1

LAPORAN TUTORIAL BLOK 14

Disusun oleh: KELOMPOK 12

Anggota Kelompok: Suci Fahlevi Masri Inne Fia Mariety Imam Zahid K. M. Dimas Alphiano Lismya Wahyu Ningrum Erniyanti Puspita Sari Nuraidah Denis Puja Sakti Dwi Novia Putri Risha Meilinda M. Indah Aprilia Mulyati Bhisma S. M. 04111001001 04111001005 04111001019 04111001021 04111001023 04111001026 04111001039 04111001049 04111001053 04111001069 04111001137 04111001138 04111001140

Tutor: dr. Susilawati

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya Laporan Tutorial Skenario C Blok 14 ini dapat terselesaikan dengan baik. Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian dari skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tim Penyusun mengucapkan terima kasih kepada pembuatan laporan ini. Tak ada gading yang tak retak. Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan. pihak-pihak yang terlibat dalam

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

JUDUL. 1 KATA PENGANTAR 2 DAFTAR ISI... 3 I. II. III. IV. SKENARIO. 4 KLARIFIKASI ISTILAH.. 4 IDENTIFIKASI MASALAH. 5 ANALISIS MASALAH.. 5 KETERKAITAN ANTAR MASALAH 27 V. VI. VII. HIPOTESIS. 28 LEARNING ISSUE. 28 KERANGKA KONSEP.............................................................................................. 29 KESIMPULAN 69 DAFTAR PUSTAKA... 70

VIII. SINTESIS..................................................................................................................... 30 IX. X.

I.

SKENARIO C BLOK 14 Nn. SS, 22 tahun, karyawan honorer di sebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD

sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Dari aloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek, dan sakit tenggorokan. Pasien juga sering mengalami diare, frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa disertai darah dan lendir. Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga sering gugup, keluar keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur, dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu-buru Pemeriksaan fisik: Kesadaran: delirium, TD 100/80 mmHg, Nadi 140x menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39oC Kepala: exophthalmus (+), Mulut: faring hiperemis, oral hygiene buruk Leher: struma diffusa (+), kaku kuduk (-) Jantung: takikardia; paru: bunyi nafas normal Abdomen: Dinding perut lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat. Ekstremitas: telapak tangan lembab, tremor (+), reflex patologis (-) Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin: Hb: 12 g%; WBC: 17.000/mm3 Kimia darah: Glukosa darah, tes fungsi ginjal, dan hati normal, elektrolit serum normal Tes fungsi tiroid: TSH 0,001 mU/L, T4 bebas 7,77 mg/dl

II. No. 1.

KLARIFIKASI ISTILAH Istilah Aloanamnesis Pengertian Anamnesis yang dilakukan pada pasien keluarga

2. 3. 4. 5. 6.

Exopthalmus Hiperemis Struma diffusa Oral hygiene T4 bebas

Perluasan mata yang melebihi batas normal Kelebihan darah pada suatu bagian Pmbesaran tiroid atau goiter yang menyebar Perawatan mulut dan gigi yang tepat Tiroxin yang tidak berikatan dengan protein plasma

7. 8.

Tremor TSH

Getaran atau gigilan yang involunter (Tyroid Stimulating Hormon) yang

dikeluarkan oleh hipofisis anterior 9. Bising usus Kontraksi tonik yang kontinyu, berlangsung bermenit atau berjam-jam 10. Kaku kuduk pemeriksaan yang dilakukan untuk menguji ada atau tidaknya meningitis 11. Takikardia Peningkatan denyut nadi

III.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Nn. SS, 22 tahun, mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam yan lalu. 2. Dari aloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek, sakit tenggorokan, dan juga sering diare 3-4 kali/hari tidak disertai darah dan lendir. 3. Beberapa bulan terakhir pasien sering gugup, keluar keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur, dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu-buru. 4. Pemeriksaan fisik: Kesadaran: delirium, TD 100/80 mmHg, Nadi 140x menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39oC Kepala: exophthalmus (+), Mulut: faring hiperemis, oral hygiene buruk Leher: struma diffusa (+), kaku kuduk (-) Jantung: takikardia; paru: bunyi nafas normal Abdomen: Dinding perut lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat. Ekstremitas: telapak tangan lembab, tremor (+), reflex patologis (-) 5. Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin: Hb: 12 g%; WBC: 17.000/mm3 Kimia darah: Glukosa darah, tes fungsi ginjal, dan hati normal, elektrolit serum normal Tes fungsi tiroid: TSH 0,001 mU/L, T4 bebas 7,77 mg/dl

IV.

ANALISIS MASALAH

Masalah 1 1. Bagaimana mekanisme penurunan kesadaran pada Nn. SS? Nn. SS mengalami krisis tiroid (hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah), krisis tiroid ini merangsang saraf simpatik. Berikutnya, peningkatan hormon tiroid meningkatkan kepadatan reseptor beta-adrenergik sehingga menambah efek katekolamin. Pelepasan

neurotransmiter katekolamin yang berlebihan itu menyebabkan depolarisasi Na dan K yang cepat, kemuadian terjadi disosiasi pikiran sehingga terjadi delirium.

2. Bagaimana penanganan pertama di IGD pada Nn. SS yang mengalami penurunan kesadaran? Apabila karena dehidrasi maka dapat diberikan cairan atau oralit. Masalah 2 1. Bagaimana mekanisme dari: - Demam tinggi Demam terjadinya karena gangguan pengaturan set point suhu tubuh di hypothalamus. Biasanya terjadi karena infeksi mikroba (bakteri atau virus). Hal ini menyebabkan pengaturan suhu tubuh terganggu dan ditingkatkan akibat senyawa yang dinamakan pirogen endogen( berupa sitokin) dan pirogen eksogen. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya dengan vasokontriksi pembuluh darah kulit sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam. Selain itu demam tinggi dapat disebabkan oleh keadaan hipermetabolik. Hal ini dapat dipicu oleh kadar hormon T4 (Tiroksin) yang meningkat sekresinya. Peningkatan keluaran tiroksin yang dihasilkan oleh kelenjar thyroid ini akan meningkatkan kecepatan metabolisme seluler di seluruh tubuh yang dapat menghasilkan panas. Bila sekresi hormon ini banyak sekali, maka kecepatan metabolisme basal meningkat setinggi 60-100 % di atas normal. Pada kasus ini, terjadi dua keadaan yaitu krisis tiroid yang ditandai dengan peningkatan hormone T4. Krisis tiroid ini dicetuskan oleh infeksi mikroba. Akan tetapi keadaan hipermetabolik menjadi dasar yang kuat terjadinya demam tinggi. Batuk pilek Batuk: Saat benda asing masuk ke saluran pernafasan, akan menempel di mucus saluran pernafasan. Selanjutnya akan terjadi iritasi pada reseptor batuk, sehingga terjadi aktifasi pusat batuk. Fase ini disebut fase iritasi. Reseptor batuk dan medulla spinalis dihubungkan oleh serat aferen non myelin. Medula Spinalis akan memberikan perintah balik berupa

kontraksi otot abductor, kontraksi pada kartilago di laring seperti kartilago aritenoidea yang akan menyebabkan kontraksi diafragma sehingga terjadi kontraksi dan relaksasi intercosta pada abdominal. Hal ini akan menyebabkan glottis terbuka karena medulla spinalis juga merespon terjadinya inspirasi sehingga akan terjadi inspirasi yang cepat dan dalam. Fase ini disebut fase Inspirasi. Saat bernafas paru memiliki daya kembang paru yang akan menyebabkan glottis menutup selama 0,2 detik. Saat glottis menutup tekanan intratorak naik sampai 300 cmH2O. Fase ini disebut fase kompresi Pilek: Alergen yang masuk tubuh melalui saluran pernafasan, kulit, saluran pencernaan dan lain-lain akan ditangkap oleh makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cells (APC). Setelah alergen diproses dalam sel APC, kemudian oleh sel tersebut, alergen dipresentasikan ke sel Th. Sel APC melalui penglepasan interleukin I (II-1) mengaktifkan sel Th. Melalui penglepasan Interleukin 2 (II-2) oleh sel Th yang diaktifkan, kepada sel B diberikan signal untuk berproliferasi menjadi sel plasthma dan membentuk IgE. IgE yang terbentuk akan segera diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan basofil yang ada dalam sirkulasi. Hal ini dimungkinkan oleh karena kedua sel tersebut pada permukaannya memiliki reseptor untuk IgE. Sel eosinofil, makrofag dan trombosit juga memiliki reseptor untuk IgE tetapi dengan afinitas yang lemah. Bila orang yang sudah rentan itu terpapar kedua kali atau lebih dengan alergen yang sama, alergen yang masuk tubuh akan diikat oleh IgE yang sudah ada pada permukaan mastofit dan basofil. Ikatan tersebut akan menimbulkan influk Ca++ ke dalam sel dan terjadi perubahan dalam sel yang menurunkan kadar cAMP. Kadar cAMP yang menurun itu akan menimbulkan degranulasi sel. Dalam proses degranulasi sel ini yang pertama kali dikeluarkan adalah mediator yang sudah terkandung dalam granul-granul (preformed) di dalam sitoplasma yang mempunyai sifat biologik, yaitu histamin, Eosinophil Chemotactic Factor-A (ECF-A), Neutrophil Chemotactic Factor (NCF), trypase dan kinin. Efek yang segera terlihat oleh mediator tersebut ialah obstruksi oleh histamin. Histamin menyebabkan Vasodilatasi, penurunan tekanan kapiler & permeabilitas, sekresi mucus. Sekresi mukus yang berlebih itulah yang menghasilkan pilek Sakit tenggorokan Penularan terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superfisial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat hiperemi, kemudian

edema dan sekresi yang meningkat. Eksudat mula-mula serosa tapimenjadi menebal dan kemudian cendrung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan hiperemi,pembuluh darah dinding faring menjadi lebar. Bentuk sumbatan yang berwarna kuning, putih atau abu-abu terdapat dalam folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel limfoid dan bercak-bercak pada dinding faring posterior,atau terletak lebih ke lateral, menjadi meradang dan membengkak Sering diare tanpa darah dan lendir Pengaruh hormon tiroid yang meninggi menyebabkan tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare. Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme. Diare tanpa darah dan lendir karena bukan disebabkan oleh virus.

2. Adakah hubungan gejala-gejala tersebut dengan penurunan kesadaran? Seluruh gejala ini disebabkan oleh kondisi Nn. SS yang mengalami hiperosmolaritas yaitu keadaan dimana terjadi peningkatan eksitasi antara Na dan K sehingga terjadi peningkatan impuls yang menyebabkan adanya disosiasi pikiran. Kondisi ini lah pencetus terjadinya penurunan kesadaran serta cemas.

3. Mengapa demam tinggi, batuk pilek, dan sakit tenggorokan terjadinya sejak 1 minggu yang lalu? Gejala ini baru terjadi seminggu yang lalu karena kemungkinan infeksi baru terjadi juga sejak satu minggu yang lalu.

Masalah 3 1. Mekanisme dari: Sering gugup, cemas, dan sulit tidur Krisis tiroid ini merangsang saraf simpatik. Berikutnya, peningkatan hormon tiroid meningkatkan kepadatan reseptor beta-adrenergik sehingga menambah efek katekolamin. Pelepasan neurotransmiter katekolamin yang berlebihan itu menyebabkan depolarisasi Na

dan K yang cepat, kemudian terjadi disosiasi pikiran salah satunya dapat berakibat cemas, gugup, dan sulit tidur Keluar banyak keringat a. Peningkatan hormon tiroid merangsang sistem saraf simpatis over ekskresi keringat b. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara meningkatkan aktivitas
dan jumlah sel mitokondria (dari transkripsi gen) Hipermetabolisme

panas keringat

>>

Masalah 4 1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik: Kesadaran: delirium, TD 100/80 mmHg, Nadi 140x menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39oC Komponen Kesadaran Nilai Nn. SS Delirium Normal Komposmentis Keterangan
Hormon tiroid menyebabkan peningkatan Na chanel, K chanel dan atp fase chanel. Dan juga efinefrin yang berikatan dengan reseptor alfa 2 di otak sehingga konduksi yang sangat cepat pada sistem saraf pusat yang berlebihan sehingga timbul disosiasi pikiran dan penurunan kesadaran.

