ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN HAEMATEMESIS MELENA EC SIROSIS DIRUANG MARIA 2 RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS

LAPORAN KASUS

Oleh : Joni Siahaan (30120110035)

PROGRAM STUDY S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS 2012

Asuhan Keperawatan Pada Tn.T Dengan Haematemesis Melena ec Sirosis diRuangan Maria 2 Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung
I. Pengkajian 1. Pengumpulan Data 1. Data Umum a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Status Perkawinan Tanggal dirawat Tanggal Pengkajian No.Register Diagnosa Medik Dr. Yang merawat Alamat : Tn. T : 51 Tahun 3 Bln :L : Islam : Sarjana : Pensiunan Telkom : Sunda : Kawin : 06-11-2012 : 08-11-2012 :B12-000308 : Haematemesis Melena ec Sirosis : dr.X : Komp.Bumi Harapan No.XX

b. Identitas Penganggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin : Ny.D : 48 Tahun : Perempuan

Agama Pendidikan Pekerjaan

: Islam : Perguruan Tinggi : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan pasien : Istri Alamat : Komp.Bumi Harapan No.XX

2.

Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan klien 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan Masuk Rumah Sakit pasien mengeluh badan terasa sangat lemas dan perut terasa sangat nyeri. b) Keluhan Utama Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam sejak 2 hari yang lalu. c) Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh perut terasa sangat nyeri,nyeri dirasakan bertambah bila beraktivitas dan berkurang bila beristirahat,nyeri dirasakan seperti ditusuk,nyeri dirasakan pada daerah abdomen,skala nyeri 4 dari 1-5,dengan nilai 5 adalah nyeri yang teramat sangat dan tidak dapat beraktivitas, nilai 4 adalah sangat nyeri dan tidak dapat beraktivitas.nilai 3 adalah nyeri sedang dan aktivitas terbatas.nilai 2 adalah nyeri ringan dan dapat beraktivitas, dan nilai 1 adalah tidak ada nyeri dan dapat beraktivitas.pasien mengatakan nyeri dirasakan semenjak 2 hari yang lalu. d) Keluhan yang menyertai Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu. e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat Pasien mengatakan tidak ada. 2) Riwayat kesehatan masa lalu a) Riwayat alergi : pasien menyangkal ada alergi obat maupun makanan. b) Riwayat penyakit sebelumnya: pasien mengatakan pernah dirawat 1 tahun yang lalu dengan penyakit yang sama. c) Riwayat operasi : pasien menyangkal adanya tindakan operasi. d) Riwayat transfusi : pasien menyangkal adanya riwayat trasfusi. e) Riwayat pengobatan :pasien mengatakan lupa.

b. Riwayat kesehatan keluarga 1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun dan atau menular :

Pasien mengatakan ayahnya menderita hepatitis B. 2) Keadaan kesehatan lingkungan rumah : Pasien mengatakan berada pada lingkungan yang padat penduduk. 3) Genogram 3 generasi: 3. Data biologis a) Penampilan umum Klien tampak sakit sedang,kesadaran kompos mentis.GCS : 15(E:4,M:6:V:5),pasien terpasang infus pada tangan kiri,aliran lancar 30 tetes/menit. b) Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmhg, diarteri brachialis dan arteri radialis. Nadi : 78 X/menit,diarteri radial,teratur. Suhu : 36,2C per axilla Pernafasan : 24 X/menit,reguler,pernafasan dada.

c) Tinggi badan Berat badan IMT IMT

:162 cm :48 kg :18(klien dalam katagori kurus) : berat badan(kg) Tinggi badan (cm/100) : 48 kg (162/100) : 48 2,6 : 18 :18(18,0-21,0 katagori kurus).

d) Anamnese dan pemeriksaan fisik per sistem 1) Sistem pernafasan Anamnese: Pasien mengatakan sedikit sesak. Inspeksi: Hidung:pernafasan cuping hidung tidak ada,deviasi septum nasi tidak ada,mukosa hidung normal,sekret tidak ada ,polip tidak ada,bentuk dada normal.retraksi dada tampak ada. Pola irama pernafasan : vesikuler. Palpasi: Daerah sinus paranasalis:normal. Vakal/taktil fremitus : simetris. Perkusi: Terdengar:sonor.

