Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology October 2008, Vol. 16, pp.

192-19861-167

OBSTETRICS

Kejadian dan Faktor Risiko Sindrom HELLP

pada

Perempuan Hamil Thailand dengan Preeklampsia Berat

Ratcharat Khumsat MD, Thanyarat Wongwananurak MD, Dittakarn Boriboonhirunsarn MD, M.P.H., Ph.D.
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok 10700, Thailand

ABSTRAK
Tujuan Untuk mengetahui angka kejadian dan faktor risiko dari sindrom HELLP pada wanita Mengandung di Thailand yang menderita preeklampsa berat, dan untuk membandingkan hasil akhir kehamilannya Desain Studi Cross-sectional. Subyek Total 255 wanita hamil dengan preeklampsa berat, dengan usia kehamilan >28 minggu, yang melahirkan di rumah sakit Siriraj dalam rentang waktu 1 Januari 2005 hingga 30 Juni 2007. Metode Penelitian Catatan medis ditinjau untuk menentukan kejadian sindrom HELLP. Juga mengenai karakteristik kehamilan saat ini dan persalinan dan faktor ibu dan hasil keluaran Neonatal nya. Hasil Angka kejadian sindrom HELLP adalah 12.5%. Pasien dengan sindrom HELLP secara signifikan lebih tua, multipara dan melahirkan pada usia kehamilan yang lebih muda (p<0.05). Abruptio Plasenta dan asfiksia secara signifikan meningkat pada penderita sindrom HELLP (p<0.05). Kesimpulan Sindrom HELLP didapatkan pada 12.5% penderita preeklampsia berat. Faktor risikonya adalah kehamilan usia tua dan kehamilan premature. Kata Kunci: angka kejadian, sindrom HELLP, preeklampsia, faktor risiko

Pendahuluan
Sindrom HELLP adalah komplikasi berat pada Kehamilan ditandai dengan hemolisis, peningkatan enzim hati dan trombositopenia. Istilah sindrom HELLP pertama kali dicetuskan oleh Weinstein pada.1 Tahun 1982 sebagian penderita hanya terdapat 1atau 2 tanda dari sindrom ini, yang disebut sebagai sindrom HELLP Parsial (SHP).2 Kasus ini sering ditemukan pada trimester kedua (15%), trimester ketiga (50%),

sebelum persalinan atau periode pascapersalinan hingga 48 jam setelahnya.3 Sindrom HELLP adalah komplikasi dari preeklampsia berat yang sering tak terdeteksi dan progresif. Jika diagnosis ditegakkan lebih dini disertai tatalaksana yang adekuat dapat mengurangi morbiditas & mortalitas ibu dan janin. 4-18,9% pasien Preeklampsia berat dan eklampsia berkembang menjadi Sindrom HELLP.4,5 Kehamilan pada sindrom HELLP mempunyai risiko lebih tinggi

192

Thai J Obstet Gynaecol

Khumsat R et al.Incidence and risk factors HELLP syndrome in Thai pregnant women with severe pre-eclampsia

Terhadap gagal ginjal,

koagulopati

konsumtif,

Rekam

medis dan catatan persalinan ditnjau,

abruptio plasenta/solusio plasenta, edema paru dan, hematom otak, hematom subskapular hati dan syok hipovolemik. Komplikasi pada ibu hamil dilaporkan sebesar 1.1-24.2%5,6 dan komplikasi pada janin lahir sepert asfiksia, IUGR dan kematian janin dilaporkan sekitar 7.7 - 60% 7,8 karena persalinan prematur. Genetika 9 dan faktor lain seperti usia ibu, paritas, ras 10 dapat mempengaruhi keparahan pada tiap-tiap individual. Terapi definitif untuk preeklampsia berat atau eklampsia dengan atau tanpa sindrom HELLP adalah mengeluarkan seluruh produk kehamilan dari rahim. Penggunaan kortikosteroid pada kehamilan, dapat membantu pembentukan surfaktan, secara kolektif meningkatkan daya hidup bayi, dan mengurang pengiriman ke NICU atau pelayan kesehatan tersier yang disebabkan oleh kelahiran prematur/imatur. Tujuan dari penelitian ini untuk menentukan kejadian dari Sindrom HELLP, untuk menilai faktor risiko dari sindrom HELLP pada pasien dengan preeklampsia berat dan membandingkan hasil akhir ibu dan bayi lahir pada penderita preeklampsia berat dan penderita dengan Sindrom HELLP. Data dari studi ini digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko dari sindrom HELLP untuk diagnosis dini, penatalaksanan dini dan pencegahan progresifitas preeklampsia berat menjadi Sindrom HELLP.

