ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS POST OP POLIP NASI DI RUANG PERAWATAN THT RSU ANDI MAKKASA

PAREPARE
Tanggal MRS No Register Ruangan Diagnosa Medis I. BIODATA A. Identitas Klien 1. N a m a 2. U m u r 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6.Suku bangsa 7. Pekerjaan 7. A l a m a t B. Identitas Penanggung 1. N a m a 2. U m u r 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pekerjaan 7. A l a m a t A. Keluhan utama Post op polip nasi dextra, hidung tersumbat oleh tampon, sulit bila bernafas : Ny N : 26 Tahun : Perempuan : Islam : IRT : Soppeng : Tn F : 30 Tahun : Laki laki : Islam : SLTA ( Tamat ) : Bugis / Indonesia : Wiraswasta : Soppeng : 29 09 2003 : 08 76 59 : Zaal THT : Post op Polip Nasi dextra

Tanggal Pengkajian : 30 09 2003

6. Hub dengan klien : Istri II. RIWAYAT KESEHATAN

B. Riwayat Keluhan utama Keadaan ini dialami sejak tanggal 30 September 2003 setelah klien operasi polip nasi sebelah kanan dimana hidung tersumbat oleh tampon sehingga klien sulit bernafas. Usaaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : o o Minum obat yang diberikan dokter Kepala dimiringkan kekanan bila klien tidur/ baring

Kondisi saat dikaji : Provokatif ( P ) Penyebab Pencegahan Quality ( Q ) Dirasakan ada massa / tampon dihidung dan menyebabkan sulit bila bernafas. Regin/ radiasi ( R ) Pada hidung sebelah kanan Menyebar kehidung sebelah kiri sehingga sulit bernafas Severity ( S ) Mempengaruhi aktifitas klien dan takut bergerak dan bila klien ingin tidur kadang sulit akibat hidung tersumbat/ kesulitan bernafas Time ( T ) Setelah operasi polip C. Riwayat kesehatan masa lalu 1. Klien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan operasi polip pada tahun 1998 di RS NTB. 2. Klien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan : Adanya tampon yang menyumbat hidung : Bila tidur posisi diatur sedemikian rupa sehingga pernafasan teratur

D. Riwayat Kesehatan Sekarang Genogram

Keterangan : : Laki laki : Wanita : Pasien ---- : Tinggal serumah. X : Meninggal I1, 2, 3, 4 : meninggal karena usia lanjut : meninggal dengan penyakit yang tidak dikethui penyebabnya : meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya

II1, 2, 8 III2, 4

Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama dengan klien,,,,,

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL A. Pola interaksi sosial anaknya Orang yang terpenting/ terdekat bagi klien adalah istri dan

 B. Kesehatan sosial

Klien mudah bergaul dengan orang disekitarnya Bila ada masalah klien membicarakan dengan keluarga Interaksi/ hubungan dalam keluarga baik

Keadaan rumah bersih dan layak untuk dihuni satu keluarga Jumlah penghuni 5 orang Persepsi klien yang dialami sekarang sudah dianggap biasa Klien berharap agar supaya Allah SWT memberikan kekuatan dalam menjalani penyakit yang diderita Klien berinteraksi dengan baik pada petigas kesehatan dan lingkungan di RS Klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu Keadaan umum 1. 2. - Nadi Kesadaran Vital sign - Suhu : 36,4C : 80 x/mnt - Pernafasan : 28 x/mnt. : Baik : Composmentis

C. Keadaan psikologis selama sakit

D. Kegiatan keagamaan A. IV. PEMERIKSAAN FISIK.

- Tekanan darah : 120/90 mmHg 3. Kepala Inspeksi - Keadaan rambut dan kulit kepala bersih - Penyebaran dan pertumbuhan rambut merata - Warna rambut hitam dan tidak mudah rontok Palpasi - Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan/ massa 4. Muka Inspeks

- Muka simetris kiri dan kanan dan bentuk wajah oval - Tidak ada gerakan abnormal pada wajah

- Ekspresi wajah biasa 5 . Mata Inspeksi : - Palpebra tidak oedema dan tidak ada tanda tanda peradangan - sclera tidak ada icterus dan conjungtiva berwarna merah - pupil isokor refleks pupil mengecil bila kena cahaya - posisi mata simetris kiri dan kanan dan bola mata dapat bergerak kesegala arah dan tidak ada pitosis Palpasi 6. Inspeksi : : Hidung/ sinus - Posisi/ Bentuk hidung simetris kiri kanan - Terdapat tampon pada hidung Palpasi 7. Telinga Inspeksi : - Posisi telinga simetris ki / ka - Tidak ada tanda peradangan pada aurikula dan liang telinga - Tidak serumen ada serumen pada kedua telinga - Tidak memakai alat bantu pendengaran. Palpasi 8. Mulut Inspeksi : - Gigi lengkap dan bersih tidak ada caries - Tidak memakai gigi palsu : - Tidak ada nyeri tekan/ benjolan pada mastoid dan telinga. : - Nyeri tekan pada hidung - Tidak ada nyeri tekan/ tidak da peningkatan TIO Palpasi : - Tida ada nyeri tekan dan benjolan/ massa pada wajah

