ASCULITIS adalah peradangan pada dinding pembuluh.

Ini memiliki banyak penyebab, meskipun mereka menghasilkan hanya histologis beberapa pola peradangan pembuluh darah. Kapal jenis apa pun dalam setiap organ dapat terpengaruh, fakta yang menghasilkan berbagai macam tanda-tanda dan gejala. Ini manifestasi klinis protean, dikombinasikan dengan nonspecificity etiologi lesi histologis, menyulitkan diagnosis spesifik bentuk vaskulitis. Hal ini bermasalah karena berbeda dengan vaskulitid dibedakan presentasi klinis memiliki prognosis yang sangat berbeda dan perawatan. Sebagai contoh, pasien dengan purpura, nefritis, dan nyeri perut yang disebabkan oleh HenochSchnlein purpura biasanya memiliki prognosis yang baik danhanya membutuhkan perawatan suportif, sedangkan pasien dengan purpura, nefritis, dan nyeri perut yang disebabkan oleh polyangiitis mikroskopis kemungkinan untuk pergi ke lifethreatening kegagalan organ jika tidak segera diobati dan tepat. Dalam beberapa tahun terakhir telah ada kemajuan substansial dalam mengidentifikasi atribut jenis tertentu vaskulitis yang memungkinkan diagnosis yang akurat. salah satu pendekatan untuk mengelompokkan vaskulitid noninfeksius mengkategorikan mereka, sebagian, atas dasar jenis dominan kapal yang terkena (Tabel 1 dan 2 dan Gambar. 1). Namun demikian, tumpang tindih substansial antara vaskulitid yang berbeda, dan jenis kapal yang terlibat hanyalah salah satu dari banyak fitur yang harus ditentukan sebelum diagnosis dapat diberikan. Review ini akan fokus pada nekrosis noninfeksius kecil-kapal vaskulitis, dimulai dengan sejarah dari penemuan kategori utama dari penyakit dan menyimpulkan dengan review diagnosa dan pengobatan. Kecil-kapal vaskulitis didefinisikan sebagai vaskulitis yang mempengaruhi pembuluh kecil dari arteri, seperti arteriol, venula, dan kapiler. Penting kategori penyakit yang tercantum dalam Tabel 1. Sekarang Penting untuk dicatat bahwa vaskulitis kecil-kapal kadang-kadang, tetapi tidak selalu, juga mempengaruhi arteri, dan dengan demikian tumpang tindih distribusi vaskular dengan bahwa dari menengah-kapal dan besar kapal vaskulitid (Gbr. 1). SEJARAH LATAR BELAKANG Dua jalur penyelidikan, yang akhirnya berpotongan, menyebabkan pemahaman kita tentang smallvessel vaskulitis. Salah satu fokus pada necrotizing arteritis, dan yang lainnya di purpura. Penemuan dan Kategorisasi Arteritis nekrotikans Kussmaul dan Maier menerbitkan definitif pertama melaporkan seorang pasien dengan necrotizing arteritis di 1866. Mereka menggambarkan pasien dengan demam, anoreksia, kelemahan otot, parestesia, mialgia, perut nyeri, dan oliguria yang ditemukan memiliki nodular inflamasi lesi pada arteri berukuran sedang dan kecil seluruh tubuh. Mereka menyebut kondisi ini periarteritis nodosa, yang berkembang menjadi nama yang lebih patologis yang benar polyarteritis nodosa. Selama lebih dari 50 tahun (dan sayangnya bahkan saat ini di beberapa pengaturan), setiap pasien dengan necrotizing arteritis diberi diagnosis polyarteritis nodosa. Pada 1950-an, banyak peneliti telah menyadari bahwa ada sejumlah klinis dan patologis bentuk yang berbeda dari arteritis dan arteritis yang sering terjadi sebagai komponen dari vaskulitis di mana banyak jika tidak sebagian besar kapal yang terlibat lebih kecil dari arteri (misalnya, venula dermal, arteriol mukosa, glomerular kapiler, dan paru alveolar kapiler). 3-7 Zeek et al. disebut bentuk vaskulitis dengan kecil-kapal keterlibatan "hipersensitivitas angiitis," sedangkan Davson et al. dan Godman dan Churg menyebutnya sebagai bentuk "mikroskopis periarteritis. "Pada tahun 1994, istilah" polyangiitis mikroskopis "itu dianjurkan oleh sebuah konsensus internasional konferensi vaskulitis nomenklatur dan akan digunakan dalam ulasan ini. "Mikroskopis polyangiitis" disukai sebagai nama untuk "polyarteritis mikroskopis," karena banyak pasien dengan jenis vaskulitis telah penyakit terbatas pada arteriol, venula, dan kapiler dan dengan demikian memiliki arteritis tidak. Juga oleh 1950-an, dua varian dengan vaskulitis peradangan yang terkait granulomatosa necrotizing telah diakui - yaitu, Wegener granulomatosis dan Churg-Strauss sindrom. Wegener granulomatosis awalnya dilaporkan oleh Klinger pada tahun 1931 dan kemudian dijelaskan lebih rinci oleh Wegener. Itu deskripsi definitif diberikan pada tahun 1954 oleh Godman dan Churg, yang mengidentifikasi tiga serangkai fitur: nekrosis "angiitis," peradangan sistemik necrotizing dari saluran pernapasan, dan necrotizing glomerulonefritis.