Tekanan Darah

100/80 mmHg

Nadi

140x menit/regular

RR

24x/menit

60-80 Tidak normal, karena biasanya selisisih antara sistol dan mmHg diastol adalah 40-50 mmHg sedangkan pada skenario hanya 20 mmHg. Hal ini terjadi karena volume sekuncup menurun dan resistensi perifer meningkat. Takikardi akibat Hiperfungsi 60-100x dari kelenjar Thyroid. Dimana menit/regular keadaan ini dikenal dengan kondisi thyrotoxicosis yaitu berupa peningkatan Basal Metabolism Rate (BMR) dan aktivitas sistem saraf simpatis. 16-24 x/menit Normal 100-120 /

10

Suhu

39oC

36, -37,2

Tinggi (febris)

Kepala dan mulut Kepala: exophthalmus (+), Exophthalmus yang positif menandakan bahwa terjadinya penonjolan bola mata kearah depan. Besarnya penonjolan tersebut dapat diukur dengan menggunakan alat

exophthalmometri Hertel. Penonjolan bola mata dikatakan exophthalmos bila perbedaan penonjolan antara kedua mata adalah lebih dari 3 mm. Bila penonjolan kearah veritkal atau horizontal dapat diukur dengan McCoy Facial Tri Square (Padgett P-3795) Mekanisme:

Mulut: faring hiperemis, oral hygiene buruk Faring hiperemis dan Oral Hygiene yang buruk menandakan kemerahan yang terjadi pada
faring akibat terjadinya peningkatan vaskularisasi di area faring. Faring hiperemis merupakan gejala rhinitis (pilek).

Leher: struma diffusa (+), kaku kuduk (-) Struma diffusa positif menandakan terjadinya perbesaran pada kelenjar tiroid akibat sekresi hormon-hormon thyroid yang terlalu banyak. Kaku kuduk diperiksa dengan menempatkan telapak tangan satu di bawah kepala anak dan satu di atas dada anak lalu kepala anak yang sedang berbaring diangkat sampai dagu menyentuh dada. Jika didapatkan nyeri atau tahanan, maka artinya kaku kuduk positif. Sebaliknya bila tidak didapatkan nyeri atau tahanan, maka artinya kaku kuduk negative.

Jantung: takikardia; paru: bunyi nafas normal Pada hasil pemeriksaan fisik pada jantung didapatkan takikardi. Hal ini menunjukkan keadaan abnormal. Mekanisme terjadinya takikardi ialah pengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya meningkatkan frekuensi denyut jantung oleh karena sekresi hormone tiroid yang tinggi. Bunyi pernapasan normal. Akan tetapi biasanya pada

11

keadaan krisis tyroid pernapasan menjadi lebih cepat dan dalam akibat meningkatnya kecepatan metabolism yang akan meningkatkan konsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida. Abdomen: Dinding perut lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat. Dinding perut lemas: Abnormal. Dinding perut terdiri dari beberapa lapisan otot. Peningkatan hormon tiroid yang abnormal dapat menyebabkan otot jadi lemas karena terjadi katabolisme protein yang berlebihan sehingga ikut mempengaruhi dinding perut. Hati dan limpa tidak teraba: Normal Bising usus meningkat: Abnormal. Hormon tiroid dapat meningkatkan motilitas usus, sehingga kelebihannya dapat berakibat pada peningkatan bising usus Ekstremitas: telapak tangan lembab, tremor (+), reflex patologis (-) Hipersekresi T3 oleh sel folikel tiroid pada pasien hipertiroid juga mengakibatkan peningkatan jumlah Reseptor adrenergik. Oleh karena itu, terjadi Respon terhadap reseptor adrenergik berlebih saat hormon T3 dilepaskan ke jaringan. Dan saat terjadi

stimulasi terhadap medula adrenal untuk biosintesis katekolamin oleh hormon T3 dan saat hormon katekolamin itu dilepaskan, maka berikut adalah efeknya : a. Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor 1 dan 2, mengakibatkan : Telapak tangan lembab : Pada kulit akan terasa hangat dan lembab sebagai hasil dari dilatasi pembuluh darah kulit, dan keringat banyak akibat keadaan hiperdinamik. b. Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor 1, mengakibatkan : Tremor : Pada sistem saraf, akan terjadi aksi system saraf perifer yang lebih cepat. Mekanisme dan ganglion kontraksi basalis. otot perifer umumnya dikontrol lewat terjadi

serebelum

Namun pada pasien

hipertiroid,

rangsangan berlebihan terhadap ganglion basalis. Oleh karena itu, pada otot yang ada di ekstremitas terjadi kontraksi berlebih saat ada kegiatan yang akan mengakibatkan tremor.

2. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan struma diffusa? INSPEKSI

12

Tiroid normal dapat terlihat di bawah kartilago krikoid. Pembesaran kelenjar tiroid disebut goiter, (Latin guttur, tenggorokan'), dapat terlihat pada inspeksi khususnya jika pasien mengekstensikan leher . Pada pembesaran difus sentral biasanya hanya terlihat isthmus. Palpasi: Posterior Approach Posisi pasien duduk atau berdiri. Pemeriksa berdiri di belakang pasien, Tentukan lokasi isthmus tiroid dengan cara palpasi antara kartilago tiroid dan lekuk suprasternal. Gerakkan tangan ke arah lateral untuk merasakan batas tiroid di bawah

sternocleidomastoid. Pasien diminta menelan sedikit air sewaktu palpasi dan rasakan gerakan keatas dari kelenjar tiroid. Palpasi: Anterior Approach Posisi pasien duduk atau berdiri. Tentukan lokasi isthmus tiroid dengan cara palpasi antara kartilago tiroid dan lekuk suprasternal. Gunakan satu tangan untuk meretraksi ringan otot sternocleidomastoid sambil menggunakan tangan lainnya untuk mempalpasi tiroid. Pasien diminta menelan sedikit air sewaktu palpasi dan rasakan gerakan keatas dari kelenjar tiroid. PERKUSI Bagian atas manubrium dapat diperkusi dari satu sisi ke sisi lainnya. Perubahan dari resonan ke redup menunjukkan kemungkinan goiter retrosternal tetapi pemeriksaan ini tidak sepenuhnya bisa dipercaya. AUSKULTASI Auskultasi dilakukan diatas setiap lobus untuk mendengarkan bruit. Ini merupakan pertanda adanya peningkatan aliran darah yang dapat terjadi pada hipertiroid atau kadang-kadang pada penggunaan obat antitiroid. PEMERIKSAAN TAMBAHAN Tes Fungsi Hormon Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.

13

Foto Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas). Ultrasonografi (USG) USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Sidikan (Scan) tiroid Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat.

3. Bagaimana struktur makroskopis dan mikroskopis dari kelenjar tiroid: Normal Struktur makroskopis: Thyroid merupakan kelenjar hormon; tak mempunyai ductus dan t.d 2 lobus (kanan kiri) yg dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yg terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea. Secara embriologi kelenjar thyroid mulanya merupakan tonjolan dr dinding dpn bag tengah dari farings. Tonjolannya disebut pharyngeal pouch yaitu antara arcus brachialis 1 & 2 pd umur janin 4 minggu. Tonjolan ini selanjutnya akan hilang. Akan tetapi pada beberapa pasien ditemukan sisanya, disebut Ductus Thyroglossus yg terbentang dari foramen caecum pada pangkal lidah yg menonjol ke bawah. Bila kelenjar thyroid mencapai kematangan di dalam pertumbuhannya, maka kelenjar tiroid ini dapat ditemukan di depan vertebra cervicalis 5, 6, & 7. Sisa-sisa kelenjar thyroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (duct.thyroglossus/ lingua thyroid) dan pd bagian leher yang lain. Kelenjar thyroid dialiri 2 arteri utama: A. Thyroidea Superior dan A. Thyroidea Inferior. Terdapat 3 pasang vena utama: V. thyroidea superior, V. thyroidea

14

medialis, V. thyroidea inferior bermuara ke v. anonyma kiri. Umumnya vena-vena tsbt berjalan meliputi kel thyroid sebelah anterior dan juga meliputi isthmus & trachea. Persarafan kelenjar thyroid: Ganglion simpatis (dr truncus sympaticus) cervicalis media & inferior, Parasimpatis N. laryngea superior & N. laryngea recurrens (cabang N.vagus), N. laryngea sup & inf sering cedera waktu operasi. Struktur mikroskopis kelenjar tiroid terdiri dari asini-asini yang kecil dan berbentuk sferis yg diperkuat sekitarnya oleh jaringan ikat. Jaringan ikat ini diteruskan sebagai simpai / kapsul kelenjar thyroid. Asini-asini yang kecil diliputi oleh sel-sel epitel kubus yg rendah & berisi cairan koloid kental. Cairan koloid mengandung kadar yodium yg tinggi. Bila terjadi hipertrofi & hiperplasi kelenjar thyroid maka epitel kubus yang rendah tadi akan menjadi tinggi (columnar) menunjukkan aktivitas dr kelenjar thyroid. Selain menjadi tinggi, epitel juga akan membesar. Inti sel akan menempati di bagian tengah & terjadi proses mitosis yg jg akan meninggi. Dalam situasi ini warna koloid lbh menipis & berisi vakuole di dlm asini. Terjadi peningkatan pembuluh-pembuluh darah (hypervascularisasi) dan peningkatan tumpukan limfe di daerah struma. Bila proses aktivasi kelenjar berkurang maka proses hyperplasi epitel akan diikuti oleh proses involusi di mana sel-sel epitel dari asini akan menjadi gepeng & koloid mjd semakin kental Abnormal (sesuai skenario) Makroskopis:

Graves disease. A young woman with hyperthyroidism presented with a mass in the neck and exophthalmos. (Rubin E., Farber J.L. [1999]. Pathology [3rd ed., p. 1167]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins)

15

Kelenjar membesar akibat hipertrofi dan hiperplasia difus, biasanya simetris. Kelenjar menjadi lunak dan kapsulnya intak. Pada potongan parenkim kelenjar menjadi padat seperti potongan daging Mikroskopis:

Graves' disease (low magnification)

Graves' disease (high magnification)

- penuh oleh acini yang bervariasi dalam ukuran. - dilapisi kolumner tinggi, lebih ramai daripada biasanya, berisi koloid dengan tepi berendarenda. - jaringan limfoid banyak. - kadang membentuk papil ke dalam lumen acini, koloid di dalam lumen folikel tampak pucat, dengan tepi belekuk-lekuk. - hipertropi dan hiperplasi sel-sel epitel folikel tiroid.

Masalah 5 1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium: Darah rutin Hb 12g% adalah normal karena rentang HB normal adalah 11,5 g% - 16,5 g% pada wanita dewasa dan 13g% - 18g% pada laki-laki dewasa. WBC 17.000/mm3 adalah abnormal karena WBC normal adalah 5000/mm3 10.000/mm3. Hal ini disebabkan karena adanya infeksi pada penderita sehingga leukosit berkompensasi menjadi banyak guna melawan infeksi yang ada.