- Tidak ada radang dan seriawan pada gusi dan lidah bersih - Bibir merah dan tidak cyanosis Palpasi - Tidak ada nyeri tekan pada bibir 9. Tenggorokan Inspeksi tonsil. Palpasi 10. Leher Inspeksi Palpasi 11. Thorax Inspeksi : - Bentuk dada simetris ki / ka. - Irama pernafasan teratur dan type pernafasan eupnea - Pengembangan dada waktu bernafas simetris ki / ka Palpasi : - Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang ki / ka, atas bawah - Vocal premitus getarana sama ki / ka - Tidak teraba adanya nyeri tekan dan benjolan/ massa Perkusi Auskultasi : : Suara perkusi sonor pada semua lapang paru Suara nafas Bronchovesikuler jugularis Tidak ada kaku kuduk : : - Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe dan vena jugularis Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri menelan : - Warna mukosa merah mudah, tidak ada peradangan/pembesaran

Tidak ada suara tambahan 12. Jantung Inspeksi - Tidak tampak adanya PMI Palpasi - Teraba adanya ictus cordis di ICS VI linea mediaklavikula kiri - Tidak ada nyeri tekan Perkusi - Tidak ada pembesaran jantung Auskultasi - BJ I dan BJ II murni - Tidak da suara tambahan 13. Abdomen Inspeksi - Perut rata dan datar Auskultasi - Peristaltic usus 5 x / menit - Terdengar danya bising usus Palapsi - Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan lien - Tidak ada nyeri tekan Perkusi

Tidak ada penimbunan udara dan cairan. 14. 15. 1. Atas a. Motorik : - Pergerakan kanan dan kiri normal dan gerakan biasa - Kekuatan otot nilai 5 Genetalia dan Anus Ekstremitas Tidak dilakukan pemeriksaan.

- Tonus otot baik b. Refleks : - Biseps ka / ki normal - Triseps ka / ki normal c. - Nyeri - Rangsang suhu - Rasa raba Sensori : = Ada = Ada = Ada

2. Bawah a. Motorik : = Normal ( tidak kaku ) = Kanan dan kiri normal = ( - ) / tidak ditemukan : = Kanan dan kiri ada = Kanan dan kiri ada = Kanan dan kiri ada - Gaya berjalan - Kekuatan b. c. - Babinsky Sensori - Nyeri - Rangsang suhu - Rangsang raba 16. Status neurologist Saraf saraf cranial o Nervus I : Klien tidak mampu membedakan aroma dan fungsi penghidu hilang o Nervus II :.Dapat melihat dengan jelas o Nervus III, IV, VI o Pupil mengecil bila kena cahaya/kontraksi pupil baik Kelopak mata dapat membuka dan menutup Pergerakan kelopak mata kesegala arah : Dapat merasakan rangsangan bila disentuh

Refleks patologik :

Nervus V

o Nervus VII : Pengecapan 2 /3 bagian depan manis/gerak mimik baik 8

o Nervus VIII : Klien tidak ada gangguan pendengaran o Nervus IX dan X Klien tidak ada gangguaan menelan Pengecapan 1/3 bagian belakang pahit Suara klien agak lemah o Nervus XI Mampu memalingkan kepala kekiri dan kekanan Mampu mengangkat bahu Nervus XII : Tidak ada deviasi lidah V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK A. Laboratorium Hb Ht Eritrosit Leucosit : 14,5 g/dl : 45 % : 4,4 juta/ul : 10.400 / ul Nilai normal (13 18 g/dl ) ( 40 52 % ) ( 4,3 - 6,0 ( 5 10

juta/ul ) B. Radiologi A. Nutrisi Kebiasaan Pola makan Frekuensi Nafsu makan Minum B. Eliminasi BAK Kebiasaan Frekuensi Warna Sebelum sakit Nasi/ sayur/ lauk/buah 3 x / hari Baik 1500 cc Sebelum sakit 3 4 x / hari Kuning Selama sakit Nasi/lauk/sayur/buah 3 x / hari Baik Sering 10 x/ hari Selama sakit 3 4 x / hari Kuning Thoraks fhoto dalam batas normal VI. POLA KEGIATAN SEHARI HARI ribu/ul )