Selanjutnya, pasien dengan terbatas ekspresi dari penyakit itu diakui - untuk Sebagai contoh, pasien dengan glomerulonefritis tidak. Churg dan Strauss, pada tahun 1951, dijelaskan 13 pasien yang memiliki asma, eosinofilia, radang granulomatosa, necrotizing vaskulitis sistemik, dan necrotizing glomerulonefritis. Penyakit ini sekarang Churg disebut-Strauss sindrom. Dalam artikel mereka tengara 1954, Godman dan Churg menyimpulkan bahwa granulomatosis Wegener, Churg-Strauss sindrom, dan bentuk "mikroskopis dari periarteritis "(polyangiitis mikroskopis) yang erat terkait dan berbeda dari polyarteritis nodosa. Sebagai akan dibahas kemudian, kesimpulan ini didukung oleh pengamatan imunologi baru-baru ini. Patologis evaluasi pasien dengan arteri menunjukkan bahwa peradangan dibedakan secara histologis arteritis necrotizing (Gambar 2) dibagi oleh berbagai vaskulitid, termasuk polyarteritis nodosa, penyakit Kawasaki, polyangiitis mikroskopis, Granulomatosis Wegener, dan Churg-Strauss sindrom. Namun, sedangkan menengah-kapal vaskulitis, seperti polyarteritis nodosa dan Kawasaki penyakit, terutama jika tidak melibatkan eksklusif arteri, kecil-kapal vaskulitis, seperti mikroskopis polyangiitis dan granulomatosis Wegener, mungkin atau mungkin tidak termasuk arteritis tapi hampir selalu mempengaruhi lebih kecil dari arteri pembuluh (Gambar 1). Pada 1980-an, ini konsep "kecil-kapal vaskulitid" yang berbeda dari vaskulitid mempengaruhi didominasi arteri berukuran sedang dan besar telah mapan. Sejarah Deskripsi manifestasi dari Venulitis dan Capillaritis Purpura (Gbr. 3) adalah manifestasi pertama vaskulitis dalam pembuluh arteri kecil daripada menjadi ekstensif diselidiki. Pada 1808, Willan jelas dibedakan purpura yang disebabkan oleh infeksi demam sistemik dari noninfeksius purpura.

Dia mencatat bahwa noninfeksius purpura memiliki kecenderungan untuk ekstremitas bawah, ditandai oleh kelompok berulang lesi, dan dapat dikaitkan dengan penyakit sistemik. Selama abad berikutnya, Schnlein, Henoch, Osler, dan lain-lain dijelaskan spektrum yang luas dari tanda dan gejala yang dikaitkan dengan purpura, dan dengan demikian dengan kecil-kapal vaskulitis, termasuk arthritis, neuropati perifer, nyeri perut, paru perdarahan, epistaksis, iritis, dan nefritis. Osler mengakui bahwa manifestasi klinis disebabkan oleh peradangan di necrotizing kecil kapal. Pada tahun 1919, Goodpasture melaporkan seorang pasien dengan paru perdarahan dan cepat glomerulonefritis progresif yang telah mempengaruhi vaskulitis kecil limpa arteri, arteriola dalam usus, paru kapiler, dan glomerular kapiler. Ini paru-sindrom vaskulitis ginjal kini diakui menjadi manifestasi dari beberapa patogenesis yang berbeda bentuk kecil-kapal vaskulitis. Penunjukan "Sindrom Goodpasture" sekarang biasanya dibatasi untuk pasien dengan cedera pembuluh darah yang disebabkan oleh antibodi untuk membran basal glomerulus, meskipun kebanyakan pasien dengan paru-ginjal sindrom vaskulitis memiliki beberapa vaskulitis kecil-kapal lainnya dan vaskulitis pada pasien Goodpasture mungkin tidak disebabkan oleh antibodi.
Pada 1950-an, fitur histologis necrotizing vaskulitis di venula dan kapal kecil lainnya memiliki dijelaskan dengan baik, termasuk leukocytoclasia mencolok, yang mendorong penyebabnya spesifik Istilah "angiitis leukocytoclastic" patologis (Gbr. 4). Kesamaan dari pola cedera reaksi Arthus, serta asosiasi antara beberapa kasus vaskulitis necrotizing dan paparan obat-obatan dan protein asing, menyebabkan anggapan bahwa beberapa jika tidak sebagian besar necrotizing vaskulitid adalah penyakit hipersensitivitas. Kemampuan untuk mengidentifikasi antibodi patogen pada jaringan dan serum dengan mikroskop imunofluoresensi menyebabkan penemuan yang memungkinkan kategorisasi tertentu kecil-kapal vaskulitid - misalnya, pengakuan antibodi terhadap basal glomerulus membran sebagai penyebab beberapa kasus paru-ginjal vaskulitis sindrom, Identifikasi dari subkelompok pasien dengan purpura, arthralgia, dan glomerulonefritis disebabkan oleh pengendapan cryoglobulin, Identifikasi vaskular IgA deposit sebagai penanda untuk Henoch-Schnlein purpura dan deteksi

patogen yang diturunkan antigen dan serumpun antibodi dalam pembuluh pasien dengan kecil-kapal vaskulitis yang berhubungan dengan infeksi seperti hepatitis B. Ini dan lainnya observasi mendukung konsep patogenesis kekebalan-kompleks untuk setidaknya beberapa bentuk kecil-kapal vaskulitis; Namun, evaluasi berbagai vaskulitid gagal untuk mendokumentasikan frekuensi tinggi kekebalan vaskular kompleks dalam kategori penting, termasuk Granulomatosis Wegener, polyangiitis mikroskopis, dan Churg-Strauss sindrom. Ini tidak adanya atau kurangnya deposito kekebalan vaskular dibedakan yang "pauci-kekebalan" vaskulitid dari

kekebalan-kompleks vaskulitid, namun kategorisasi berdasarkan data negatif adalah mengganggu. Masalah ini itu diselesaikan, sebagian, dengan penemuan antineutrophil sitoplasma autoantibodi (ANCA).