16

Tes fungsi tiroid TSH 0,001 mU/L (rendah) dan T4 bebas 7,77 mg/dl (tinggi) Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan TSH 0,001 mU/L (menurun), FT4 7,77 mg/dl (meningkat). Hasil pemeriksaan laboratorium ini dapat dijelaskan sebagai berikut. Adanya TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), suatu antibodi perangsang yang secara sembarangan diciptakan oleh tubuh pada keadaan autoimun Graves disease, berikatan dengan reseptor TSH di kelenjar tiroid dan secara terus-menerus merangsang sekresi hormon tiroid (berupa T3 maupun T4) di luar sistem kontrol umpan balik negatif normal. Hal ini menyebabkan kadar hormon tiroid dalam plasma meningkat sehingga hipofisis anterior tidak terangsang untuk mensekresi TSH, yang menyebabkan kadar TSH menurun. Sebagai akibat interaksi TSI-reseptor TSH, TSI akan dapat merangsang fungsi tiroid tanpa bergantung pada TSH hipofisis.

2. Bagaimana pengaturan normal dari hormone Tiroid? Hormon tiroid, tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk pada tiroglobulin, suatu glikoprotein besar yang disintesis dalam sel tiroid. Iodida inorganik memasuki sel folikel tiroid dan dioksidasi oleh tiroid peroksidase dan terikat secara kovalen ke residu tirosin dari tiroglobulin. Residu tiroid teriodinase, monoiodotirosin (MIT) dan diioditirosin (DIT) bergabung membentuk iodotironin dalam reaksi yang dikatalisa oleh tiroid peroksidase. DIT dan DIT membentuk T4, sedang MIT dan DIT membentuk T3. Hormon tiroid dilepaskan ke aliran darah dengan proteolisis dalam sel tiroid. T4 dan T3 ditranspor ke aliran darah oleh tiga protein: thyroid-binding globulin (TBG), thyroidbinding prealbumun (TBPA), dan albumin. Hanya hormon tiroid bebas (tak terikat) yang mampu masuk ke sel, menimbulkan efek biologis, dan mengatur sekresi thyroid stimulating hormone (TSH) dari kelenjar pituitari. T4 disekresi hanya pada kelenjar tiroid, tapi <20% T3 diproduksi disana; mayoritas T3 dibentuk dari pemecahan T4 yang dikatalisa enzim 5-monodeiodinase yang ditemukan di jaringan perifer. T3 sekitar tiga sampai lima kali lebih aktif dari T4. T4 bisa juga bereaksi dengan 5-monodeiodinase membentuk reverse T3 yang tidak mempunyai aktifitas biologis yang signifikan.

17

Produksi hormon tiroid diatur oleh TSH yang disekresi pituitari anterior, yang lalu berada di bawah kontrol negative feedback oleh hormon tiroid bebas di sirkulasi dan pengaruh positif dari hypothalamic thyrotropin-releasing hormone (TRH). Produksi hormon tiroid juga diatur oleh deiodinasi ekstratiroid T4 menjadi T3 yang bisa dipengaruhi nutrisi, hormon non-tiroid, obat-obatan dan penyakit.

3. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan tes fungsi tiroid? TSH, diukur menggunakan radioimunoassay dengan menggunakan antibodi terhadap TSH. Nilai normal adalah 0,5-5 U/ml. Total T4 dan total T3, Nilai total T4 55-150 nmol/L dan T3 1,5-3,5 nmol/L. Keduanya didapat melalui radioimunoassay. Total T4 merefleksikan pengeluaran langsung dari tiroid sedangkan total T3 selain dari tiroid juga berasal dari perubahan oleh jaringan dan organ lain, sehingga nilai total T3 tidak cocok menggambarkan fungsi tiroid. Free T4 dan Free T3, Nilai free T4 12-18 pmol/L dan nilai free T3 3-9 pmol/L. Tes ini dilakukan untuk menilai awal hipertiroid dimana nilai total T4 masih normal sedangkan nilai free T4 meningkat.. TRH, Bermanfaat untuk menilai fungsi hipofise dalam mengeluarkan TSH. Disuntikan TRH 500 g dan nilai kadar TSH 30-60 menit kemudian. TSH harus bernilai sekurangnya 6 IU/ml setelah disuntikan. Antibodi tiroid, Anti tiroglobulin (anti-Tg), anti mikrosomal, antitiroid peroksidase (anti-TPO) dan tiroid stimulating imunoglobulin (TSI) merupakan antibodi terhadap tiroid. Anti Tg dan anti TPO tidak menilai fungsi tiroid namun bermanfaat pada penyakit autoimun seperti tiroiditis, penyakit grave, goiter multinodular dan kadangkadang pada neoplasma tiroid. Tiroglobulin serum, Normalnya tiroglobulin tidak dikeluarkan kedalam sirkulasi dalam jumlah besar namun dapat meningkat jumlahnya pada keadaan destruksi tiroid seperti cancer, setelah total tiroidektomi, ablasi iodin radioaktiv, tiroiditis dan keadaan hiperaktifitas tiroid seperti grave disease dan goiter multinodular.

Masalah 6 1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis penyakit Nn. SS?

18

Anamnesis Pemeriksaan Fisik 1. 2. 3. 4. 5. Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya Tekanan darah meningkat Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi. Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan. Yang bergerak saat menelan adalah tiroid. 6. 7. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit. Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee Patella Reflex), refleks biseps dan triseps. 8. Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak. 9. 10. 11. 12. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus/Conjungtiva Chemosis. 13. Palpebra edema.

Pada Kasus-Kasus yang kurang jelas, digunakan indeks wayne. Skor dilihat dari : Gejala Klinis : o o o o o o o Sesak bila bekerja (Dispnoe deffort) Pasien berdebar-debar Aesthenia (Pasien Mudah lelah) Lebih menyukai udara dingin Lebih menyukai udara panas Banyak keringat Mudah gugup, bingung, grogi : +1 : +2 : +2 : +5 : -5 : +3 : +2

19

o o o o

Nafsu makan bertambah tapi kurus Nafsu makan berkurang Berat badan turun Berat badan naik

: +3 : -3 : +3 :-3

Pemeriksaan Fisik Perabaan kelenjar tiroid membesar Perabaan kelenjar tiroid tidak membesar Auskultasi kel. Tiroid ada bising sistolik Auskultasi kel. Tiroid tidak ada bising sistolik Ada eksophtalmus Tidak ada eksophtalmus Bila kelopak mata tertinggal saat bola mata digerakkan Bila kelopak mata tidak tertinggal saat bola mata digerakkan Ada hiperrefleksi, hiperkinetik Tremor halus pada jari Tidak ada tremor halus pada jari Tangan panas oleh karena hipertermi Tidak ada tangan panas Ada hiperhidrosis Tidak ada hiperhidrosis (tangan basah) Ada atrium fibrilasi Tidak ada atrium fibrilasi Nadi teratur / regular >90x/mnt 80-90x/mnt <80x/mnt : +3 : -3 : +2 : -2 : +2 :0 : +1 :0 : +4 : +1 :0 : +2 : -2 : +1 : -1 : +4 :0 : +3 : -3 : -3

Skor dari gejala klinis dan pemeriksaan fisik dijumlahkan, bila jumlah: a. 10-14 : Normal b. >14 : Hipertiroid c. <10 : Hipotiroid PEMERIKSAAN PENUNJANG

20

Pemeriksaan laboratorium 1. 2. Kadar T4 meningkat, Kadar T3 meningkat (tirotoksikosis) Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) berfungsi untuk menegakkan diagnosis Grave disease. 3. Tes faal hati Monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti thioamides. 4. Pemeriksaan Gula darah Pada pasien diabetes, penyakit grave dapat memperberat diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar A1C yang meningkat dalam darah 5. Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang aktif. Foto Polos Leher Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar. 2. Radio Active Iodine (RAI) scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid. 3. USG Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium 4. CT Scan Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring , trakea (apakah ada penyempitan, deviasi dan invasi). 5. 6. MRI Evaluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid) Radiografi nuklir dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai terapi.

Pemeriksaan Radiologi 1.

2. Apa diagnosis untuk penyakit Nn. SS? Krisis tiroid yang merupakan komplikasi berat dari tirotoksikosis/penyakit graves yang dipicu oleh infeksi (Keadaan tirotoksikosis yang secara mendadak menjadi hebat dan disertai antara lain adanya panas badan, delirium, takikardi, dehidrasi berat dan dapat dicetuskan oleh antara lain: infeksi dan tindakan pembedahan).

3. Bagaimana etiologi, prevalensi, dan epidemiologi untuk penyakit Nn. SS ? Etiologi

21

Krisis tiroid merupakan keadaan hipertiroidisme yang ekstrim, dan biasanya terjadi pada individu dengan hipertiroidisme yang tidak diobati. Faktor pencetus lain termasuk: Trauma dan tekanan Infeksi, terutama infeksi paru-paru Pembedahan tiroid pada pasien dengan overaktivitas kelenjar tiroid Mengentikan obat-obatan yang diberikan pada pasien hipertiroidisme Dosis penggantian hormone tiroid yang terlalu tinggi Pengobatan dengan radioaktif yodium Kehamilan Serangan jantung atau kegawatdaruratan jantung

Krisis tiroid dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus, peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Krisis tiroid akibat malfungsi hipofisi memberikan gambaran kadar HT dan TSH yang tinggi. TRF akan rendah karena umpan balik negatif dari HT dan TSH. Krisis tiroid akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan. 1. 2. Penyebab utama: penyakit grave, toxic multinodular, Solitary toxic adenoma Penyebab lain: tiroiditis, penyakit troboblastis, ambilan hormon tiroid secara berlebihan, pemakaian yodium yang berlebihan, kanker pituitary, obat-obatan seperti amiodarone Epidemiologi Frekuensi Frekuensi tirotoksikosis dan krisis tiroid pada anak-anak tidak diketahui. Insiden tirotoksikosis meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Tirotoksikosis mempengaruhi sebanyak 2% pada wanita yang lebih tua. Pada anak-anak frekuensinya kurang dari 5% dari semua kasus tirotoksikosis. Penyakit graves merupakan penyebab umum terjadinya tirotoksikosis pada anak-anak. Dan dilaporkan mempengaruhi 0,2-0,4% populasi anak dan remaja. Sekitar 1-2% neonatus yang lahir dari ibu dengan penyakit graves menderita tirotoksikosis. Tingkat mortalitas dan morbiditas Krisis tiroid bersifat akut, merupakan kegawatdaruratan dan mengancam jiwa. Angka mortalitas pada dewasa sangat tinggi (90%) jika diagnosa dini tidak ditegakkan atau pada

22

pasien yang telambat terdiagnosa. Dengan kontrol tirotoksikosis yang baik, dan pengelolaan krisis tiroid yang tepat, tingkat mortalitas pada dewasa berkurang hingga 20%. Jenis kelamin Tirotoksikosis 3-5 kali lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki, khususnya pada dewasa muda. Krisis tiroid berpengaruh terhadap sebagian kecil persentase pasien tirotoksikosis. Insiden ini lebih tinggi pada wanita. Namun tidak ada data spesifik mengenai insiden jenis kelamin tersebut. Usia Tirotoksikosis pada neonatal terjadi 1-2% dari neonatus yang lahir dari ibu yang menderita graves disease. Bayi usia kurang dari 1 tahun hanya 1% yang menderita tirotoksikosis. Lebih dari dua per tiga dari semua kasus tirotoksikosis terjadi pada anakanak berusia 10-15 tahun. Secara keseluruhan tirotoksikosis umumnya terjadi pada decade ke tiga dan ke empat kehidupan. Karena pada kanak-kanak, tirotoksikosis lebih mungkin terjadi pada remaja. Krisis tiroid lebih umum terjadi pada kelompok usia ini. Meskipun krisis tiroid dapat terjadi di segala usia.

