingsering antara 5-15 tahun.Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifatinfiltrat yang berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksiperiosteal, sebagai garis garis yang berlapis lapis menyerupai kulitbawang ( onion peel appearance ). Tumor membesar dengan cepat,biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luasdan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumorke jaringan sekitar tulang