Antineutrophil sitoplasma Autoantibodi Pada tahun 1982, Davies dan rekan-rekannya melaporkan mengalami dideteksi antibodi yang bereaksi dengan neutrofil sitoplasma pada delapan pasien dengan pauci-kekebalan necrotizing glomerulonefritis dan kecil-kapal vaskulitis. Dua tahun kemudian, Hall et al. menegaskan hal ini pengamatan di empat pasien dengan kecil-kapal vaskulitis. Kedua pertama artikel tentang ANCA tidak menerima banyak perhatian, tapi sebuah artikel tahun 1985 oleh van der Woude dan rekan-rekannya yang dihasilkan substansial bunga dengan menyarankan bahwa deteksi ANCA adalah penanda diagnostik dan prognostik yang berguna untuk itu Wegener granulomatosis. Penelitian selanjutnya mengungkapkan bahwa ANCA yang terkait erat dengan tiga besar kategori kecil-kapal vaskulitis: granulomatosis Wegener, mikroskopis polyangiitis, dan Churg- Strauss sindrom - Tiga penyakit yang sama Godman dan Churg telah menyimpulkan yang terkait dalam mereka 1954 publikasi. ANCA yang spesifik untuk antigen dalam neutrofilbutiran dan lisosom monosit. Mereka dapat dideteksi dengan mikroskop imunofluoresensi tidak langsung dengan menggunakan alkohol tetap neutrofil sebagai substrat. Ini menghasilkan dua pola pewarnaan utama: sitoplasma ANCA dan perinuklear ANCA. Spesifik immunochemical tes menunjukkan dua antigen utama kekhususan pada pasien dengan vaskulitis: antimyeloperoxidase (MPO-ANCA) dan antiproteinase 3 (PR3- ANCA). Pada pasien dengan vaskulitis, kirakira 90 persen dari ANCA sitoplasma adalah PR3-ANCA dan sekitar 90 persen dari perinuklear ANCA adalah MPO-ANCA. Entah spesifisitas ANCA dapat terjadi pada pasien dengan semua jenis ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis, namun, sebagian besar pasien dengan Granulomatosis Wegener memiliki PR3-ANCA (sitoplasma ANCA), sedangkan kebanyakan pasien dengan mikroskopis polyangiitis atau Churg-Strauss sindrom memiliki MPO-ANCA (perinuklear ANCA). Hal ini sangat penting untuk menyadari bahwa sekitar 10 persen dari pasien dengan Wegener granulomatosis khas atau polyangiitis mikroskopis memiliki tes negatif untuk ANCA, dengan demikian, ANCA negatif tidak sepenuhnya mengesampingkan penyakit ini. Selain itu, kekhususan Positif ANCA tidak mutlak, dengan demikian, hasil positif tidak diagnostik untuk vaskulitis ANCA terkait, terutama jika hasil dari imunofluoresensi tidak langsung assay belum dikonfirmasi oleh lebih spesifik immunochemical assay untuk PR3-ANCA atau MPO-ANCA Penambahan tes serologi untuk ANCA ke armamentarium diagnostik memberikan penanda positif untuk jenis tertentu pauci-kekebalan kecil-kapal vaskulitis. Pengujian untuk ANCA, bersama dengan immunopathologic lainnya spidol seperti deposito vaskular IgA dan cryoglobulins serum, memfasilitasi diagnostik kategorisasi vaskulitis kecil-kapal (Tabel 3).

DIAGNOSA DAN PENGOBATAN SMALLVESSEL VASKULITIS langkah pertama dalam diagnosis adalah untuk mengakui bahwa kecil-kapal vaskulitis hadir, dan yang kedua, Langkah yang lebih sulit adalah menentukan jenis spesifik penyakit. Tanda-tanda dan gejala-kapal kecil vaskulitis sangat bervariasi, dan banyak yang dimiliki oleh semua kecil-kapal vaskulitid. Diagnosis memerlukan penilaian keberadaan orang prasyarat fitur dan, sama pentingnya, tidak adanya kompatibel fitur (Tabel 3). Akurat diagnosis penting, karena prognosis dan tepat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis smallvessel vaskulitis. Umum Tanda dan Gejala Kecil-Kapal Vaskulitis Konstitusi tanda dan gejala, seperti demam, mialgia, arthralgia, dan malaise, sering menyertai kecil-kapal vaskulitis. Banyak pasien menggambarkan "seperti flu" sindrom pada awal perjalanan penyakit mereka. Arthralgia yang bermigrasi dan mempengaruhi baik kecil dan besar sendi, dengan bukti sinovitis dalam 10 sampai 20 persen pasien. Kapal dalam pernapasan, kulit saluran, ginjal, usus, saraf perifer, dan rangka otot