4. Bagaimana faktor risiko penyakit Nn. SS? Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain : - Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain - Terapi yodium radioaktif - Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat. - Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard. - Stop obat anti tiroid pada pemakaian obat antitiroid - Infeksi - Stroke - Trauma. Pada kasus trauma, dilaporkan bahwa pencekikan pada leher dapat memicu terjadinya krisis tiroid, meskipun tidak ada riwayat hipertiroidisme sebelumnya

5. Bagaimana pathogenesis penyakit Nn. SS?

23

Pada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH) yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk menyekresikan thyroid-stimulating

hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid melepaskan hormon tiroid. Tepatnya, kelenjar ini menghasilkan prohormone thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi terutama oleh hati dan ginjal menjadi bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1) bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini mengatur kadar hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar pituitari anterior. Dari sudut pandang penyakit Graves, patofisiologi terjadinya tirotoksikosis ini melibatkan autoimunitas oleh limfosit B dan T yang diarahkan pada 4 antigen dari kelenjar tiroid: TBG, tiroid peroksidase, simporter natrium-iodida, dan reseptor TSH. Reseptor TSH inilah yang merupakan autoantigen utama pada patofisiologi penyakit ini. Kelenjar tiroid dirangsang terus-menerus oleh autoantibodi terhadap reseptor TSH dan berikutnya sekresi TSH ditekan karena peningkatan produksi hormon tiroid. Autoantibodi tersebut paling banyak ditemukan dari subkelas imunoglobulin (Ig)-G1. Antibodi ini menyebabkan pelepasan hormon tiroid dan TBG yang diperantarai oleh 3,5-cyclic adenosine monophosphate (cyclic AMP). Selain itu, antibodi ini juga merangsang uptake iodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid. Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi untuk bertahannya nyawa pasien dan menyebabkan kematian. Diduga bahwa hormon tiroid dapat meningkatkan kepadatan reseptor beta, cyclic adenosine monophosphate, dan penurunan kepadatan reseptor alfa. Kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin epinefrin maupun norepinefrin normal pada pasien tirotoksikosis.

24

Meskipun patogenesis krisis tiroid tidak sepenuhnya dipahami, teori berikut ini telah diajukan untuk menjawabnya. Pasien dengan krisis tiroid dilaporkan memiliki kadar hormon tiroid yang lebih tinggi daripada pasien dengan tirotoksikosis tanpa komplikasi meskipun kadar hormon tiroid total tidak meningkat. pengaktifan reseptor adrenergik adalah hipotesis lain yang muncul. Saraf simpatik menginervasi kelenjar tiroid dan katekolamin merangsang sintesis hormon tiroid. Berikutnya, peningkatan hormon tiroid meningkatkan kepadatan reseptor beta-adrenergik sehingga menamnah efek katekolamin. Respon dramatis krisis tiroid terhadap beta-blockers dan munculnya krisis tiroid setelah tertelan obat adrenergik, seperti pseudoefedrin, mendukung teori ini. Teori ini juga menjelaskan rendah atau normalnya kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin katekolamin. Namun, teori ini tidak menjelaskan tirotoksikosis. Teori lain menunjukkan peningkatan cepat kadar hormon sebagai akibat patogenik dari sumbernya. Penurunan tajam kadar protein pengikat yang dapat terjadi pasca operasi mungkin menyebabkan peningkatan mendadak kadar hormon tiroid bebas. Sebagai tambahan, kadar hormon dapat meningkat cepat ketika kelenjar dimanipulasi selama operasi, selama palpasi saat pemeriksaan,atau mulai rusaknya folikel setelah terapi radioactive iodine (RAI). Teori lainnya yang pernah diajukan termasuk perubahan toleransi jaringan terhadap hormon tiroid, adanya zat mirip katekolamin yang unik pada keadaan tirotoksikosis, dan efek simpatik langsung dari hormon tiroid sebaai akibat kemiripan strukturnya dengan katekolamin. mengapa beta-blockers gagal menurunkan kadar hormon tiroid pada

6. Bagaimana diagnosis banding penyakit Nn. SS? Penyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga diagnosis kadangkadang sulit didiagnosis. Atrofi otot yang jelas dapat ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves, namun harus dibedakan dengan kelainan neurologik primer. Pada sindrom yang dikenal dengan familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin (albumin-like protein) didalam serum yang dapat berikatan dengan T4 tetapi tidak dengan T3. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar T4 serum dan FT4I, tetapi free T4, T3 dan TSH normal. Disamping tidak ditemukan adanya gambaran klinis hipertiroidisme, kadar T3 dan TSH serum yang normal

25

pada

sindrom

ini

dapat

membedakannya

dengan

penyakit

Graves.

Thyrotoxic periodic paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik Asia dapat terjadi secara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai hipokalemi.

Paralisis biasanya membaik secara spontan dan dapat dicegah dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker. Keadaan ini dapat disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat. Penderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala-geajala kelainan jantung dapat berupa: Atrial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin High-output heart failure

Sekitar 50% pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung sebelumnya, dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap tirotoksikosisnya. Pada penderita usia tua dapat ditemukan gejala-gejala berupa penurunan berat badan, struma yang kecil, atrial fibrilaasi dan depresi yang berat, tanpa adanya gambaran klinis dari manifestasi peningkatan aktivitas katekolamin yang jelas. Keadaan ini dikenal dengan apathetic hyperthyroidism.

7. Bagaimana prognosis penyakit Nn. SS? Krisis tiroid dapat berakibat fatal jika tidak ditangani. Angka kematian keseluruhan akibat krisis tiroid diperkirakan berkisar antara 10-20% tetapi terdapat laporan penelitian yang menyebutkan hingga 75%, tergantung faktor pencetus atau penyakit yang mendasari terjadinya krisis tiroid. Dengan diagnosis yang dini dan penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik. Prognosis krisis tiroid tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta penatalaksanaan yang diberikan.

8. Bagaimana komplikasi penyakit Nn. SS? Komplikasi dapat ditimbulkan dari tindakan bedah, yaitu antara lain hipoparatiroidisme, kerusakan nervus laringeus rekurens, hipotiroidisme pada tiroidektomi subtotal atau terapi RAI, gangguan visual atai diplopia akibat oftalmopati berat, miksedema pretibial yang

26

terlokalisir, gagal jantung dengan curah jantung yang tinggi, pengurangan massa otot dan kelemahan otot proksimal.

9. Bagaimana penatalaksanaan penyakit Nn. SS? Pengobatan krisis tiroid dapat dibagi atas 4 bagian: 1. Pengobatan langsung terhadap kelenjar tiroid. 2. Pengobatan spesial yang ditujukan pada dekompensasi sistemik seperti hipertermi, syok, gagal jantung kongestif. 3. Pengobatan langsung menghambat kerja hormon tiroid di perifer. 4. Pengobatan terhadap faktor pencetus seperti infeksi dll. Pilihan terapi pada pasien krisis tiroid adalah sama dengan pengobatan yang diberikan pada pasien dengan hipertiroidisme hanya saja obat yang diberikan lebih tinggi dosis dan selang waktu pemberiannya. Pada pasien dengan krisis tiroid harus segera ditangani ke instalasi gawat darurat atau ICU. Diagnosa dan terapi yang sesegera mungkin pada pasien dengan krisis tiroid adalah penting untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian dari kelainan ini. Pada kasus krisis tiroid, hyperpyrexia harus segera diatasi secara cepat. Dalam hal ini pemberian obat jenis asetaminopen lebih dipilih dibandingkan aspirin yang dapat meningkatkan kadar konsentrasi T3 dan T4 bebas dalam serum. Pemberian beta-bloker merupakan terapi utama penting dalam pengobatan kebanyakan pasien dengan hipertiroid. Propanolol merupakan obat pilihan pertama yang digunakan sebagai inisial yang bisa diberikan secara intravena. Dosis yang diberikan adalah 1mg/menit sampai beberapa mg hingga efek yang diinginkantercapai atau 2-4mg/4jam secara intravena atau 60-80mg/4jam secara oral atau melalui nasogastrictube (NGT) Pemberian tionamide seperti methimazole atau PTU untuk memblok sintesis hormon. Tionamide memblok sintesis hormon tiroid dalam 1-2 jam setelah masuk. Namun, tionamid tidak memiliki efek terhadap hormon tiroid yang telah disintesis. Beberapa menggunakan PTU dibanding tionamide sebagai pilihan pada krisis tiroidkarena PTU dapat memblok konversi T4 menjadi T3 ditingkat perifer. Walaupun begitu, banyak menggunakan methimazole (tionamide) selama obat lain (contohnya iopanoic acid) dimasukkan bersamaan untuk memblok konversi T4 menjadi T3.

27

Methimazole memiliki waktu durasi yang lebih lama dibandingkan PTU sehingga lebih efektif. Adalah tidak rasional memasukkan methimazole 30mg/6jamatau PTU 200mg/4jam secara oral atau NGT. Keduanya bisa dilarutkan untuk digunakan secara rectal dan PTU dapat diberikan secara intravena dengan diencerkanoleh saline isotonis dibuat alkali (pH 9,25) dengan sodium hidroksida. Larutan iodine memblok pelepasan T4 dan T3 dari kelenjar tiroid. Dosis yang diberikan lebih tinggi dari dosis yang dibutuhkan untuk memblok pelepasan hormone. Laruton lugol 10 tetes/8jam secara oral. Dapat juga dilakukan pemberian larutan lugol 10 tetes tersebut secara intravena langsung selama masih dianggap steril. Larutan iodine ini juga dapat diberikan secara rectal. Pemberian glucocorticoid juga menurunkan konversi T4 menjadi T3 danmemiliki efek langsung dalam proses autoimun jika krisis tiroid berasal dari penyakit graves. Dosis yang digunakan adalah 100mg/8jam secara intravena pada kasus krisis tiroid. Penggunaan litium juga dapat memblok pelepasan hormone tiroid, namun toksisitasnya yang tinggi pada ginjal membatasi penggunaannya.

10. Bagaimana Kompetensis Dokter Umum (KDU) penyakit Nn. SS? KDU Hipertiroid : 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu dalam keadaan emergency lalu merujuknya. Pada kondisi gawat darurat KETERKAITAN ANTAR MASALAH Nn. SS, 22 tahun, mengalami hipertiroid

Sindrom tirotoksikosis

Infeksi

Penurunan kesadaran

28

V.

HIPOTESIS Nn. SS, 22 tahun, mengalami tirotoksikosis yang disebabkan oleh hipertiroid dengan

pencetusan infeksi.

VI.

LEARNING ISSUE What I Know Definisi What I Dont Know Patofisiologi penyakit What I have to Prove Adanya infeksi How will I Learn

No. Pokok Bahasan 1. Krisis Tiroid

sebagai pencetus krisis tiroid

2.

Hipertiroid

Definisi

dan Patofisiologi penyakit

Hubungan antara hipertiroid krisis tiroid dan

gejala penyakit

3.

Kelenjar tiroid: Anatomi Definisi Bagian-bagian Bagian yang

dari tiroid dan mengalami posisnya dalam kelainan tubuh manusia Hormon fisiologinya dan Definisi dan ormon dihasilkan Peran krisis tiroid tiroid karena pada Text Book Journal Internet

kelenjar Krisis sebagai terjadi

yang tiroid

penghasil

adanya kelainan fisiologi

hormon, regulasi pada dan

tugasnya hormon kelenjar tiroid Krisis sebagai dari pada tiroid tiroid bagian kelainan kelenjar

dalam tubuh Kelainan Jenis-jenis kelainan Patofisiologi kelainan

29

VII.

KERANGKA KONSEP
Nn. SS, 22 tahun, mengalami graves disease

Reaksi autoimun, TSI menduduki TSH reseptor

Hormon tiroid meningkat, TSH menurun

exophthalmus

Motalitas usus

Tirotoksikosis

Hipermrtabolik

Krisis tiroid Diare Aktivitas simpatik

Infeksi

Sakit tenggorokan n Leukositosis

Demam

Berkeringat

Gugup, cemas, susah tidur

Penurunan Kesadaran

Takikardia

Batuk pilek

30

VIII. SINTESIS KRISIS TIROID A. Definisi Krisis tiroid adalah kondisi hipermetabolik yang mengancam jiwa dan ditandai oleh demam tinggi dan disfungsi sistem kardiovaskular, sistem saraf, dan sistem saluran cerna. Awalnya, timbul hipertiroidisme yang ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan, terjadi kumpulan gejala yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis. Krisis tiroid dicetuskan oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma.