Termasuk data-data dasar dan karakteristik dari, riwayat persalinan saat ini dan sebelumya, hasil pemeriksaan seperti hematokrit, hitung Trombosit, tes fungsi hati, kreatinin dan uji pembekuan, komplikasi ibu dan hasil keluaran bayi juga turut dicatat, kejadian dari sindrom HELLP diprediksi beragam karakteristik dibandingkan dari sindrom HELLP dan preeklampsia berat untuk mencari dan menentukan faktor yang berhubungan dengan sindrom HELLP. Hasil akhir ibu dan bayi lahir juga dibandingkan antara kedua kelompok tersebut. Pasien dibagi menjadi dua kelompok : 1. Kelompok eklamsia (pasien dengan preeklampsia berat tanpa disertai perubahan hasil laboratorium yang mengarah Sindrom HELLP) 2. Kelompok Sindrom HELLP. Analisis statistic menggunakan SPSS for Windows. Analisis Univarian digunakan Untuk membandingkan keragaman karakteristik pada kedua kelompok tersebut. Uji menggunakan t-test atau chi-square juga memiliki Ketepatan yang sama. Nilai p < 0.05 disebut signifikan Secara statistik.

Hasil
Selama 1 January 2005 hingga 30 Juni 2007 Mengumpulkan 255 pasien dengan preklampsia berat,dengan usia kehamilan 28 minggu dan yang melakuan persalinan di Rumah Sakit Siiriraj Thailand Kareteristik dari wanita dengan preeklampsia berat ialah: rerata usia ibu 28,37.1 tahun. Rerata usia kehamilan ialah 35,9 3,9 minggu. Sebagian besar dari karakteristik wanita ini adala nulipara (61,2%). Dari keselurahan 255 wanita dengan preeklampsia berat,32 diantaranya didiagnosa sebagai sindrom HELLP. Maka dari itu kejadian sindrom HELLP pada penelitian ini adalah sebesar 12,5%. Tabel 1. memperlihatkan beragam karateristik diantara perempuan dengan sindrom HELLP dan preklampsia berat.Didapatkan bahwa usia dari ibu jumlah persalinan, hasil uji laboratium seperti LDH (serum lactate dehydrogenase), asam urat, BT (bilirubin total), DB

Metode Penelitian
Penelitian retrospektif dilakukan di RS Siriraj Atas persetujuan dari institusi komite etik. Sebanyak 255 ibu hamil yang didiagnosa preeklampsia berat. Usia kehamilan 28 minggu atau pasien lain yang terDaftar di Rumah sakit ini Sindrom HELLP didefinisikan sebagai kemunculan tiga tanda berikut 11: Hemolisis (apusan darah tepi, lactate dehydrogenase serum 600U/l, serum bilirubin total 1.2 mg/ml), peningkatan enzim hati (serum aspartate aminotransferase 70 U/l) turunya sel darah putih (Trombositopenia)(<100,000 cells/l).
Thai VOL. 16, NO. 4, OCTOBER 2008

w s e 193

Khumsat R et al. Incidence and risk factors of Sindrom HELLP in

(direct bilirubin), AST (serum aspartate transminase, ALT (serum alanine transminase), kreatinin dan Uji pembekuan meningkat secara signifikan pada penderita sindrom HELLP; tetapi masa kehamilan pada penderita Sindrom HELLP secara signifikan lebih rendah pada derajat yang beragam (< 0.05). Tabel 2. memperlihatkan regresi multilogistik Pada penderita sindrom HELLP dan preeklampsia berat. Didapatkan bahwa usia ibu lebih dari 32 tahun dan usia kehamilan kurang dari 32 minggu merupakan faktor independen sindrom HELLP