sering terlibat, tetapi frekuensi bervariasi antara kategori vaskulitis kecil-kapal (Tabel 4). Misalnya, granulomatosis Wegener dan mikroskopis polyangiitis lebih mungkin menyebabkan paru- ginjal sindrom, sedangkan vaskulitis cryoglobulinemic dan Henoch-Schnlein purpura lebih cenderung menyebabkan dermalginjal sindrom. Lesi kulit yang paling umum adalah leukocytoclastic angiitis (Gbr. 4), yang biasanya menyebabkan purpura, kadang-kadang dengan nekrosis fokal sedikit dan ulserasi, yang preferentially mempengaruhi ekstremitas bawah (Gbr. 3). Necrotizing arteritis di kecil dermal dan arteri subkutan menyebabkan lembut eritematosa nodul, nekrosis fokal, ulserasi, dan reticularis livedo. Pasien dengan granulomatosis Wegener dan Churg-Strauss sindrom juga mungkin memiliki kuliT nodul disebabkan oleh peradangan granulomatosa. Urtikaria dapat menjadi manifestasi kecil-kapal vaskulitis, terutama bila ada yang kebal-kompleks deposisi dengan aktivasi komplemen yang luas. Tidak seperti urtikaria nonvasculitic alergi, urtikaria vaskulitis berlangsung selama lebih dari satu hari, mungkin berkembang menjadi purpura lesi, dan bisa disertai dengan hypocomplementemia. Neuropati perifer, terutama mononeuritis multipleks, adalah manifestasi neurologis yang paling umum. Hal ini disebabkan oleh peradangan kecil epineural arteri dan arteriola, sehingga saraf iskemia. Kedua serat sensorik dan motorik yang terlibat. Penyakit sistem saraf pusat biasanya hasil dari keterlibatan kapal meningeal. Necrotizing peradangan pada arteri kecil, arteriola, dan venula pada otot rangka dan menyebabkan isi perut nyeri dan peningkatan enzim jaringan dalam darah. Ulserasi iskemik pada usus menyebabkan tidakhanya sakit perut, tetapi juga darah dalam tinja. Intussusception dan perforasi usus dan pankreatitis merupakan komplikasi serius. Penyakit saluran pernapasan yang sering terjadi di ANCAassociated kecil-kapal vaskulitis dan Goodpasture sindrom tetapi langka di kekebalan-kompleks smallvessel vaskulitis, seperti Henoch-Schnlein purpura dan cryoglobulinemic vaskulitis (Tabel 4). Peradangan dari saluran pernapasan bagian atas sering terjadi di kecil-kapal vaskulitis terkait dengan ANCA. Paru Manifestasi berkisar dari infiltrat fokus sekilas untuk perdarahan paru besar dan hemoptisis disebabkan oleh capillaritis alveolar hemoragik (Gambar 5), yang paling mengancam jiwa fitur smallvessel vaskulitis. Granulomatosa paru peradangan dari granulomatosis Wegener dan Churg- Penyebab sindrom Strauss nodular dan kadang-kadang kavitasi kepadatan radiografi. The akut inflamasi
dan necrotizing lesi paru berkembang menjadi kronis lesi sklerotik spesifik, seperti interstisial fibrosis, fibrosis intraalveolar terorganisir, dan bronchiolitis obliterans. Diagnostik Strategi Tidak ada yang disepakati kriteria diagnostik untuk berbagai kategori kecil-kapal vaskulitis. Di 1990, American College of Rheumatology diterbitkan sebuah pendekatan untuk mengklasifikasikan vaskulitid untuk klinis trials.71 Kriteria ini tidak dirancang untuk diagnosis, meskipun mereka sedang banyak digunakan untuk ini tujuan. Mereka tidak cukup untuk membedakan antara ekspresi clinicopathological berbagai kecil-kapal vaskulitis. Misalnya, seorang pasien 20 tahun dengan vaskulitis kecil-kapal yang memiliki purpura, leukocytoclastic angiitis, mialgia, multipleks mononeuritis, dan nefritis bersamaan akan memenuhi College kriteria untuk tiga kategori yang berbeda dari vaskulitis: hipersensitivitas vaskulitis, Henoch-Schnlein purpura, dan polyarteritis nodosa. Sistem ini tidak tidak memiliki kategori yang disebut "polyangiitis mikroskopis" atau "polyarteritis mikroskopis", dengan demikian, sebagian besar kasus dari ANCA-positif polyangiitis mikroskopis akan disebut angiitis hipersensitivitas, menurut College sistem. Pada tahun 1994 Chapel Hill International Konsensus Konferensi yang diusulkan nama dan definisi untuk dipilih kategori vasculitis1, namun, tidak ada diagnostik Kriteria yang diusulkan. Pembahasan berikut menyajikan sejumlah pengamatan yang dapat dibuat untuk membantu menentukan definisi vaskulitis terpenuhi pada pasien tertentu, dan sehingga diagnosis. Hal ini membutuhkan pengetahuan integrasi data klinis dan laboratorium, baik positif dan negatif. Laboratorium penilaian untuk ANCA, antinuclear antibodi, komplemen, cryoglobulins, fecal darah, antibodi terhadap hepatitis B dan C, arthritis faktor, azotemia, hematuria, dan proteinuria berguna. Dada dan sinus radiografi dan dihitung scan tomografi dapat mengungkapkan saluran pernapasan okultisme penyakit. Saraf-konduksi studi dapat mendokumentasikan perifer neuropati. Bukti kondisi yang diketahui menyebabkan vaskulitis, seperti hipersensitivitas obat, infeksi, arthritis, lupus sistemik arthritis eritematosus, kanker, dan penyakit radang usus, harus dicari. Patologis