B. Etiologi Etiologi krisis tiroid antara lain penyakit Graves, goiter multinodular toksik, nodul toksik, tiroiditis Hashimoto, tiroiditas deQuevain, karsinoma tiroid folikular metastatik, dan tumor penghasil TSH. Etiologi yang paling banyak menyebabkan krisis tiroid adalah penyakit Graves (goiter difus toksik). Meskipun tidak biasa terjadi, krisis tiroid juga dapat merupakan komplikasi dari operasi tiroid. Faktor pencetus lain termasuk: Trauma dan tekanan Infeksi, terutama infeksi paru-paru Pembedahan tiroid pada pasien dengan overaktivitas kelenjar tiroid Mengentikan obat-obatan yang diberikan pada pasien hipertiroidisme Dosis penggantian hormone tiroid yang terlalu tinggi Pengobatan dengan radioaktif yodium Kehamilan Serangan jantung atau kegawatdaruratan jantung

C. Epidemiologi Frekuensi Frekuensi tirotoksikosis dan krisis tiroid pada anak-anak tidak diketahui. Insiden tirotoksikosis meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Tirotoksikosis mempengaruhi sebanyak 2% pada wanita yang lebih tua. Pada anak-anak frekuensinya kurang dari 5% dari semua kasus tirotoksikosis. Penyakit graves merupakan penyebab umum terjadinya tirotoksikosis pada anak-anak. Dan dilaporkan mempengaruhi 0,2-0,4% populasi anak dan

31

remaja. Sekitar 1-2% neonatus yang lahir dari ibu dengan penyakit graves menderita tirotoksikosis. Tingkat mortalitas dan morbiditas Krisis tiroid bersifat akut, merupakan kegawatdaruratan dan mengancam jiwa. Angka mortalitas pada dewasa sangat tinggi (90%) jika diagnosa dini tidak ditegakkan atau pada pasien yang telambat terdiagnosa. Dengan kontrol tirotoksikosis yang baik, dan pengelolaan krisis tiroid yang tepat, tingkat mortalitas pada dewasa berkurang hingga 20%. Jenis kelamin Tirotoksikosis 3-5 kali lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki, khususnya pada dewasa muda. Krisis tiroid berpengaruh terhadap sebagian kecil persentase pasien tirotoksikosis. Insiden ini lebih tinggi pada wanita. Namun tidak ada data spesifik mengenai insiden jenis kelamin tersebut. Usia Tirotoksikosis pada neonatal terjadi 1-2% dari neonatus yang lahir dari ibu yang menderita graves disease. Bayi usia kurang dari 1 tahun hanya 1% yang menderita tirotoksikosis. Lebih dari dua per tiga dari semua kasus tirotoksikosis terjadi pada anak-anak berusia 10-15 tahun. Secara keseluruhan tirotoksikosis umumnya terjadi pada decade ke tiga dan ke empat kehidupan. Karena pada kanak-kanak, tirotoksikosis lebih mungkin terjadi pada remaja. Krisis tiroid lebih umum terjadi pada kelompok usia ini. Meskipun krisis tiroid dapat terjadi di segala usia.

D. Patofisiologi Pada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH) yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk menyekresikan thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid melepaskan hormon tiroid. Tepatnya, kelenjar ini menghasilkan prohormone thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi terutama oleh hati dan ginjal menjadi bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1) bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini mengatur kadar hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar pituitari anterior.

32

Dari sudut pandang penyakit Graves, patofisiologi terjadinya tirotoksikosis ini melibatkan autoimunitas oleh limfosit B dan T yang diarahkan pada 4 antigen dari kelenjar tiroid: TBG, tiroid peroksidase, simporter natrium-iodida, dan reseptor TSH. Reseptor TSH inilah yang merupakan autoantigen utama pada patofisiologi penyakit ini. Kelenjar tiroid dirangsang terus-menerus oleh autoantibodi terhadap reseptor TSH dan berikutnya sekresi TSH ditekan karena peningkatan produksi hormon tiroid. Autoantibodi tersebut paling banyak ditemukan dari subkelas imunoglobulin (Ig)-G1. Antibodi ini menyebabkan pelepasan hormon tiroid dan TBG yang diperantarai oleh 3,5-cyclic adenosine monophosphate (cyclic AMP). Selain itu, antibodi ini juga merangsang uptake iodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid. Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi untuk bertahannya nyawa pasien dan menyebabkan kematian. Diduga bahwa hormon tiroid dapat meningkatkan kepadatan reseptor beta, cyclic adenosine monophosphate, dan penurunan kepadatan reseptor alfa. Kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin epinefrin maupun norepinefrin normal pada pasien tirotoksikosis. Meskipun patogenesis krisis tiroid tidak sepenuhnya dipahami, teori berikut ini telah diajukan untuk menjawabnya. Pasien dengan krisis tiroid dilaporkan memiliki kadar hormon tiroid yang lebih tinggi daripada pasien dengan tirotoksikosis tanpa komplikasi meskipun kadar hormon tiroid total tidak meningkat. pengaktifan reseptor adrenergik adalah hipotesis lain yang muncul. Saraf simpatik menginervasi kelenjar tiroid dan katekolamin merangsang sintesis hormon tiroid. Berikutnya, peningkatan hormon tiroid meningkatkan kepadatan reseptor betaadrenergik sehingga menamnah efek katekolamin. Respon dramatis krisis tiroid terhadap betablockers dan munculnya krisis tiroid setelah tertelan obat adrenergik, seperti pseudoefedrin, mendukung teori ini. Teori ini juga menjelaskan rendah atau normalnya kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin katekolamin. Namun, teori ini tidak menjelaskan mengapa betablockers gagal menurunkan kadar hormon tiroid pada tirotoksikosis.

33

Teori lain menunjukkan peningkatan cepat kadar hormon sebagai akibat patogenik dari sumbernya. Penurunan tajam kadar protein pengikat yang dapat terjadi pasca operasi mungkin menyebabkan peningkatan mendadak kadar hormon tiroid bebas. Sebagai tambahan, kadar hormon dapat meningkat cepat ketika kelenjar dimanipulasi selama operasi, selama palpasi saat pemeriksaan,atau mulai rusaknya folikel setelah terapi radioactive iodine (RAI). Teori lainnya yang pernah diajukan termasuk perubahan toleransi jaringan terhadap hormon tiroid, adanya zat mirip katekolamin yang unik pada keadaan tirotoksikosis, dan efek simpatik langsung dari hormon tiroid sebaai akibat kemiripan strukturnya dengan katekolamin.

E. Gambaran klinis Riwayat penyakit dahulu pasien mencakup tirotoksikosis atau gejala-gejala seperti iritabilitas, agitasi, labilitas emosi, nafsu makan kurang dengan berat badan sangat turun, keringat berlebih dan intoleransi suhu, serta prestasi sekolah yang menurun akibat penurunan rentang perhatian. Riwayat penyakit sekarang yang umum dikeluhkan oleh pasien adalah demam, berkeringat banyak, penurunan nafsu makan dan kehilangan berat badan. Keluhan saluran cerna yang sering diutarakan oleh pasien adalah mual, muntah, diare, nyeri perut, dan jaundice. Sedangkan keluhan neurologik mencakup gejala-gejala ansietas (paling banyak pada remaja tua), perubahan perilaku, kejang dan koma. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan demam dengan temperatur konsisten melebihi 38,5oC. Pasien bahkan dapat mengalami hiperpireksia hingga melebihi 41oC dan keringat berlebih. Tanda-tanda kardiovaskular yang ditemukan antara lain hipertensi dengan tekanan nadi yang melebar atau hipotensi pada fase berikutnya dan disertai syok. Takikardi terjadi tidak bersesuaian dengan demam. Tanda-tanda gagal jantung antara lain aritmia (paling banyak supraventrikular, seperti fibrilasi atrium, tetapi takikardi ventrikular juga dapat terjadi). Sedangkan tanda-tanda neurologik mencakup agitasi dan kebingungan, hiperrefleksia dan tanda piramidal transien, tremor, kejang, dan koma. Tanda-tanda tirotoksikosis mencakup tanda orbital dan goiter. Karena tingkat mortalitas krisis tiroid amat tinggi, maka kecurigaan krisis saja cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad : Menghebatnya tanda tirotoksikosis Kesadaran menurun

34

Hipertermia

F. Gambaran laboratoris Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada gambaran klinis bukan pada gambaran laboratoris. Jika gambaran klinis konsisten dengan krisis tiroid, terapi tidak boleh ditunda karena menunggu konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium atas tirotoksikosis. Pada pemeriksaan status tiroid, biasanya akan ditemukan konsisten dengan keadaan hipertiroidisme dan bermanfaat hanya jika pasien belum terdiagnosis sebelumnya. Hasil pemeriksaan mungkin tidak akan didapat dengan cepat dan biasanya tidak membantu untuk penanganan segera. Temuan biasanya mencakup peningkatan kadar T3, T4 dan bentuk bebasnya, peningkatan uptake resin T3, penurunan kadar TSH, dan peningkatan uptake iodium 24 jam. Kadar TSH tidak menurun pada keadaan sekresi TSH berlebihan tetapi hal ini jarang terjadi. Tes fungsi hati umumnya menunjukkan kelainan yang tidak spesifik, seperti peningkatan kadar serum untuk SGOT, SGPT, LDH, kreatinin kinase, alkali fosfatase, dan bilirubin. Pada analisis gas darah, pengukuran kadar gas darah maupun elektrolit dan urinalisis dilakukan untuk menilai dan memonitor penanganan jangka pendek.

G. Penatalaksanaan Pengobatan harus segera diberikan,jangan tunda pengobatan jika dicurigai terjadinya krisis tiroid. Kalau mungkin dirawat di Intensiv Care Unit untuk mempermudah pemantauan tanda vital, untuk pemasangan monitoring invasive, pemberian obat-obat inotropik jika diperlukan. Penatalaksanaan krisis tiroid : Perawatan suportif Atasi factor pencetus segera Koreksi gangguan cairan dan elektrolit Kompres atau pemberian antipiretik, asetaminofen lebih dipilih Atasi gagal jantung dengan oksigen, diuretik, dan digitalis. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat, dengan cara:

35

a. Memblok sintesis hormone baru : PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg. atau dengan metimazol dosis 20 mg tiap 4 jam bisa tanpa atau dengan dosis inisial 60-100mg. b. Memblok keluarnya cikal bakal hormone dengan solusio lugol ( 10 tetes tiap 6-8 jam) atau SSKI ( Larutan Iodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam), diberikan 2 jam setelah pemberian PTU. Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugol/SSKI tidak memadai c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta dan/atau kortikosteroid. propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangi takikardi juga menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. Pemberian propanolol 6080mg tiap 6 jam per oral atau 1-3 mg IV. Pemberian hidrokortison dosis stress (100mg tiap 8 jam atau deksametason 2mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannnya adalah karena defisiensi steroid relative akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4 Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin ( aspirin akan melepas ikatan protein-hormon tiroid, hingga free hormone meningkat) Mengobati factor pencetus (misalnya infeksi) dengan pemberian antibiotic bila diperlukan. Respon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang berlanjut hingga seminggu. Tujuan dari terapi medis yang diberikan adalah untuk memblokade efek perifer, inhibisis sintesis hormone, blokade pelepasan hormone, dan pencegahan konversi T4 menjadi T3. Pemulihan keadaan klinis menjadi eutiroid dapat berlangsung hingga 8 minggu. Beta bloker mengurangi hiperaktivitas simpatetik dan mengurangi konversi perifer T4 menjadi T3.Guanetidin dan Reserpin juga dapat digunakan untuk memblokade simpatetik jika adanya kontraindikasi atau toleransi terhadap beta bloker. Iodide dan lithium bekerja memblokade pelepasan hormone tiroid. Thionamid mencegah sintesis baru hormone tiroid. a. Menghambat sintesis hormon tiroid Senyawa anti-tiroid seperti propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI) digunakan untuk menghambat sintesis hormon tiroid. PTU juga menghambat konversi T4 menjadi T3 di sirkulasi perifer dan lebih disukai daripada MMI pada kasus-kasus krisis tiroid. Sedangkan MMI merupakan agen farmakoogik yang umum digunakan pada keadaan hipertiroidisme. Keduanya