Bau Jumlah C. Eliminasi BAB Kebiasaan Frekuensi Warna Konsistensi D. Istirahat/ tidur Kebiasaan Tidur malam Tidur siang E. Hygiene Kebiasaan Mandi Sikat gigi Cuci rambut

Amoniak 1.000 cc Sebelum sakit 1 2 x / hari Kuning Kenyal

Amoniak 1.500 cc Selama sakit 1 2 x / hari Kuning Kenyal

Sebelum sakit Jam 21.00 05.00 Tidak tentu Sebelum sakit 2 x / hari 3 x / hari 3 x / minggu

Selama sakit Jam 22.00 04.30 Tidak tentu Selama sakit 2 x / hari 3 x / hari Belum pernah

VII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN A. Perawatan Bedrest/ Istirahat ditempat tidur, posisi kepala ditinggikan, Diet makanan bubur biasa dan minum sedikit sedikit B. Pengobatan Infuse RL = 28 tts / menit ( saat pertama menjelang operasi) Injeksi Amcilin 1 gr/12 jam/ IV Injeksi Tramal 1 amp/ 8 jam/ IV Antalgin dan amoxicillin tablet 3 x 1

10

DATA FOKUS
( CP. I.A )

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

Klien merasakan ada massa di hidung Klien sulit bila bernafas. sehingga terasa sulit bernafas Terdapat tampon pada kedua hidung. Klien mengatakan kadang sulit tidur Tanda tanda vital : karena hidung tersumbat - T : 120/90 mmH - N : 80 Klien mengatakan tidak x/mnt -S : 36,4C - P : 28 x/mnt

bisa Terpasang kain haas pada kedua hidung Nyeri tekan pada hidung

mencium bau

Klien mengatakan tidak bisa bernafas melalui hidung

11

 Klien mengatakan banyak gerak

ANALISA DATA
( CP. I.B )

NO 1.

DATA Data subjektif Klien merasakan ada massa di hidung sehingga terasa sulit bernafas

ETIOLOGI Post op polip Terpasang tampon pada

MASALAH Pola nafas tidak efektif

Klien mengatakan kadang sulit tidur karena hidung tersumbat

kedua hidung Hidung tersumbat

Data objektif Klien sulit bila bernafas Terdapat tampon pada kedua hidung Aliran udara terhambat

12

 Tanda tanda vital : - T - S - N - P hidung 2. Data subjektif Klien mengatakan tidak bisa mencium bau Memungkinkan Klien mengatakan tidak bisa hidung Klien mengatakan banyak gerak Data objektif Terdapat tampon pada kedua hidung Terpasang kain haas pada kedua hidung Infeksi Berkembang biak dalam hidung bernafas melalui terkontaminasi dengan kuman penyebab infeksi Luka bekas operasi Resiko infeksi : 120/90 mmH : 36,4C : 80 : 28 x/mnt Terpasang kain haas pada kedua x/mnt Sulit bernafas Suplay oksigen menurun

13

 Nyeri tekan pada hidung -S : 36,4C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP. 2 ) NO MASALAH / DIAGNOSA 1. Pola nafas tidak efektif b/d hidung tersumbat dan suplay oksigen menurun TGL DITEMUKAN 29 September 2003 TGL TERATASI 30 Januari 2003

2.

Resiko infeksi b/d adanya luka bekas operasi polip

29 September 2003

30 Januari 2003

14

INTERVENSI KEPERAWATAN
( CP. 3 ) TGL NDX DAN DATA PENUNJANG 29/01/04 NDX. 1 Data subjektif Klien merasakan ada massa di hidung sehingga terasa sulit bernafas Klien mengatakan kadang sulit tidur karena hidung tersumbat 3. Anjurkan 3.Nafas dalam sesak Pernafasan dalam batas normal ( 20 24 x/ menit ) Mempertahankan pola nafas agar efektif dengan kriteria : Klien dapat bernafas dengan baik Klien tidak 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 45 derajat 2.Memudahkan pernafasan optimal serta ekspansi dada maksimal TUJUAN RENCANA TINDAKAN 1. Awasi frekuensi/ kedalaman pernafasan dan cyanosis, dan auskultasi bunyi nafas 1.Obstruksi jalan nafas dapat menimbulkan tidak efektifnya pola nafas dan gangguan pertukaran gas RASIONAL