pemeriksaan melibatkan jaringan, seperti saraf kulit,, otot, paru-paru, atau ginjal, dapat mendokumentasikan kecil-kapal vaskulitis. Immunohistologic Evaluasi dapat menghasilkan informasi yang lebih spesifik, seperti adanya IgA dominan vaskular kekebalan deposito indikasi Henoch- Schnlein purpura, atau IgM dan IgG kompleks imun yang konsisten dengan vaskulitis cryoglobulinemic. Cutaneous leukocytoclastic angiitis Kecil-kapal vaskulitis dapat terbatas pada kulit. Lesi akut adalah karakteristik angiitis leukocytoclastic melibatkan venula postcapillary dermal (Gbr. 4). Lesi ini secara histologis identik dengan lesi kulit terjadi sebagai komponen smallvessel sistemik vasculitis.66 Oleh karena itu, tanggung jawab berada pada dokter untuk menyingkirkan penyakit sistemik. Obat-diinduksi vaskulitis harus dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan kecil-kapal vaskulitis dan akan dibuktikan paling sering pada pasien dengan vaskulitis terbatas pada kulit. Obat menyebabkan sekitar 10 persen kulit, vaskulitis lesions.72 73 Obat-induced vaskulitis biasanya berkembang dalam waktu 7 sampai 21 hari setelah perawatan dimulai. Obat-obatan yang telah terlibat termasuk penisilin, aminopenicillins, sulfonamid, allopurinol, tiazid, pyrazolones, retinoid, kuinolon, hydantoins, dan propylthiouracil.74 Beberapa obat, seperti penisilin, menyebabkan vaskulitis dengan konjugasi untuk serum protein dan mediasi kekebalan-kompleks vaskulitis yang mirip dengan serum-sickness vasculitis. Lain vaskulitis-inducing obat yang menyebabkan kekebalan-kompleks Pembentukan adalah protein asing, seperti streptokinase, sitokin, dan antibodies.76 monoklonal Selain itu, seperti obat sebagai propylthiouracil dan hydralazine tampak menyebabkan vaskulitis dengan menginduksi ANCA ,77-80 meskipun hubungan sebab-akibat belum terbukti. Kebanyakan pasien dengan angiitis leukocytoclastic kulit memiliki satu episode yang menyelesaikan secara spontan dalam beberapa minggu atau beberapa months.81 Sekitar 10 persen akan memiliki penyakit berulang di interval bulan untuk tahun. Dengan tidak adanya sistemik penyakit, manajemen biasanya gejala. Obat-obatan yang dapat menyebabkan penyakit harus dihentikan. Antihistamin dan obat antiinflamasi nonsteroid membantu meringankan ketidaknyamanan kulit dan mengurangi terkait arthralgia dan myalgias.81 kulit Parah Penyakit dapat menjamin therapy.81 kortikosteroid oral Jika tanda-tanda atau gejala vaskulitis sistemik berkembang, pengobatan harus didasarkan pada jenis sistemik vaskulitis pasien. Henoch-Schnlein Purpura Henoch-Schnlein purpura adalah yang paling umum vaskulitis sistemik dalam children.82 Hal ini ditandai dengan vaskular deposisi IgA-dominan kompleks imun, 1,33 dan istimewa melibatkan venula, kapiler, dan arteriola (Gambar 1). Henoch-Schnlein purpura adalah yang paling sering di masa kanak-kanak, dengan kejadian puncak pada lima tahun old.49, 50,82 Penyakit sering dimulai setelah bagian atas pernafasan infeksi saluran. Purpura, arthralgia, dan sakit perut kolik adalah manifestasi yang paling sering (Tabel 4). Sekitar setengah pasien memiliki hematuria dan proteinuria, tetapi hanya 10 sampai 20 persen memiliki insufisiensi ginjal. Cepat progresif gagal ginjal jarang terjadi. Penyakit paru dan perifer neuropati adalah uncommon.83, 84 Prognosis keseluruhan sangat baik, dengan demikian, mendukung perawatan sudah cukup untuk sebagian besar pasien. Utama jangka panjang morbiditas adalah akibat penyakit ginjal yang progresif. Stadium akhir penyakit ginjal berkembang di sekitar 5 persen dari patients.51 Pengobatan untuk agresif Henoch-Schnlein glomerulonefritis purpura adalah kontroversial. Kortikosteroid, obat imunosupresif, dan antikoagulan Terapi telah dicoba dengan bertentangan hasil, namun sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa gabungan terapi dengan kortikosteroid dan azathioprine mungkin beneficial. Meskipun istilah "Henoch-Schnlein purpura" pada awalnya digunakan untuk menunjuk sindrom yang dapat ditandai oleh berbagai jenis smallvessel vaskulitis (yaitu, kombinasi purpura, perut nyeri, dan nefritis), penggunaan istilah sekarang harus dibatasi pada clinicopathological spesifik entitas yang disebabkan oleh pembuluh darah IgA-dominan kekebalan complexes.1 The penyalahgunaan istilah ini untuk pasien dengan ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis yang hadir dengan purpura, nyeri perut, dan nefritis sangat bermasalah, karena pasien tidak memiliki prognosis yang baik dan harus ditangani dengan cepat dengan terapi imunosupresif, seperti akan dibahas kemudian dalam ulasan ini. Cryoglobulinemic Vaskulitis Vaskulitis Cryoglobulinemic disebabkan oleh lokalisasi dari cryoglobulins campuran di dinding pembuluh, yang