36

menghambat inkorporasi iodium ke TBG dalam waktu satu jam setelah diminum. Riwayat hepatotoksisitas atau agranulositosis dari terapi tioamida sebelumnya merupakan kontraindikasi kedua obat tersebut. PTU diindikasikan untun hipertiroidisme yang disebabkab oleh penyakit Graves. Laporan penelitian yang mendukungnya menunjukkan adanya peningkatan risiko terjadinya toksisitas hati atas penggunaan PTU dibandingkan dengan metimazol. Kerusakan hati serius telah ditemukan pada penggunaan metimazol pada lima kasus (tiga diantaranya meninggal). PTU sekarang dipertimbangkan sebagai terapi obat lini kedua kecuali pada pasien yang alergi atau intoleran terhadap metimazol atau untuk wanita dengan kehamilan trimester pertama. Penggunaan metimazol selama kehamilan dilaporkan menyebabkan embriopati, termasuk aplasia kutis, meskipun merupakan kasus yang jarang ditemui. Awasi secara ketat terapi PTU atas kemungkinan timbulnya gejala dan tanda kerusakan hati, terutama selama 6 bulan pertama setelah terapi dimulai. Untuk suspek kerusakan hati, hentikan bertahap terapi PTU dan uji kembali hasil pemeriksaan kerusakan hati dan berikan perawatan suportif. PTU tidak boleh digunakan pada pasien anak kecuali pasien alergi atau intoleran terhadap metimazol dan tidak ada lagi pilihan obat lain yang tersedia. Berikan edukasi pada pasien agar menghubungi dokter jika terjadi gejala-gejala berikut: kelelahan, kelemahan, nyeri perut, hilang nafsu makan, gatal, atau menguningnya mata maupun kulit pasien. b. Menghambat sekresi hormon tiroid Setelah terapi anti-tiroid dimulai, hormon yang telah dilepaskan dapat dihambat dengan sejumlah besar dosis iodium yang menurunkan uptake iodium di kelenjar tiroid. Cairan lugol atau cairan jenuh kalium iodida dapat digunakan untuk tujuan ini. Terapi iodium harus diberikan setelah sekitar satu jam setelah pemberian PTU atau MMI. Perlu diketahui bahwa iodium yang digunakan secara tunggal akan membantu meningkatkan cadangan hormon tiroid dan dapat semakin meningkatkan status tirotoksik. Bahan kontras yang teiodinasi untuk keperluan radiografi, yaitu natrium ipodat, dapat diberikan untuk keperluan iodium dan untuk menghambat konversi T4 menjadi T3 di sirkulasi perifer. Kalium iodida dapat menurunkan aliran darah ke kelenjar tiroid dan hanya digunakan sebelum operasi pada tirotoksikosis. Pasien yang intoleran terhadap iodium dapat diobati dengan litium yang juga mengganggu pelepasan hormon tiroid. Pasien yang tidak dapat menggunakan PTU atau MMI juga dapat diobati dengan litium karena penggunaan iodium tunggal dapat diperdebatkan. Litium menghambat pelepasan hormon tiroid melalui pemberiannya. Plasmaferesis, pertukaran plasma, transfusi tukar dengan dialisis

37

peritoneal, dan perfusi plasma charcoal adalah teknik lain yang digunakan untuk menghilangkan hormon yang berlebih di sirkulasi darah. Namun, sekarang teknik-teknik ini hanya digunakan pada pasien yang tidak merespon terhadap penanganan lini awal. Preparat intravena natrium iodida (diberikan 1 g dengan infus pelan per 8-12 jam) telah ditarik dari pasaran. c. Menghambat aksi perifer hormon tiroid Propranolol adalah obat pilihan untuk melawan aksi perifer hormon tiroid. Propranolol menghambat reseptor beta-adrenergik dan mencegah konversi T4 menjadi T3. Obat ini menimbulkan perubahan dramatis pada manifestasi klinis dan efektif dalam mengurangi gejala. Namun, propranolol menghasilkan respon klinis yang diinginkan pada krisis tiroid hanya pada dosis yang besar. Pemberian secara intravena memerlukan pengawasan berkesinambungan terhadap irama jantung pasien. Sekarang, esmolol merupakan agen beta-blocker aksi ultra-cepat yang berhasil digunakan pada krisis tiroid. Agen-agen beta-blocker non-selektif, seperti propranolol maupun esmolol, tidak dapat digunakan pada pasien dengan gagal jantung kongestif, bronkospasme, atau riwayat asma. Untuk kasus-kasus ini, dapat digunakan obat-obat seperti guanetidin atau reserpin. Pengobatan dengan reserpin berhasil pada kasus-kasus krisis tiroid yang resisten terhadap dosis besar propranolol. Namun, guanetidin dan reserpin tidak dapat digunakan pada dalam keadaan kolaps kardiovaskular atau syok. d. Penanganan suportif Terapi cairan dan elektrolit yang agresif diperlukan untuk mengatasi dehidrasi dan hipotensi. Keadaan hipermetabolik yang berlebihan dengan peningkatan transit usus dan takipnu akan membawa pada kehilangan cairan yang cukup bermakna. Kebutuhan cairan dapat meningkat menjadi 3-5 L per hari. Dengan demikian, pengawasan invasif disarankan pada pasien-pasien lanjut usia dan dengan gagal jantung kongestif. Agen yang meningkatkan tekanan darah dapat digunakan saat hipotensi menetap setelah penggantian cairan yang adekuat. Berikan pulan cairan intravena yang mengandung glukosa untuk mendukung kebutuhan gizi. Multivitamin, terutama vitamin B1, dapat ditambahkan untuk mencegah ensefalopati Wernicke. Hipertermia diatasi melalui aksi sentral dan perifer. Asetaminofen merupakan obat pilihan untuk hal tersebut karena aspirin dapat menggantikan hormon tiroid untuk terikat pada reseptornya dan malah meningkatkan beratnya krisis tiroid. Spons yang dingin, es, dan alkohol dapat digunakan

38

untuk menyerap panas secara perifer. Oksigen yang dihumidifikasi dingin disarankan untuk pasien ini. Penggunaan glukokortikoid pada krisis tiroid dikaitkan dengan peningkatan angka harapan hidup. Awalnya, glukokortikoid digunakan untuk mengobati kemungkinan insufisiensi relatif akibat percepatan produksi dan degradasi pada saat status hipermetabolik berlangsung. Namun, pasien mungkin mengalami defisiensi autoimun tipe 2 dimana penyakit Graves disertai oleh insufisiensi adrenal absolut. Glukokortikoid dapat menurunkanuptake iodium dan titer antibodi yang terstimulasi oleh hormon tiroid disertai stabilisasi anyaman vaskuler. Sebagai tambahan, deksametason dan hidrokortison dapat memiliki efek menghambat konversi T4 menjadi T3. Dengan demikian, dosis glukokortikoid, seperti deksametason dan hidrokortison, sekarang rutin diberikan. Meskipun seringkali muncul pada pasien lanjut usia, dekompensasi jantung juga dapat muncul pada pasien yang muda dan bahkan pada pasien tanpa penyakit jantung sebelumnya. Pemberian digitalis diperlukan untuk mengendalikan laju ventrikel pada pasien dengan fibrilasi atrium. Obat-obat anti-koagulasi mungkin diperlukan untuk fibrilasi atrium dan dapat diberikan jika tidak ada kontraindikasi. Digoksin dapat digunakan pada dosis yang lebih besar daripada dosis yang digunakan pada kondisi lain. Awasi secara ketat kadar digoksin untuk mencegah keracunan. Seiring membaiknya keadaan pasien, dosis digoksin dapat mulai diturunkan. Gagal jantung kongestif muncul sebagai akibat gangguan kontraktilitas miokardium dan mungkin memerlukan pengawasan dengan kateter Swan-Ganz. Keadaan hiperadrenergik telah dilaporkan pada pasien hipertiroid. Hilangnya tonus vagal selama tirotoksikosis dapat memicu iskemia miokardial transien dan pengawasan jangka panjang elektrokardiogram (EKG) dapat meningkatkan deteksi takiaritmia dan iskemia miokardial tersebut. Blokade saluran kalsium mungkin merupakan terapi yang lebih cocok dengan melawan efek agonis kalsium yang terkait hormon tiroid pada miokardium dan memperbaiki ketidakseimbangan simpatovagal. e. Efek samping Efek samping PTU yang pernah dilaporkan adalah perdarahan atau gusi mudah berdarah, kerusakan hati (anoreksia, pruritus, nyeri perut kanan atas, peningkatan kadar transaminase hingga tiga kali nilai normal), infeksi (terjadi akibat agranulositosis), pruritus hingga dermatitis eksfoliatif, vaskulitis maupun ulkus oral vaskulitik, dan pioderma gangrenosum. Meskipun

39

termasuk rekomendasi D, beberapa pendapat ahli masih merekomendasikan bahwa obat ini harus tetap dipertimbangkan sebagai lini pertama terapi penyakit Graves selama kehamilan. Risiko kerusakan hati serius, seperti gagal hati dan kematian, telah dilaporkan pada dewasa dan anak, terutama selama enam bulan pertama terapi. Agranulositosis adalah efek samping yang jarang terjadi pada penggunaan obat anti-tiroid dan merupakan etiologi atas infeksi yang didapat dari komunitas dan mengancam jiwa pasien yang menggunakan obat-obat ini. Manifestasi klinis yang sering muncul adalah demam (92%) dan sakit tenggorokan (85%). Diagnosis klinis awal biasanya adalah faringitis akut (46%), tonsilitis akut (38%), pneumonia (15%) dan infeksi saluran kencing (8%). Kultur darah positif untuk Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Capnocytophaga species. Kematian disebabkan oleh infeksi yang tidak terkendali, krisis tiroid dan gagal organ yang multipel. Basil Gram negatif, seperti Klebsiella pneumoniae dan P. aeruginosa, merupakan patogen yang paling sering ditemui pada isolat klinis. Antibiotik spektrum luas dengan aktifitas anti-pseudomonas harus diberikan pada pasien dengan agranulositosis yang disebabkan oleh obat anti-tiroid yang menampilkan manifestasi klinis infeksi yang berat.

H. Komplikasi Komplikasi dapat ditimbulkan dari tindakan bedah, yaitu antara lain hipoparatiroidisme, kerusakan nervus laringeus rekurens, hipotiroidisme pada tiroidektomi subtotal atau terapi RAI, gangguan visual atai diplopia akibat oftalmopati berat, miksedema pretibial yang terlokalisir, gagal jantung dengan curah jantung yang tinggi, pengurangan massa otot dan kelemahan otot proksimal.1 Hipoglikemia dan asidosis laktat adalah komplikasi krisis tiroid yang jarang terjadi. Sebuah kasus seorang wanita Jepang berusia 50 tahun yang mengalami henti jantung satu jam setelah masuk rumah sakit dilakukan pemeriksaan sampel darah sebelumnya. Hal yang mengejutkan adalah kadar plasma glukosa mencapai 14 mg/dL dan kadar asam laktat meningkat hingga 6,238 mM. Dengan demikian, jika krisis tiroid yang atipik menunjukkan keadaan normotermi hipoglikemik dan asidosis laktat, perlu dipertimbangkan untuk menegakkan diagnosis krisis tiroid lebih dini karena kondisi ini memerlukan penanganan kegawatdaruratan. Penting pula untuk menerapkan prinsip-prinsip standar dalam penanganan kasus krisis tiroid yang atipik.