Batas paru: normal. Auskultasi: Vesikular:diseluruh lapang dada. suara nafas tambahan : tidak tampak. vokal resonansi : simetris. masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan. 2) Sistem kardiovaskular Anamnese: Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak,edema tidak tampak,clubbing of finger tidak ditemukan,epistasis tidak ada,cyanosis tidak tampak. Palpasi: Capillay refill time 2-3 detik. Perkusi: Terdengar:normal. Batas-batas jantung : kiri atas : ICS 2 linea parasternalis kiri Kiri Bawah :ICS 5 agak kemedial midklavikula kiri Kanan atas :ICS 2 linea parasternalis kanan Kanan bawah :ICS 3-5 linea parasternalis kanan. Auskultasi: Bunyi jantung I : lub(normal) HR : 72 X/menit Bunyi jantung II : dup(normal) Bunyi jantung tambahan: tidak ada masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan. 3) Sistem pencernaan: Anamnese: Pasien mengatakan nyeri pada daerah abdomen, pasien muntah darah 2 kali berwarna merah segar,BAB berwarna hitam,tidak nafsu makan dan diare semenjak 3 hari yang lalu. Inspeksi: Mukosa mulut kering,stomatis tidak tampak,lidah tampak pucat,ginggivitis tidak ada tampak,gusi berdarah tidak ada,tonsil T1,porsi makan tampak hanya habis dari 1porsi yang di berikan. Gigi:caries tidak ditemukan,gigi normal dan lengkap. Abdomen:bentuk abdomen sedikit membuncit,bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah vena tidak ada tampak,spider neavi tidak ditemukan,distensi abdomen pada kanan atas. Auskultasi

Bising usus: 26 X/menit,halus dan menurun. Palpasi: Ditemukan nyeri tekan pada daerah hepar. Perkusi: Terdengar tympani Masalah keperawatan: Nyeri,resti kurang volume cairan dan elektrolit tubuh,gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan. 4) Sistem perkemihan Anamnese: Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Distensi pada regio hipogastrika tidak ada ditemukan. Palpasi: Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada ditemukan. perkusi: Regio hipogastrika terdengar sonor ,nyeri ketuk daerah costa vertebral angle kanan dan kiri tidak ada ditemukan. masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan. 5) Sistem persarafan Anamnese: Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Bentuk muka simetris,mulut simetris,parese tidak tampak,sensibilitas ekstermitas atas dan bawah tidak ada rasa baal. Pergerakan tidak terkoordinir: tidak ada ditemukan. Tingkat kesadaran:kualitatif :compos mentis Kuantatif : GCS 15 (E=6,M=5,V=4) Uji saraf cranial: Nervus I (olfaktorius) : dapat menghirup bau-bau tajam Nervus II(opticus): dapat membaca pada jarak 30 cm Nervus III(okulomotorius): dapat menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kanan Nervus IV(toklearis): dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah Nervus VI(abdusen): dapat mengerakkan bola mata ke arah diagonal Nervus V(trigeminal): dapat merasakan ransangan fisik wajah NervusVII(fasialis): dapat menggerakkan pupil,bibir dahi Nervus VIII(vestibulo koklearis): dapat mendengarkan gesakan tangan Nervus IX(glosofaringgeus): dapat merasakan rasa obat NervusX(vagus): dapat reflek telan NervusXI(asesorius): dapat menggerakkan bahu

NervusXII(hipoglosus): dapat menggerakkan lidah Perkusi: Reflex fisiologis: Tendon biceps : +/+ Tendon triceps +/+ Tendon achilles : +/+ Tendon patella : +/+ Reflex fisiologis : reflex babinnski :-/Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan. 6) Sistem muskuloskletal Anamnese : Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Ekstremitas atas : simetris & terkordinasi Ekstremitas bawah : simetris & terkordinasi Atrofi: tidak ada Range of motion : atas = bebas (kanan & kiri ) bawah = bebas (kanan & kiri ) nilai kekuatan otot : 5 5 5 5 Palpasi: Tidak ada ditemuka nyeri tekan. Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan. 7) Sistem panca indra Anamnese: Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Penglihatan : conjungtiva tampak normal berwarna merah muda,sclera tampak ikterik,palpebra tampak normal tidak ada benjolan,pupil terlihat normal,mengecil saat diberikan reflek cahaya, ,diameter 3mm (sama besar=isokor). Pendengaran: Pinna simetris antara kanan dan kiri,canalis anditorus eksterna terdapat sedikit serumen,reflex cahaya polizer memantulkan membran tympani ,battle sign tidak ditemukan. Pengeluaran cairan/darah dari telinga: tidak ada ,lesi tidak ada. Palpasi: Penglihatan: TIO normal tidak ditemukan masa. Pendengaran:pinne tidak ada nyeri tekan. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

8) Sistem endokrim Anamnesa: Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Bentuk tubuh: gigantisme tidak ditemukan,kreatinisme tidak tampak Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada ditemukan, Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah atau atas: tidak ada ditemukan Lesi tidak ada ditemukan. Palpasi: Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran. Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan. 9) Sistem reproduksi Anamnesa: Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Genetalia eksterna : tidak dikaji lebih dalam. Pengeluaran cairan:tidak dikaji. Hypospadia :tidak dikaji,edema : mengatak tidak ada. Massa : tidak dikaji, lesi : tidak dikaji. Palpasi: Tidak dikaji. Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan. 10) Sistem integumen Anamnesa: Pasien mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi: Rambut : tebal,warna hitam,distribusi merata. Bentuk kuku: normal (cembung 60). Kulit : tampak sedikit keriput. Pitekiae & ekimosis : tidak ada ditemukan. Palpasi: Tekstur kulit : sedikit keriput. Kelembapan: kurang. Turgor kulit : tampak jelek. Nyeri tekan : tidak ada ditemukan. Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan.