menghasut peradangan akut. Venula, kapiler, dan arteriol yang istimewa terlibat (Gbr. 1). Pasien dengan penyakit ini memiliki usia rata-rata sekitar 50 tahun. Yang paling sering manifestasi adalah purpura, arthralgia, dan nefritis (Tabel 4) .52 Campuran cryoglobulins dan arthritis-faktor aktivitas biasanya terdeteksi dalam serum. Kebanyakan pasien memiliki infeksi yang terkait dengan virus hepatitis C, yang dianggap etiologic.53, 86,87 A sangat khas dan melengkapi diagnosa kelainan berguna adalah adanya tingkat yang sangat rendah dari awal komponen (terutama C4) dengan normal atau sedikit rendah C3 levels.53, 87 Seperti HenochSchnlein purpura, penyebab utama morbiditas adalah glomerulonefritis progresif, yang paling sering memiliki tipe I membranoproliferatif fenotipe. Mild penyakit, seperti purpura sedikit dan arthralgia, biasanya diobati dengan nonsteroidal antiinflamasi obat saja. Serius visceral keterlibatan, seperti di glomerulonefritis, biasanya membutuhkan pengobatan dengan kortikosteroid yang dikombinasikan dengan obat sitotoksik (misalnya, cyclophosphamide), yang meningkatkan hasil dan glomerulonefritis juga ameliorates purpura, arthralgia, dan vaskulitis lainnya symptoms.53, 87 Plasmapheresis telah digunakan, namun nilainya tidak terbukti. Baru-baru ini, interferon alfa telah disebut-sebut sebagai adjuvant bermanfaat pada pasien dengan vaskulitis cryoglobulinemic terkait dengan hepatitis C infeksi virus, 53,87 namun percobaan terkontrol besar diperlukan sebelum nilai dari pendekatan ini dapat akan ditentukan secara meyakinkan. ANCA-Associated Kecil-Kapal Vaskulitis ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis adalah yang paling umum primer sistemik kecil-kapal di vaskulitisorang dewasa dan mencakup tiga kategori utama: yang Wegener granulomatosis, polyangiitis mikroskopis, dan Churg-Strauss sindrom. Ini histologis identik kecil-kapal vaskulitid istimewa melibatkan venula, kapiler, dan arteriola, dan mungkin juga melibatkan arteri dan vena (Gambar 1) .88 Wegener granulomatosis dibedakan dari dua lainnya oleh adanya peradangan granulomatosa nekrotikans dengan tidak adanya asma, Churg-Strauss sindrom dibedakan oleh kehadiran asma, eosinofilia, dan necrotizing peradangan granulomatosa; dan polyangiitis mikroskopis dibedakan oleh adanya peradangan granulomatosa dan asthma1 (Tabel 2 dan 3). Cepat diagnosis ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis yang kritis penting, karena hidup-luka yang mengancam organ sering berkembang cepat dan dikurangi secara dramatis dengan pengobatan imunosupresif. ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis mempengaruhi orang dari segala usia, tetapi paling sering terjadi pada orang dewasa yang lebih tua pada pria usia 50-an dan 60-an, dan itu mempengaruhi dan perempuan equally.54, 89 Di Amerika Serikat penyakit ini lebih sering di antara kulit putih dari blacks.89 insiden adalah kira-kira 2 dalam 100.000 orang di Amerika Kingdom90 dan sekitar 1 dari 100.000 di Swedia. 54 Meskipun Wegener granulomatosis, mikroskopis polyangiitis, dan Churg-Strauss sindrom dikategorikan sebagai ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis, penting untuk menyadari bahwa sebagian kecil pAtients dengan fitur klinis dan patologis yang khas dari penyakit ini ANCA-negatif. Granulomatosis Wegener. Lebih dari 90 persen dari pasien dengan granulomatosis Wegener memiliki atas atau lebih rendah penyakit saluran pernafasan atau both.55-57 Manifestasi penyakit saluran pernafasan atas termasuk sinus sakit, drainase sinus purulen, hidung mukosa ulserasi dengan epistaksis, dan otitis media. Lebih serius komplikasi termasuk nekrosis dari hidung septum dengan perforasi atau sadel-hidung deformasi dan cedera pada saraf wajah oleh otitis media yang dihasilkan kelumpuhan wajah. Trakea peradangan dan sclerosis, seringkali di wilayah subglottic, menyebabkan stridor dan dapat menyebabkan stenosis saluran napas yang berbahaya, yang terjadi pada sekitar 15 persen orang dewasa dan hampir 50 persen anak-anak dengan disease.57 A minoritas dari pasien awalnya memiliki indolen atau agresif Penyakit saluran pernapasan bagian atas saja, tetapi kebanyakan juga memiliki penyakit paru. Necrotizing peradangan paru granulomatosa menghasilkan kepadatan radiografi nodular, sedangkan capillaritis alveolar menyebabkan perdarahan paru dengan infiltrat kurang tetap dan lebih teratur. Besar-besaran