40

I. Prognosis Krisis tiroid dapat berakibat fatal jika tidak ditangani. Angka kematian keseluruhan akibat krisis tiroid diperkirakan berkisar antara 10-20% tetapi terdapat laporan penelitian yang menyebutkan hingga 75%, tergantung faktor pencetus atau penyakit yang mendasari terjadinya krisis tiroid. Dengan diagnosis yang dini dan penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik.

J. Pencegahan Pencegahan dilakukan dengan melakukan terapi tirotoksikosis yang ketat setelah diagnosis ditegakkan. Operasi dilakukan pada pasien tirotoksik hanya setelah dilakukan blokade hormon tiroid dan/atau beta-adrenergik. Krisis tiroid setelah terapi RAI untuk hipertiroidisme terjadi akibat: 1) penghentian obat anti-tiroid (biasanya dihentikan 5-7 hari sebelum pemberian RAI dan ditahan hingga 5-7 hari setelahnya); 2) pelepasan sejumlah besar hormon tiroid dari folikel yang rusak; dan 3) efek dari RAI itu sendiri. Karena kadar hormon tiroid seringkali lebih tinggi sebelum terapi RAI daripada setelahnya, banyak para ahli endokrinologi meyakini bahwa penghentian obat anti-tiroid merupakan penyebab utama krisis tiroid. Satu pilihannya adalah menghentikan obat anti-tiroid (termasuk metimazol) hanya 3 hari sebelum dilakukan terapi RAI dan memulai kembali obat dalam 3 hari setelahnya. Pemberian kembali obat anti-tiroid yang lebih dini setelah terapi RAI dapat menurunkan efikasi terapi sehingga memerlukan dosis kedua. Perlu pula dipertimbangkan pemeriksaan fungsi tiroid sebelum prosedur operatif dilakukan pada pasien yang berisiko mengalami hipertiroidisme (contohnya, pasien dengan sindroma McCuneAlbright).

HIPERTIROID A. Pengertian Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksitosis, yang dapat di definisikan sebagai respons jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan. (Sylvia A. Price, 2006).

B. Etiologi 1. Penyakit Graves diketahui sebagai penyebab umum dari hipertiroid.

41

Pengeluaran

hormone tiroid

yang

berlebihan

diperkirakan

terjadi

akibat stimulasi

abnormal kelenjar tiroid oleh immunoglobulin dalam darah. Stimulator tiroid kerjapanjang (LATS; Long-acting thyroid stimulator) ditemukan dalam serum dengan konsentrasi yang bermakna pada banyak penderita penyakit ini dan mungkin berhubungan dengan defek pada sistem kekebalan tubuh. 2. Herediter 3. Stress atau infeksi 4. Tiroiditis 5. Syok emosional 6. Asupan tiroid yang belebihan 7. Dari penyakit lain yang bukan hipertiroid, misalnya adenokarsinoma hipofisis.

C. Faktor Resiko Kelainan hipertiroid sangat menonjol pada wanita, Hipertiroid menyerang wanita lima kali lebih sering dibandingkan laki laki. Insidensinya akan memuncak dalam decade usia ketiga serta keempat (Schimke, 1992).

D. Klasifikasi a. Goiter Toksik Difusa (Graves Disease) Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan pada sistem kekebalan tubuh dimana zat

antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus.Graves disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 40 tahun. Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri. b. Nodular Thyroid Disease Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi umumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia. c. Subacute Thyroiditis

42

Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah. Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang. d. Postpartum Thyroiditis Timbul pada 5 10% wanita pada 3 6 bulan pertama setelah melahirkan dan terjadi selama 1 2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan.

E. Manifestasi Klinik Penderita sering secara emosional mudah terangsang (hipereksitabel), iritabel dan terus merasa khawatir dan klien tidak dapat duduk diam Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan beraktivitas; yang diakibatkan peningkatan dari serum T3 dan T4 yang merangsang epinefrin dan mengakibatkan kinerja jantung meningkat hingga mengakibatkan HR meningkat. Peningkatan denyut nadi berkisar secara konstan antara 90 dan 160 kali per menit, tekanan darah sistolik akan meningkat. Tidak tahan panas dan berkeringat banyak diakibatkan karena peningkatan

metabolisme tubuh yang meningkat maka akan menghasilkan panas yang tinngi dari dalam tubuh sehingga apabila terkena matahari lebih, klien tidak akan tahan akan panas. Kulit penderita akan sering kemerahan (flusing) dengan warna ikan salmon yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak dan basah. Adanya Tremor Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, dimana penyakit ini otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mesti, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkordinir gerakan mata akibatnya terjadi pandangan ganda, kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna sehingga menghasilkan ekspresi wajah seperti wajah terkejut. Peningkatan selera makan namun mengalami penurunan berat badan yang progresif dan mudah lelah. Perubahan defekasi dengan konstipasi dan diare Pada usia lanjut maka akan mempengaruhi kesehatan jantung

F. Pemeriksaan Diagnostik

43

T4 Serum

Tes yang paling sering dilakukan adalah penentuan T4 serum dengan teknik radioimmunoassay atau peningkatan kompetitif. Kisaran T4 dalam serum yang normal berada diantara 4,5 dan 11,5 mg/dl (58,5 hingga 150 nmol/L). T4 terikat terutama dengan TBG dan prealbumin : T3 terikat lebih longgar. T4 normalnya terikat dengan protein. Setiap factor yang mengubah protein pangikat ini juga akan mengubah kadar T4 T3 Serum T3 serum mengukur kandungan T3 bebas dan terikat, atau total T3 total, dalam serum. Sekresinya terjadi sebagai respon terhadap sekresi TSH dan T4. Meskipun kadar T3 dan T4 serum umumnya meningkat atau menurun secara bersama-sama, namun kadar T4 tampaknya merupakan tanda yang akurat untuk menunjukan adanya hipertiroidisme, yang menyebabkan kenaikan kadar T4 lebih besar daripada kadar T3. Batas-batas normal untuk T3 serum adalah 70 hingga 220 mg/dl (1,15 hingga 3,10 nmol/L) Tes T3 Ambilan Resin

Tes T3 ambilan resin merupakan pemeriksaan untuk mengukur secara tidak langsung kaar TBG tidak-jenuh. Tujuannya adalah untuk menentukan jumlah hormon tiroid yang terikat dengan TBG dan jumlah tempat pengikatan yang ada. Pemeriksaan ini, menghasilkan indeks jumlah hormone tiroid yang sudah ada dalam sirkulasi darah pasien. Normalnya, TBG tidak sepenuhnya jenuh dengan hormone tiroid dan masih terdapat tempat-tempat kosong untuk mengikat T3 berlabel-radioiodium, yang ditambahkan ke dalam specimen darah pasien. Nilai ambilan T3 yang normal adalah 25% hingga 35% yang menunjukan bahwa kurang lebih sepertiga dari tempat yang ada paa TBG sudah ditempati oleh hormone tiroid. Jika jumlah tempat kosong rendah, seperti pada hipertiroidisme, maka ambilan T3 lebih besar dari 35% Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone) oleh kelenjar tiroid dikendalikan hormone stimulasi tiroid (TSH atau Sekresi T3 dan T4

tirotropin) dari kelenjar hipofisis anterior. Pengukuran konsentrasi TSH serum sangat penting artinya dalam menegakkan diagnosis serta penatalaksanaan kelainan tiroid dan untuk membedakan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada kelenjar tiroid sendiri dengan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada hipofisis atau hipotalamus.kadar TSH dapat diukur dengan assay radioimunometrik, nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 U/ml. Kadar TSH sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar

44

akan berada dibawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid (penyakit graves, hiperfungsi nodul tiroid). Tes Thyrotropin Releasing Hormone

Tes Stimulasi TRH merupakan cara langsung untuk memeriksa cadangan TSH di hipofisis dan akan sangat berguna apabila hasil tes T3 dan T4 tidak dapat dianalisa. Pasien diminta berpuasa pada malam harinya. Tiga puluh menit sebelum dan sesudah penyuntikan TRH secara intravena, sampel darah diambil untuk mengukur kadar TSH. Sebelum tes dilakukan, kepada pasien harus diingatkan bahwa penyuntikan TRH secara intravena dapat menyebabkan kemerahan pasa wajah yang bersifat temporer, mual, atau keinginan untuk buang air kecil. Tiroglobulin serum

Tiroglobulin merupakan precursor untuk T3 dan T4 dapat diukur kadarnya dalam dengan hasil yang bisa diandalkan melalui

pemeriksaaan radioimmunoassay. Faktor-

faktor yang meningkatkan atau menurunkan aktivitas kelenjar tiroid dan sekresi T3 serta T4 memiliki efek yang serupa terhadap sintesis dan sekresi tiroglobulin. Kadar tiroglobulin meningkat pada karsinoma tiroid, hipertiroidisme dan tiroiditis subakut. Kadar tiroglobulin juga dapat akan meningkat pada keadaan fisiologik normal seperti kehamilan. Tes Ambilan Iodium Radioaktif ambilan iodium radioaktif dilakukan untuk mengukur kecepatan pengambilan

iodium oleh kelenjar tiroid. Kepada pasien disuntikan atau radionuklida lainnya dengan dosis tracer, dan pengukuran pada tiroid dilakukan dengan alat pencacah skintilas (scintillation counter) yang akan mendeteksi serta menghitung sinar gamma yang dilepaskan dari hasil penguraian dalam kelenjar tiroid. Tes ini mengukur proporsi dosis iodium radioaktif yang diberikan yang terdapat dalam kelenjar tiroid pada waktu tertentu sesudah pemberiannya. Tes ambilan iodium-radioaktif merupakan pemeriksaan sederhana dan memberikan hasil yang dapat diandalkan.Penderita hipertiroidisme akan mengalami penumpukan dalam proporsi yang tinggi (mencapai 90% pada sebagian pasien). Pemindai Radio atau Pemindai Skintilasi Tiroid

Serupa dengan tes ambilan iodium radioaktif dalam pemindaian tiroid digunakan alat detector skintilasi dengan focus kuat yang digerakkan maju mundur dalam suatu rangkaian jalur parallel dan secara progresif kemudian digerakkan kebawah. Pada saat yang bersamaan, alat pencetak merekam suatu tanda ketika telah tercapai suatu jumlah hitungan yang ditentukan sebelumnya.

45

Teknik ini akan menghasilkan gambar visual yang menentukan lokasi radioaktivitas di daerah yang dipindai. Meskipun I 131 merupakan isotop yang paling sering digunakan, beberapa isotop iodium lainnya yang mencakup Tc9m (sodium pertechnetate) dan isotop radioaktif lainnya (thalium serta americum) digunakan di beberapa laboratorium karena sifat-sifat fisik dan biokimianya memungkinkan untuk pemberian radiasi dengan dosis rendah. Pemindaian sangat membantu dalam menemukan lokasi, ukuran, bentuk dan fungsi anatomic kelenjar tiroid. Khususnya jaringan tiroid tersebut terletak substernal atau berukuran besar. Identifikasi daerah yang mengalami peningkatn fungsi (hot area) atau penurunan fungsi (cold area) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Meskipun sebagian besar daerah yang mengalami penurunan fungsi tidak menunjukkan akan kelainan malignitas, defisiensi fungsi

meningkatknya kemungkinan terjadinya keganasan terutama jika hanya terdapat satu

daerah yang tidak berfungsi. Pemindaian terhadap keseluruhan tubuh (whole body CT scan) yang diperlukan untuk memperoleh profil seluruh tubuh dapat dilakukan untuk mencari metastasis malignitas pada kelenjar tiroid yang masih berfungsi. Bentuk cold area

Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan. - Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya. Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk kelainan

metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar. - Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan. Pemeriksaan radiologik di daerah leher

Karsinoma tiroid kadang-kadang disertai perkapuran. Ini sebagai tanda yang boleh dipegang. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan kadar kalsitonin (untuk pasien dengan kecurigaan karsinoma medulle. 2. Biopsi jarum halus 3. Pemeriksaan sidik tiroid. Dengan penggunaan yodium bila nodul menangkap yodium tersebut kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih banyak menangkap yodium disebut nodul panas. Sebagian besar karsinoma tiroid termasuk nodul dingin.