4.

Data psikologis a) Status emosi : pasien mengatakan terganggu karena penyakitnya. b) Konsep diri: Gambaran diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang Kepala keluarga. Harga diri : klien mengatakan dia merasa tidak minder. Ideal diri : klien mengatakan dia adalah tulang punggung Keluarga. Identitas diri : klien mengatakan dia adalah seorang kepala keluarga. Peran :klien mengatakan dia adalah kepala keluarga. Gaya komunikasi : klien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia dan daerah. Pola intraksi :klien dapat berintraksi dengan semua orang. Pola mengatasi masalah : klien mengatakan mengatasi masalah dengan bantuan dari keluarga.

5. Data sosio-spiritual a) Pendidikan : klien mengatakan dulu dia seorang sarjana. Pekerjaan :klien mengatakan dia pensiunan telkom. b) Hubungan sosial : klien mengatakan dapatberintraksi dengan baik dengan Orang lain. c) Gaya hidup : klien mengatakan dia adalah seorang yang sederhana. d) Arti kehidupan : klien mengatakan kehidupan adalah anugrah. e) Arti kematian :klien mengatakan kematian adalah akhir dari kehidupan. f) Arti sehat : klien mengatakan sehat adalah mampu beraktivitas mandiri. g) Arti sakit :klien mengatakan sakit adalah cobaan dari Allah SWT. h) Hubungan dengan Tuhan : klien mengatakan selalu melaksanakan shalat 5 Waktu. i) Harapan sakit dan sehat : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar Dan keluar dari rumah sakit. j) Kegiatan agama yang di ikuti : tidak dikaji. 6. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Klien mengatakan hidup dan mati seorang sudah menjadi takdir dan rahasia Allah SWT 7. Data penunjang a. Laboratorium: Pemeriksaan hematologi Hemoglobin :L7 g/dL (14,0-17,0)

Pemeriksaan kimia klinik Protein total : L 6,20 g/dL (6,40-8,30 g/dL) Albumin : L 2,21 g/dL (3,4-5,0 g/dL) SGOT(AST) : H 54 n/L (37 n/L) SGPT(ALT) : H 90 n/L (45 n/L) Ureum darah : H 340 mg/dL (18-55 mg/dL) Kratinin darah : H 3.5 mg/dL (1.2 mg/dL) Natrium(sodium) : H 132 mmol (135-145 mmol) Kalium potasium) : H7,3 mmol (3,5-5,5 mmol)

Upper GIEndoscopy Hasil : Esophagus Ditemukan varises dikolom jam 1,2,3,6:L1,F2,Crs,Rwm Gaster: Mukosa dengan gambaran mesaik,red point lesion(+) Kesimpulan : Varises esophagus gr.2 Moderate portal hypertensive gastropathy 3EVLS b. Diet: Bubur

c. Acara infuse: Ring-AS 500 cc 30 tts/menit. d. Mobilisasi : bedrest e. Terapi : Terapi oral: - Proponolol 3X10mg - Hcplav 1X100mg - Aldactone 100 2-1-0 - Lasik 2-1-0 - Lesichol 300 1-0-1 - Pujimin 3X2 Terapi suntik: - Somatostatin 3mg drip dalam 100 CC NS - Kalnex amp 3X500 - Vit K 3X1amp - Maxicpf 2X1gr

Pantozol 1X40mg

Pengelompokan Data Data Subjektif 1. pasien mengeluh perut terasa sangat nyeri 2. Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam 3. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas 4. Klien mengatakan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu 5. Klien mengatakan tidak nafsu makan Data Objektif 1. Klien tampak meringis kesakitan. 2. BAB masih cair dan bewarna hitam. 3. Mukosa bibir tampak kering. 4. Ditemukan nyeri tekan pada daerah hepar. 5. porsi makan tampak hanya habis dari 1porsi yang di berikan.