perdarahan paru yang disebabkan oleh capillaritis adalah yang paling mengancam jiwa manifestasi ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis dan waran institusi yang cepat terapi imunosupresif agresif. Sekitar 80 persen pasien dengan Wegener granulomatosis akan melanjutkan untuk memiliki glomerulonefritis, meskipun kurang dari 20 persen memiliki nefritis pada saat presentation.57 glomerulonefritis The ditandai dengan nekrosis fokal, sabit formasi, dan tidak adanya atau kurangnya imunoglobulin deposits.35, 88 An identik pauci-kekebalan necrotizing dan bulan sabit glomerulonefritis terjadi pada pasien dengan polyangiitis mikroskopis dan Churg-Strauss sindrom, dan juga terjadi sebagai penyakit terbatas pada ginjal. Manifestasi lain dari penyakit ini termasuk okular peradangan, purpura kulit dan nodul, neuropati perifer, arthritis, dan beragam perut Keterlibatan visceral (Tabel 4) ,55-57 Tiga serangkai klasik granulomatosa saluran pernapasan inflamasi, sistemik kecil-kapal vaskulitis, dan necrotizing glomerulonephritis7 mudah menunjukkan diagnosis, tetapi presentasi atipikal, seperti terisolasi subglottic stenosis atau pseudotumor orbital, mungkin tidak. Pada pasien dengan presentasi kedua, yang Tes ANCA positif sangat membantu untuk substantiating diagnosis dari itu, Wegener granulomatosis.91 92 Pengobatan Wegener granulomatosis agresif, serta polyangiitis mikroskopis, memiliki tiga fase: induksi remisi, pemeliharaan remisi, dan pengobatan relapse.93 Setelah pengamatan mani dari Novack dan Pearson, 94 Fauci dan rekan-rekannya mendokumentasikan nilai siklofosfamid dalam pengobatan granulomatosis.55 Lancar Wegener terapi induksi sering menggunakan cyclophosphamide dikombinasikan dengan kortikosteroid. Kortikosteroid sendiri mungkin cukup untuk terbatas indolen ameliorating penyakit tetapi tidak memadai untuk pasien dengan umum disease.57 Pada pasien dengan granulomatosis Wegener atau mikroskopis polyangiitis yang memiliki agresif penyakit, seperti nefritis akut atau perdarahan paru, kami sarankan induksi dengan intravena metilprednisolon dengan dosis 7 mg per kilogram dari berat badan per hari selama tiga hari, diikuti oleh lonjong dosis prednison. Perawatan ini dikombinasikan dengan siklofosfamid oral 2 mg per kilogram per hari, atau siklofosfamid intravena pada 0,5 g per meter persegi luas permukaan tubuh per bulan, disesuaikan ke atas sampai 1 g per meter persegi di dasar leukosit Gabungan pasien count.58 terapi dengan kortikosteroid dan cyclophosphamide menginduksi peningkatan lebih dari 90 persen

pasien dengan granulomatosis Wegener dan lengkap remisi pada 75 percent.59 Strategi umum adalah untuk menghentikan kortikosteroid setelah remisi dicapai, biasanya dalam waktu 3 sampai 5 bulan, dan melanjutkan siklofosfamid selama 6 sampai 12 bulan. Alternatif strategi untuk mempertahankan remisi adalah konversi dari siklofosfamid untuk azatioprin sekali remisi adalah achieved.90 Sekitar 50 persen dari pasien dengan granulomatosis Wegener memiliki setidaknya satu kambuh dalam lima years.59 Pengobatan terbaik untuk membalikkan kambuh masih kontroversial tetapi biasanya melibatkan mengadakan kembali perlakuan yang sama dengan induksi regimen.57 Kedua kortikosteroid dan cyclophosphamide predisposisi pasien untuk infeksi yang mengancam jiwa, dan cyclophosphamide menyebabkan sistitis ovarium, hemoragik dan testis gagal, dan kanker. Misalnya, Talar-Williams et al. telah memperkirakan kejadian kanker kandung kemih setelah paparan pertama cyclophosphamide menjadi 5 persen 10 tahun setelah pengobatan dan 16 persen setelah 15 years.95 Risiko dan manfaat imunosupresi agresif harus dinilai setiap pasien, dan pengobatan disesuaikan. Harus ada kewaspadaan untuk dan meminta pengobatan komplikasi yang timbul dari perawatan. Kurang-beracun terapi mungkin cukup pada pasien dengan granulomatosis Wegener lokal atau ringan. Untuk Misalnya, Sneller et al. mencapai remisi dengan lowdose methotrexate ditambah prednison di 71 persen dari pasien dengan granulomatosis Wegener yang "Tidak segera mengancam jiwa." 96 Methotrexate mungkin juga berguna untuk pemeliharaan remission.97 Pengobatan dengan methotrexate terbatas pada pasien dengan penyakit ginjal karena toksisitas meningkat. Karena kambuh berhubungan dengan pernapasan Infeksi saluran dan dengan kereta hidung kronis Staphylococcus aureus, 98 agen antimikroba trimetoprimsulfamethoxazole telah dievaluasi untuk pemeliharaan remisi, dengan hasil yang beragam. Stegeman et al.99 menyimpulkan bahwa itu berguna untuk menjaga remisi, namun de Groot et al. tidak agree.97 Mikroskopis polyangiitis. Mikroskopis polyangiitis

dicirikan oleh pauci-kekebalan smallvessel necrotizing vaskulitis tanpa bukti klinis atau patologis dari necrotizing peradangan granulomatosa (Tabel 2 dan 3) .1 Lebih dari 80 persen pasien dengan polyangiitis mikroskopis memiliki ANCA, paling sering perinuklear ANCA (MPO-ANCA) .40-42,54 ini membantu membedakan polyangiitis mikroskopis dari ANCAnegative kecil-kapal vaskulitis tetapi tidak membedakan mikroskopis polyangiitis dari jenis lain penyakit yang berhubungan dengan ANCA. Positif dan ANCA