15

Data objektif Klien sulit bila bernafas Terdapat tampon pada kedua hidung Tanda tanda vital : - T:120/90mmHg - S : 36,4C -N : 80 Terpasang Kain haas pada hidung kedua x/mnt - P : 28 x/mnt

klien untuk nefas dalam secara teratur melalui mulut 4. Kolaborasi dengan dokter untuk aff tampon 5. HE kepada klien dan keluarga tentang pentingnya tinggikan kepala dan nafas dalam secara teratur

secara teratur dapat memberikan rasa nyaman 4.Untuk memperlancar kembali udara lewat hidung 5.Agar klien mengerti segala prosedur yang dilakukan dan mau bekerjasama didalam mengatasi masalahnya

29/09/03 NDX. 2 Data subjektif Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak bisa mencium bau Infeksi tidak terjadi dengan kriteria: Tidak ada tanda tanda infeksi Luka sembuh dengan

1. Kaji tanda tanda infeksi

1.Sebagai data dasar untuk perkembangan kesdembuhan luka operasi klien

bisa

2. Lakukan prosedur

2.Untuk perlindungan

16

bernafas melalui hidung Klien mengatakan banyak gerak Data objektif Terdapat tampon pada kedua hidung Terpasang kain pada hidung Nyeri tekan pada hidung S : 36,4C haas kedua

baik Sb normal ( 36 - 37 C ) Tidak nyeri

dengan tehknik steril ( aseptic dan antiseptic ) setiap melakukan tindakan 3. Ganti verband sesuai kebutuhan

masuknya kuman mikroorganisme pada luka bekas operasi sehingga tidak terjadi infeksi 3.Agar luka operasi cepat kering dan sembuh cepat

4. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik dan analgetik 5. HE tentang pentingnya melakukan ganti verban

4.Untuk mencegah terjadinya infeksi dan menghilangkan rasa sakit 5.Untuk emberi informasi yang adekuat dan dapat menambah pengatahuan klien/ keluarga

17

CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTASI ( CP. 4 ) TGL 30/09/03 NDX DX. 1 JAM 14.15 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL 1. Mengawasi frekuensi/ kedalaman pernafasan dan cyanosis, dan auskultasi bunyi nafas Hasil : Frekuensi 20 x/ menit pernafasan normal (eupnea) ,bunyi nafas bronchovesikuler, tidak ada cyanosis 14.25 2. Meninggikan kepala tempat tidur 45 derajat Hasil : Klien bernafas dengan baik dan tidak ada sesak 15.40 3. Menganjurkan klien untuk nefas dalam secara teratur melalui mulut Hasil : Klien mampu melakukan nafas dalam secara teratur walau tanpa perintah 18.00 4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk aff tampon Hasil : Tampon sudah diaff oleh dokter pernafasan kembali normal

18

18.30

5. Memberikan HE kepada klien dan keluarga tentang pentingnya tinggikan kepala dan nafas dalam secara teratur Hasil : Klien/ keluarga mengerti dan memahami informasi yang disampaikan dan mau melaksanakannya

30/09/03

DX. 2

14.20

1. Mengkaji tanda tanda infeksi Hasil : Tidak ada panas, nyeri, bengkak, kemerahan , Sb : 36,1 C

15.00

2. Melakukan prosedur dengan tehknik steril ( aseptic dan antiseptic ) setiap melakukan tindakan Hasil : Alat yang digunakan steril, tidak ada perdarahan dan hidung kering

15.15

3. Ganti verband sesuai kebutuhan tidak dilakukan karena perawatan luka hanya satu hari baru aff tampon

18.00

4. Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik dan analgetik Hasil : Klien diberikan amoxicillin 3x 500 mg /hari tab dan tramal 3x1 tablet/hari

18.30

5. Memberikan HE tentang pentingnya melakukan ganti verban Hasil : Klien memahami informasi yang disampaiakan dan bersedia bekerjasama untuk kesembuhan lukanya

19

CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 ) TGL 30/09/03 NDX 1 JAM 20.00 EVALUASI / SOAP S : - Klien megatakan sudah nyaman bila bernafas - Klien mengatakankeadaannya mulai membaik. O : - Klien bernafas dengan baik dan tidak sesak - Tampon sudah di aff A : - Pola nafas efektif melalui hidung dan mulut P : - Pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan 5

30/09/03

20.30

S : - Klien mengatakan tidak pernah panas/ demam - Klien mengatakan tidak ada nyeri O : - Tidak ada tanda tanda infeksi ( Panas, kemerahan dan bengkak - Luka bekas opersi mengering - Suhu badan : 36,1 C 20

A : - Infeksi tidak terjadi P : - Pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan 5

21