yang dibandingkan dengan preeklampsia berat Tabel 3 memperlihatkan perbandingan dari hasil akhir ibu dengan bayi lahir pada sindrom HELLP terhadap kedua kelompok. Abrupsio plasenta secara signifikan meningkat pada kelompok sindrom HELLP dibandingkan dengan kelompik preeklampsia berat (21.9% VS 1.3%, p-value < 0.001 ) tetapi kejadian eklampsia dan cara persalinan tidak berbeda secara signifikan. Skor Apgar < 7 pada menit 1 dan 5 lebih sering terjadi pada kelompok sindrom HELLP

Table 1. Karateristik dasar pada ibu hamil dengan preeklampsia berat Karakteristik Rerata usia ibu (tahun) SD Rerata usia kehamilan (minggu) SD Paritas (N %) Nullipara Multipara 156 (61.2%) 99 (38.8%) 28.3 7.1 35.9 3.9

Table 2. Perbandingan dari berbagai karakteristik. Preeklampsia Berat (N=223) Rerata usia ibu (tahun) SD Rerata usia kehamilan (minggu) SD Paritas (%) Nullipara Multipara Pemeriksaan Lab (Mean SD) Hct (%) Platelet (/l) LDH (mg/dl) Uric acid (mg/dl) TB (mg/dl) 35.48 4.8 234,452.0 67,742.0 435.4 182.4 6.3 1.7 0.4 0.5 33.0 5.9 90,709.3 60,900.8 1,474.1 1,450.3 7.3 1.8 1.7 2.1 0.011 <0.001 0.005 0.005 <0.001 143 (64.1%) 80 (35.9%) 13 (40.6%) 19 (59.4%) 27.9 7.0 36.3 3.7 Sindrom HELLP (N=32) 31.7 6.8 33.2 4.5

p-value 0.004 <0.001 0.011

194

Thai J Obstet Gynaecol

VOL. 16, NO. 4, OCTOBER 2008

DB (mg/dl) AST (mg/dl) ALT (mg/dl) Creatinine (mg/dl) PT (detik) APTT (detik)

0.1 0.2 28.4 29.3 20.2 33.2 0.6 0.3 10.9 1.2 27.6 5.6

0.9 1.9 268.2 352 198.5 268.9 0.9 0.6 15.8 16.0 32.3 8.2

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

(Hct : hematokrit, TB : total bilirubin, DB : direct bilirubin, AST : serum aspartate transminase, ALT : serum alanine transminase<, PT : prothrombin time, APTT : activated partial prothombin time) Table 3. Regresi Multilogistik antara preeklampsia berat and Sindrom HELLP. Adjusted odds ratio Usia > 30 tahun Usia Kehamilan < 32 minggu Multipara 2.7 5.9 1.9 95% CI 1.1-6.5 2.3-15.3 0.8-4.3 p-value 0.02 0.00 0.12

Table 4. Perbandingan hasil akhir ibu dan bayi. Preeklampsia Berat (N = 223) Abrupsio Plasenta N(%) Eklampsia N(%) Cara Persalinan N(%) Normal VE SC Nilai Apgar pada minute ke 1 N(%) 7-10 4-6 0-3 Nilai Apgar pada minute ke 5 N(%) 7-10 4-6 0-3 (VE : vacuum extraction, SC : Sectio Caesaria ) 215 (96.4) 2 (0.9) 6 (2.8) 24 (75.0) 0 (0.0) 8 (25.0) 190 (85.2) 24 (11.0) 9 (4.1) 16 (50) 6 (18.8) 10 (31.3) <0.001 75 (33.6) 10 (4.5) 138 (62.4) 2 (6.3) 10 (4.5) 20 (62.5) <0.001 3 (1.3) 1 (0.4) HELLP (N = 32) 7 (21.9) 1 (3.1) p-value <0.001 0.108 0.475

VOL. 16, NO. 4, OCTOBER 2008

Khumsat R et al. Incidence and risk factors of Sindrom HELLP in Thai pregnant women with severe pre-eclampsia