tes serologi negatif untuk hepatitis B membantu membedakan mikroskopis polyangiitis dari polyarteritis nodosa. 60 Patologis, polyangiitis mikroskopis dapat menyebabkan necrotizing arteritis yang histologis identik dengan yang disebabkan oleh polyarteritis nodosa. Dengan pendekatan dianjurkan oleh Konferensi Konsensus Chapel Hill (Tabel 2), 1 polyarteritis nodosa dan mikroskopis polyangiitis dibedakan oleh patologis tidak adanya vaskulitis pada pembuluh arteri selain di polyarteritis nodosa dan adanya vaskulitis dalam lebih kecil dari arteri pembuluh (yaitu, arteriol, venula, dan kapiler) di polyangiitis mikroskopis. Menurut definisi ini, kehadiran leukocytoclastic dermal venulitis, glomerulonefritis, paru alveolar capillaritis, atau vaskulitis di setiap kapal yang lebih kecil daripada arteri akan mengecualikan diagnosis polyarteritis nodosa dan menunjukkan beberapa bentuk kecil-kapal vaskulitis. Di sisi lain, identifikasi necrotizing arteritis dalam kerangka-otot biopsi atau periferbiopsi saraf, misalnya, menunjukkan beberapa bentuk vaskulitis nekrosis tetapi tidak diagnostik dari polyarteritis nodosa, karena banyak lainnya necrotizing vaskulitid, seperti polyangiitis mikroskopis, Granulomatosis Wegener, dan Churg-Strauss sindrom, juga dapat mempengaruhi arteri (Gambar 1). Polyangiitis Mikroskopis memiliki spektrum yang sama manifestasi kecil-kapal vaskulitis sebagai s Wegener granulomatosis tetapi tidak termasuk granulomatosa inflammation.54, 58,61,62 Sekitar 90 persen dari pasien glomerulonefritis, yang disertai oleh berbagai keterlibatan organ lain (Tabel 4). Polyangiitis Mikroskopis adalah yang paling umum penyebab yang paru-ginjal syndrome.22 Mikroskopis polyangiitis yang menyebabkan organ utama kerusakan diobati dengan kombinasi kortikosteroid dan agen sitotoksik. Pendekatan penanganan kami adalah sama dengan yang untuk itu agresif Wegener granulomatosis, yang dijelaskan sebelumnya dalam review, dan menggunakan metilprednisolon intravena diikuti oleh gabungan prednison dengan intravena atau oral cyclophosphamide.58 alveolus capillaritis (Gambar 5) dengan perdarahan paru adalah yang paling mengancam jiwa komplikasi dan harus segera diobati dengan terapi kombinasi, 58,61, dan mungkin dengan plasmapheresis. 61 glomerulonefritis biasanya cepat progresif jika tidak segera dan tepat diobati dengan kombinasi dosis tinggi kortikosteroid dan cyclophosphamide, yang menginduksi remisi pada sekitar 80 persen dari patients.58, 61 The faktor risiko terbesar untuk hasil ginjal miskin adalah penundaan dalam pengobatan sampai insufisiensi ginjal telah dikembangkan. 63 Relapse terjadi pada sekitar sepertiga dari pasien dalam waktu dua years.54, 58,61 Sekitar dua pertiga dari pasien yang kambuh menanggapi imunosupresif mirip dengan terapi induksi rejimen. Karena pengobatan polyangiitis mikroskopis

dan granulomatosis Wegener pada dasarnya sama bila ada cedera organ utama, tidak perlu untuk membedakan meyakinkan antara erat terkait varian ANCA terkait kecil-kapal vaskulitis sebelum memulai pengobatan. Sebagai contoh, suatu ANCA-positif pasien dengan infiltrat paru, hemoptisis, dan pauci-kekebalan glomerulonefritis bulan sabit pada biopsi ginjal mungkin memiliki baik mikroskopis polyangiitis atau granulomatosis Wegener. Menyelesaikan ini diagnosis banding tidak harus menunda awal terapi induksi dengan kortikosteroid gabungan dan siklofosfamid. Churg-Strauss sindrom. Churg-Strauss sindrom memiliki tiga fase: rhinitis alergi dan asma; eosinofilik infiltratif penyakit, seperti eosinophilic pneumonia atau gastroenteritis, dan sistemik kecil-kapal vaskulitis granulomatosa dengan inflammation.62, 64,65 Tahap vaskulitis biasanya berkembang dalam waktu tiga tahun sejak timbulnya asma, meskipun mungkin tertunda selama beberapa dekade. Sekitar 70 persen dari pasien dengan penyakit ini memiliki ANCA, biasanya perinuklear ANCA (MPO-ANCA) .62 Hampir semua pasien memiliki eosinofilia (lebih dari 10 persen eosinofil dalam darah) .65 Dibandingkan dengan granulomatosis Wegener dan mikroskopis polyangiitis, Churg-Strauss sindrom melibatkan jauh lebih jarang dan penyakit ginjal kurang parah, tetapi neuropati lebih sering dan penyakit jantung. 62,65 arteritis Koroner dan miokarditis adalah utama penyebab morbiditas dan mortalitas, akuntansi untuk sekitar 50 persen dari kematian, dan dapat dikurangi dengan pengobatan dini. Dosis tinggi pengobatan kortikosteroid saja sering memadai, meskipun penyakit refraktori atau kambuh mungkin memerlukan penambahan obat sitotoksik - untuk Misalnya, dalam rejimen yang sama dengan yang digunakan untuk itu Wegener granulomatosis atau polyangiitis.62 mikroskopis, 64 REKOMENDASI Pengobatan pasien dengan kecil-kapal vaskulitis harus mencakup langkah-langkah: pengakuan bahwa smallvessel vaskulitis hadir, penentuan sebagai spesifik diagnosis mungkin, penentuan prognosis, dan inisiasi terapi atau rujukan ke sesuai spesialis. Pada banyak pasien, kecil-kapal vaskulitis akan memiliki, relatif jinak diri terbatas Tentu saja, terutama jika penyakit terbatas pada kulit; Namun, untuk pasien dengan penyakit agresif, seperti umum ANCA terkait kapal kecilvasculitis, sangat penting untuk memulai pengobatan yang tepat cepat. Tujuannya tidak harus untuk overtreat penyakit ringan maupun untuk undertreat penyakit parah.