Diagnosa Keperawatan Analisa Data Data

Etiologi

Masalah keperawatan

I DS : 1. pasien mengeluh perut terasa sangat nyeri 2. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas. DO :
1. Klien tampak

vena porta Varises esophagus Pecah pembuluh darah intra abdomen Nyeri

Nyeri

meringis kesakitan 2. Ditemukan nyeri tekan pada daerah hepar

II DS: 1. Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam. 2. Klien mengatakan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu 3. Klien mengatakan tidak nafsu makan. DO:
1. BAB masih cair dan

vena porta Varises esophagus Pecah pembuluh darah Haematemesis & melena Gangguan keseimbangan cairan

Resiko Tinggi kurang volume cairan.

bewarna hitam 2. Mukosa mulut tampak kering 3. porsi makan tampak hanya habis dari 1porsi yang di berikan

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan Pecah pembuluh darah intra abdomen. 2. Resiko Tinggi kurang volume cairan berhubungan dengan perdarahan.

C. INTERVENSI Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Intervensi Setelah diberi tindakan perawatan selama 3x 24 jam nyeri diharapkan berkurang sampai hilang,dengan keadaan: -wajah pasien tidak tampak meringis kesakitan -pasien mengatakan nyeri berkurang sampai dengan hilang.

Diagnosa keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan Pecah pembuluh darah intra abdomen yang ditandai : DS : - pasien mengeluh perut terasa sangat nyeri -Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas. DO : -Klien tampak meringis kesakitan -Ditemukan nyeri tekan pada daerah hepar

Rasional

- berikan posisi yang -dengan posisi yang nyaman bagi pasien nyaman(semi fowler)diharapkan nyeri dapat berkurang -ajarkan teknik relaksasi(tarik napas -dengan menarik dalam) napas dalam diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya -ajarkan teknik distraksi(baca koran,majalah,dll)

-dengan mengalihkan perhatian diharapkan pasien tidak fokus pada sakitnya -dengan pemberian analgetik diharapkan nyeri berkurang sampai hilang.

-kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik

-kaji nyeri pasien - dengan mengkaji nyeri pasien kita dapat mengetahui intervensi yang perlu diganti atau dilanjutkan.

2 Resiko Tinggi

Setelah diberi

-Ukur

dan

catat -Dokumentasi yang

kurang volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang ditandai : DS: -Klien mengeluh muntah darah 2 kali berwarna merah segar dan BAB berwarna hitam. -Klien mengatakan menderita diare semenjak 3 hari yang lalu -Klien mengatakan tidak nafsu makan. DO: -BAB masih cair dan bewarna hitam -Mukosa mulut tampak kering -porsi makan tampak hanya habis dari 1porsi yang di berikan

tindakan perawatan selama 324 jam kebutuhan cairan terpenuhi, dengan keadaan : -turgor kulit normal.

pemasukkan pengeluaran.

dan akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.

--Membran mukosa -monitor vital sign lembab. --Muntah darah dan BAB darah berhenti.

-kolaborasi : Keluarnya darah Monitor cairan yang berlebihan parentral dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.

-monitorlaboratorium Penurunan volume ; Hb, Hct cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah

D. Implementasi

Implementasi Keperawatan

Tanggal dan jam 08-11- 2012

No.DK 1 1.

Implementasi memberikan posisi yang nyaman bagi pasien mengajarkan teknik relaksasi(tarik napas dalam) mengajarkan teknik distraksi(baca koran,majalah,dll) berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik kaji nyeri pasien

Nama & TTD

08.00-13.30

2.

3.

4.

5.

1. mengukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran. 2. memantau vital sign 3. berkolaborasi : Monitor cairan parentral 4. memonitoring hasil laboratorium ; Hb, Hct

09-11-2012 08.00-13.30

1. memberikan posisi yang nyaman bagi pasien 2. menganjurkan untuk

teknik relaksasi(tarik napas dalam) 3. mengajarkan teknik distraksi(baca koran,majalah,dll) 4. berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik 5. mengkaji perbaikan nyeri pasien

1. mengukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran. 2. memantau vital sign 3. berkolaborasi : Monitor cairan parentral

E. Evaluasi Tanggal dan Jam No.DK Catatan perkembangan Evaluasi Nama & TTD

08-11-2012 13.00

S : pasien mengatakan nyeri masih mengganggu. O : pasien masih tampak meringis kesakitan tapi tidak sesering sebelum pemberian terapi A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan mulai Badan masih terasa lemas O : turgor kulit mulai membaik,Membran mukosa mulai melembab,Muntah darah sudah tidak ada,dan BAB masih berdarah.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

09-11-2012 13.00

S : pasien mengatakan nyeri mulai berkurang. O : pasien tidak tampak meringis kesakitan lagi A : masalah mulai teratasi P : intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan mulai Badan masih terasa lemas O : turgor kulit membaik,Membran mukosa tampak lembab ,dan BAB masih berdarah. A : masalah belum teratasi seluruhnya P : intervensi dilanjutkan