195

Akut

Discussions
Pada penelitian ini, kejadian sindrom HELLP ialah sebesar 12.5% pada pasien dengan preeklampsia berat. Angka kejadian sindrom HELLP berbeda-beda dari tiap-tiap penelitian. Penelitian Cohort berbasis populasi retrospektif pada 558 kehamilan dengan preeklampsia berat didapatkan angka kejadian sindrom HELLP sebesar 12%.12 Penelitian lainya pada 615 perempuan hamil India didapatkan kejadian sindrom HELLP sebesar 23,68% pada penderita hipertensi dalam kehamilan.13 Perbedaan ini bisa mungkin disebabkan oleh perbedaan karakteristik pasien dan kondisi pada masing-masing populasi dan perbedaan dalam menentukan kriteria diagnosis dalam kasus ini. Penelitian ini menggunakan kriteria pemeriksaan laboratorium yang terstandardisasi yang telah dijelaskan oleh Sibia.11 Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa Faktor risiko dari sindrom HELLP ialah multipara dibandingkan dengan kelompok preeklampsia berat.14 dan sindrom HELLP lebih sering dijumpai pada populasi kulit putih dan cina dibandingkan dengan populasi India15 karena ANC rutin, deteksi dini preeklampsia berat dan riwayat kesehatan yang baik. Penelitian ini menemukan bahwa kemungkinan HELLP sindrom meningkat pada wanita yang lebih tua dan kehamilan prematur. Temuan laboratorium menunjukkan bahwa LDH, asam urat, bilirubin total, bilirubin direct, SGOT, SGPT, kreatinin dan tes pembekuan darah Lebih tinggi daripada kelompok preeklampsia berat Sedangkan hemtokrit dan hitung darah putih lebih rendah dari kelompok preeklampsia berat. Komplikasi pada ibu dengan sindrom HELLP meliputi Gagal ginjal akut, DIC, edema paru, asites berat, effuse pleura, ADRS dan abruption plasenta. 17 Pada penelitian ini didapatkan kejadian gagal ginjal

sebanyak 6 (0.18%)

dan

disseminated

intravascular

coagulopathy sebanyak 2 kasus (0.06%) dari keselurhan kasus sindrom HELLP. Di beberapa penelitian disebutkan bahwa eklampsia lebih sering terjadi pada kelompok sindrom HELLP. 18 Penelitian ini menunjukkan bahwa abrupsio plasenta meningkat secara signifikan pada kelompok Sindrom HELLP, tetapi kejadian eklampsia dan cara persalinan tidak berbeda antara dua kelompok tersebut. Tingkat operasi caesar pada kedua kelompok sangat tinggi, karena ketika penyakit ini didiagnosis dipilih untuk terminasi kehamilan untuk menghindari perburukan dan komplikasi dari preeklampsia berat. Keluaran perinatal berhubungan dengan abrupsio plasenta, asfiksia dalam rahim dan prematuritas.17 Penelitian ini menjelaskan bahwa morbiditas bayi lahir Meningkat secara signifikan pada kelompok sindrom HELLP ditandai oleh skor Apgar yang rendah pada menit ke 1 dan menit ke 5, dan mayoritas morbiditas tersebut disebabkan oleh prematuritas bayi. Sindrom HELLP sangat cepat memburuk dengan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi, terkadang pada kriteria yang tidak lengkap pada sindrom HEELP, angka persalinan SC, eklampsia dan Kelahiran premature juga secara signifikan meningkat.18 Keterbatasan dari penelititian ini adalah sampel yang sedikit pada kelompok sindrom HELLP, karena di Rumah Sakit ini telah memiliki standar operasional prosedur yang ketat pada penatalaksanaan preeklampia berat, maka dari itu pasien dengan preeklampsia berat tidak berkembang lebih jauh menjadi sindrom HELLP, data yang rekam yang hilang medis dan terakhir pada beberapa ibu hamil, pada akhirnya tidak melakukan persalinan di rumah sakit ini karena dalam beberapa kasus dirujuk ke rumah sakit lain. Preeklampsia berat dan Sindrom HELLP harus didiagnosa secepat mungkin, untuk mendapatkan hasil akhir yang baik pada ibu dan bayi. Dianjurkan agar semua ibu hamil ataupun pasca persalinan dengan peningkatan tekanan darah ringan maupun berat harus segera diperiksa untuk mendapatkan diagnosis dini terhadap preeklampsia berat dan sindrom HELLP.