46

4. Radiologis untuk mencari metastasis 5. Histopatologi. Masih merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi.

G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan empat kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida, iodida dalam dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid, yodium radioaktif yang merusak sel-sel kelenjar tiroid. Obat antitiroid bekerja (thyroxine dengan cara menghambat globulin) pengikatan (inkorporasi) yodium pada TBG

binding

sehingga

akan menghambat sekresi TSH (Thyreoid

Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan berkurang produksi atau sekresi hormon tiroid.

KELENJAR TIROID A. Anatomi dan Histologi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar tumbuh kearah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa kedaan akan menetap sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah yang disebut persisten duktus tiroglosus.

Gambar Kelenjar tiroid

47

Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsula fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah cranial, yang merupakan cirri khas kelenjar tiroid. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20gr. Vaskularisasi kelenjar tiroid terdiri dari A. tiroidea superior berasal dari a. karotis komunis atau a. karotis eksterna, a.tiroidea inferior dari a. subklavia dan a. tiroid ima berasal dari a. brakiosefalik salah satu cabang arkus aorta. Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, sedangkan system vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu dipermukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5ml/gr kelenjar/menit. Dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekuren berjalan disepanjang trakea di belakang tiroid. Pembuliuh getah bening klenjar tiroid brhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosfalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triiodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid.

48

T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang. B. Fisiologi dan Hormon Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4 dan sedikit kalsitonin. Hormon ini diangkut oleh protein pengangkut, protein pengangkut itu adalah TBG (thyroxine binding globulin), TBPA (thyroxine binding prealbumin), T3U (T3 resin uptake) dan TBI (thyroxine binding Index). Peningkatan protein pengangkut TBG menyebabkan peningkatan hormon T4 dan penurunan protein pengangkut T3U. Peningkatan TBG disebabkan oleh pengobatan estrogen, perfenazin, Kehamilan, Bayi baru lahir, Hepatitis infeksiosa dan Peningkatan sintesis herediter. Sedangkan penurunan kadar TBG dipengaruhi oleh pengobatan steroid anabolik dan androgen, Sakit berat atau pembedahan, Sindroma nefrotik dan Defisiensi kongenital.
Fungsi kelenjar tiroid Fungsi dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah: a. Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-duanya meningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi oksigen dan produksi panas. Efek ini pengecualian untuk otak, lien, paru-paru dan testes b. Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam intensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih sedikit jumlahnya dalam darah. T4 dapat dirubah menjadi T3 setelah dilepaskan dari folikel kelenjar. c. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang d. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin

49

e. Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung. f. Merangsang pembentukan sel darah merah g. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme h. Bereaksi sebagai antagonis insulinTirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi kalsium di tulang. Faktor utama yang mempengaruhi sekresi kalsitonin adalah kadar kalsium serum. Kadar kalsium serum yang rendah akan menekan pengeluaran tirokalsitonin dan sebaliknya peningkatan kalsium serum akan merangsang pengeluaran tirokalsitonin. Faktor tambahan adalah diet kalsium dan sekresi gastrin di lambung.

Kerja Hormon Tiroid 1. Reseptor Hormon Tiroid Hormon tiroid, T3 dan T4, beredar dalam plasma sebagian besar terikat pada protein tetapi dalam keseimbangan dengan hormon bebas. Hormon bebaslah yang diangkut melalui difusi pasif ataupun karier spesifik melalui membran sel, melalui sitoplasma sel, untuk berikatan dengan suatu reseptor pesifik pada inti sel. Di dalam sel, T4 diubah menjadi T3 melalui deiodinase-5', menunjukkan bahwa T4 merupakan suatu prohormon dan T3 adalah bentuk hormon aktif. Reseptor inti untuk T3 telah dimurnikan. Merupakan salah satu dari "keluarga" reseptor, kesemuanya sama dengan reseptor untuk retrovirus yang menyebabkan eritroblastosis pada anak ayam, v-erb A, dan terhadap reseptor inti untuk glukokortikoid, mineralokortikoid, estrogen, progestin, vitamin D3, dan asam retinoat . Reseptor hormon tiroid manusia (hTR) terdapat dalam paling tidak tiga bentuk : hTR1 dan 2 dan hTR- 1. hTRmengandung 410 asam amino,

mempunyai berat molekul sekitar 47.000, dan gennya terletak pada kromosom hTRmengandung 456 asam amino, dengan berat molekul sekitar 52.000, dan gennya terdapat pada kromosom 3. Setiap reseptor mengandung tiga daerah spesifik : suatu daerah amino terminal yang meningkatkan aktivitas reseptor; suatu daerah pengikat-DNA sentral dengan dua "jari-jari" sistein-seng; dan suatu daerah pengikat hormon terminal karboksil. Ada kemungkinan bahwa hTR- l dan hTR- 1 merupakan bentuk reseptor yang aktif secara biologik; hTR- 2 tidak mempunyai kemampuan mengikat hormon, tetapi berikatan dengan unsur respons hormon tiroid (TRE) pada DNA dan dengan demikian dapat bertindak pada beberapa kasus untuk menghambat

50

aktivitas dari T3 . Afinitas pengikatan dari analog T3 terhadap reseptor T3 berbanding langsung dengan aktivitas biologik dari analog. Mutasi titik pada gen hTR- , yang menimbulkan reseptor T3 abnormal, merupakan penyebab dari sindroma resistensi generalisata terhadap hormon tiroid. Reseptor hormon tiroid berikatan dengan tempat TRE spesifik pada DNA tanpa adanya T3 tidak seperti kasus dengan reseptor hormon steroid. TRE terletak dekat, dengan promotor di mana transkripsi dari gen hormone tiroid spesifik yang responsif diawali. T3 yang berikatan dengan reseptor menimbulkan stimulasi, atau pada beberapa kasus inhibisi, dari transkripsi gen-gen ini dengan akibat timbulnya perubahan dari tingkat transkripsi mRNA dari mereka. Perubahan dalam tingkatan mRNA ini mengubah tingkatan dari produk protein dari gen ini. Proetin ini kemudian memperantarai respons hormon tiroid. Reseptor ini sering berfungsi sebagai heterodimer dengan faktor transkripsi lain seperti reseptor retinoat X dan reseptor asam retinoat.

2. Efek Fisiologik Hormon Tiroid Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini. Efek pada Perkembangan Janin Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol). Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal Bebas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan

51

metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu dari hipertiroidisme kronik. Efek Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi dari rantai berat miosin dan menghambat rantai berat miosin,

memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme. Efek Simpatik Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia. Efek Pulmonar Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadang memerlukan ventilasi bantuan. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme. Efek Gastrointestinal

52

Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium. Efek Neuromuskular Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk

perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang

53

pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4.

C. Kelainan-kelainan pada Kelenjar Tiroid a. Hipotiroidisme Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid, yang kemudian mengakibatkan perlambatan proses metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi. b. Hipertiroidisme dan Tirotoksikosis Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormon tiroid beredar dalam kadar tinggi. Pada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. Kadang-kadang, tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik. Keadaan-keadaan yang berkaitan dengan Tirotoksikosis adalah: 1) Toksik goiter difusa (penyakit Graves) Penyakit Graves adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada segala umur, lebih sering pada wanita dengan pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari hal-hal ini : (1) tirotoksikosis (2) goiter (3) oftalmopati (eksoftalmos) dan (4) dermopati (miksedema pretibial). 2) Toksik adenoma (penyakit Plummer) Adenoma fungional yang mensekresi T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. Lesi-lesi ini mulai sebagai "nodul panas" pada scan tiroid, pelan-pelan bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid

54

3) Toksik goiter multinodular Kelainan ini terjadi pada pasien-pasien tua dengan goiter multinodular yang lama. Oftalmopati sangatlah jarang. Klinis pasien menunjukkan takikardi, kegagalan jantung atau aritmia dan kadang-kadang penurunan berat badan, nervous, tremor dan berkeringat. Pemeriksaan fisik memperlihatkan goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar sampai substernal. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum yang sangat meningkat, dengan peningkatan kadar T4 serum yang tidak terlalu menyolok. Scan radioiodin menunjukkan nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang penyebaran iodin radioaktif yang tidak teratur dan bercak-bercak. 4) Tiroiditis subakut Keadaan ini akan dibicacakan pada bagian tersendiri, tetapi harus disebutkan di sini bahwa tiroiditis, baik subakut atau kronis dapat berupa perlepasan akut T4 dan T3 menimbulkan gejalagejala tirotoksikosis dari ringan sampai berat. Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari bentuk tirotoksikosis lain di mana ambilan radioiodin jelas tersupresi, dan biasanya gejala-gejala menghilang spontan dalam waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan. 5) Fase hipertiroid pada tiroiditis Hashimoto 6) Tiroksikosis factitia Ini adalah gangguan psikoneurotik di mana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam jumlah berlebihan, biasanya untuk tujuan mengendalikan berat badan. Individu biasanya adalah seseorang yang berhubungan dengan obat-obatan sehingga mudah mendapatkan obat-obatan tiroid. Gambaran tirotoksikosis termasuk penurunan berat badan, nervous, palpitasi, takikardi dan tremor bisa didapatkan, tetapi tidak ada tanda-tanda atau goiter. Karakteristik adalah TSH disupresi, kadar T4 dan T3 serum yang meningkat dan tidak adanya arnbilan iodin radioaktif. Penanganan membutuhkan diskusi yang berhati-hati tentang bahaya terapi tiroid jangka panjang, terutama kerusakan kardiovaskuler dan hilangnya otot, dan osteoporosis. Psikoterapi formal mungkin diperlukan 7) Bentuk tirotoksikosis yang jarang Struma ovarium, metastasis karsinoma tiroid (folikular), mola hidatidiformis, tumor hipofisis yang mensekresi TSH, resistensi hipofisis terhadap T3 dan T4.

55

IX.

KESMPULAN Nn. SS, 22 tahun, mengalami krisis tiroid yang disebabkan oleh graves disease dan dicetuskan oleh infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC Djokomoeljanto. R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta: 2006. Guyton.A.C, Hall.J.E. Hormon Metabolik Tiroid dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta EGC 1997: 1187-1189 Jiang Y, Karen AH, Bartelloni P. Thyroid strom presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest. 2000;118:877-879. Mutaqin, Halim. 2001. Ilmu Penyaakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Jakarta: EGC Ramirez JI, Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Thyroid strom induced bystrangulation. Southern Medical Association. 2004;97:608-610. Roizen M, Becker CE. Thyroid strom. The Western Journal of Medicine. 1971;115:5-9 Sjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta EGC 2005:2:683-695. Stein, MD, Jay. H. 2001. Panduan Klinik lmu Penyakit Dalam Edisi 3. Jakarta: EGC Subekti I, Suyono S. Krisis Tiroid. Panduan Tata Laksana Kegawatdaruratan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo bekerjasama dengan PAPDI. Jakarta: November 2009. Sylvia A. Price. 2006. Patologi. Jakarta ; EGC Tietgens ST, Leinung MC. Thyroid storm. Med Clin N Amer. 1995; 79: 169.