196

Thai J Obstet Gynaecol

VOL. 16, NO. 4, OCTOBER 2008

Kesimpulan ,

kejadian

sindrom

HELLP

9.

di Rumah Sakit Siriraj sebesar 12.5%. Faktor-faktor yang memengaruhi kejadian Sindrom HELLP meliputi usia ibu yang lebih tua, usia kehamilan preterm. Morbiditas ibu dan bayi meningkat pada kelompok sindrom HELLP. Tetapi, diagnosis dini dan penanganan yang tepat mempunyai peluang untuk memperbaiki hasil akhir ibu dan bayi References
1. Weinstein L.Syndrome of hemolysis, elevate liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67. Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260-5. Martin JN, Blake PG, Perry KG, McCaul JF,Hess LW, Martin RW. The natural history of Sindrom HELLP: patterns of disease progression and regression.Am J Obstet Gynecol 1991;164:1500-13. Barton JR , Sibai BM. Care of pregnancy complicated by Sindrom HELLP. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:165-79. Sibai BM. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancy with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets(HELLP syndrome) Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6. Aroug F , Boujaria R, Nouira S, Abroug S, Souissi M, Naijar MF,et al. HELLP syndrome : incidence and meternal-fetal outcome-a prospective study. Intensity Care Med 1992;18:274-7. Harms K, Rath W, Herting E, Kuhn W. Maternal hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet and neonatal outcome. Am J Perinatol 1995;18:274-7. Eeltink CM,Van Lingen RA, Aaroundse JG, Derks JB, Okken A. Maternal hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet syndrome : specific problems.Eur J Pediatr1993;152:160-3.

10.

11.

12.

2. 3.

13.

14.

4.

5.

15.

6.

16.

7.

17.

8.

18.

Ibdah JA, Bennett MJ, Rinado P, Zhao Y, Gison B, Sims H, et al. A fetal fatty acid oxidation disorder as a cause of diseases in pregnant women. N Eng J Med 1999;340:1723-31. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF,Terrone DA, Blake PG. The spectrum of severe pre-elampsia: compare analysis by Sindrom HELLP classification. Am J Obstet Gynecol 1999;180:137384. Audibert F , Freidman AS, Frangieh AY, Sibia BM. Clinical utility if strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:460-4. Vigil-De Gracia P., Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with HELLP syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2001;72:17-23. Chhabra S, Qureshi A, Datta N. Perinatal outcome with HELLP/ partial HELLP complicating hypertensive disorder of pregnancy. J Obstet Gynecol 2006 ;26: 531-3. Williams KP, Wilson S. The impact of parity on the incidence of HELLP syndrome and small for gestational infants in hypertensive pregnant women. J Obstet Gyne Can 2002 Jun:24:485-9. Williams KP, Wilson S. Ethnic variation in the incidence of HELLP syndrome in a hypertensive pregnancy population. J Perinat Med 1997;25:498501. Leeners B, Neumaier-Wagner P, Kuse S, Rath W.Smoking and the risk of developing hypertensive diseases in pregnancy: what is the effect on HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 506-7. Ben Letaifa D, Ben Hamada S, Salem N, Ben Jazia K, Salama A, Manali L, et al. Maternal and perinatal morbidity and mortality associate with HELLP syndrome. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:712-8. Abbade JF, Peraoli JC, Costa RA, Calderon Ide M, B orges VT, Rudge MV. Partial HELLP Syndrome: maternal and perinatal outcome. Sao Paulo Med J 2002;120:180-4.

VOL. 16, NO. 4, OCTOBER 2008

Khumsat R et al. Incidence and risk factors of Sindrom HELLP in Thai pregnant women with severe pre-eclampsia

197

 Sindrom HELLP
, ,
: Sindrom HELLP : : 255 28 . : HELLP syndrome : Sindrom HELLP 12.5% Sindrom HELLP Apgar : Sindrom HELLP 12.5%

198

VOL. 16, NO. 4, OCTOBER 2008